妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎5例臨床病例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 丹，鄭秀惠，李 力

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，重慶 400042)

妊娠期急性胰腺炎(APIP)是妊娠期少見的急腹癥，但并不是罕見疾病，主要發(fā)病原因與膽源性、高脂血癥、甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、酒精、自身免疫、藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、膽管蛔蟲等有關(guān)。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)APIP發(fā)病率在1/12 000～1/10 000，國外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明發(fā)病率可高達(dá)2.002/10 000[1]。文獻(xiàn)顯示，2009年以前急性胰腺炎(AP)的發(fā)病以膽源性為主，此后則以高脂血癥為主，后者的比例甚至可高達(dá)80%[2]。大量臨床病例表明,高脂血癥引起的AP較其他誘因更容易發(fā)展為重癥胰腺炎，母兒致死率最高。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎(HLAPIP)的產(chǎn)婦和新生兒致死率分別高達(dá)5.3%和31.6%[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及多學(xué)科合作的加強(qiáng)，HLAPIP的預(yù)后已有明顯改善，但仍然是困擾臨床的一個(gè)難題。本研究回顧了本院收治的5例HLAPIP病例特征、治療效果及妊娠結(jié)局等資料，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年1月至2021年4月本院收治的HLAPIP患者5例，發(fā)病年齡23～32歲；初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；孕周26+6～40+5周；主要發(fā)生在孕中晚期，其中首次發(fā)作的4例，孕中期首次發(fā)作經(jīng)保守治療成功后于孕晚期復(fù)發(fā)1例。所有患者均簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于APIP較非APIP的發(fā)生率低且病情隱匿，目前臨床無法獲得完整的統(tǒng)計(jì)資料。APIP沒有統(tǒng)一指南，認(rèn)識(shí)難以一致，合并妊娠的認(rèn)識(shí)更加欠缺。APIP的診斷與AP一致，《2021年急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識(shí)》[4]提及的AP診斷，仍參考了《2012年亞特蘭大國際共識(shí)》。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)與疾病一致的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上限3倍；(3)影響學(xué)表現(xiàn)，胰腺水腫/壞死或胰腺周圍有滲出液。以上3個(gè)條件滿足2個(gè)即可診斷。而HLAPIP的診斷是在AP診斷的基礎(chǔ)上滿足以下條件：甘油三酯(TG)≥11.3 mmol/L，或TG波動(dòng)在5.65～11.3 mmol/L但合并有乳糜血，并排除其他AP病因。

1.3 方法

由于本樣本量較小，主要分析5例HLAPIP的發(fā)病臨床特點(diǎn)、診治過程和母嬰結(jié)局，進(jìn)行回顧性研究分析，總結(jié)病例特點(diǎn)并分享臨床救治經(jīng)驗(yàn)，具體資料見表1、表2。

表1 5例患者的臨床資料

表2 5例患者入院時(shí)的輔助檢查結(jié)果

續(xù)表2 5例患者入院時(shí)的輔助檢查結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

5例病例均從孕早期開始偏高脂飲食，發(fā)病前無暴飲暴食，但有高脂飲食，所有病例發(fā)病的首發(fā)癥狀均有上腹痛，大部分病例伴有惡心、嘔吐，均無發(fā)熱；5例病例均在首次采血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液呈淡紅色乳糜狀分層。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血清淀粉酶為88.50～674.50 U/L，中位數(shù)292.70(93.40，522.10)U/L。血清脂肪酶為90.00～624.20 U/L，中位數(shù)576.00(91.50，580.75)U/L。TG明顯升高為49.69～115.27 mmol/L，中位數(shù)82.06(50.935，110.055)mmol/L。血總膽固醇為7.99～25.51 mmol/L，中位數(shù)14.55(8.48，20.675)mmol/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(12.00～21.47)×109/L，中位數(shù)13.42(12.55，18.03)×109/L。中性粒細(xì)胞百分比為78.10%～94.5%，中位數(shù)85.10%(80.90%,91.10%)。血紅蛋白為103～147 g/L，中位數(shù)123.0(107.0,141.5)g/L。血細(xì)胞比容為30.70%～40.60%，中位數(shù)36.30(30.90,39.75)%。超敏C-反應(yīng)蛋白為1.84～36.2 mg/L，中位數(shù)21.38(5.04,29.49)mg/L，其中2例淀粉酶正常范圍，且血清脂肪酶輕度升高。尿淀粉酶為481.90～13 992.50 U/L，中位數(shù)4 320.60(939.25,10 161.45)U/L。血糖為4.85～13.84 mmol/L，中位數(shù)9.05(4.92,11.89)mmol/L。糖化血紅蛋白為5.20%～7.60%，中位數(shù)5.40(5.25,6.90)%。血鈣為2.02～2.32 mmol/L，中位數(shù)2.19(2.045,2.30)mmol/L。

2.3 影像學(xué)檢查

5例均在就診后立即行肝膽胰脾B型超聲檢查，其中提示胰腺腫大1例、胰周積液2例，2例提示胰腺及胰周正常。3例未足月患者行腹部磁共振成像(MRI)檢查均提示胰腺及胰周改變，考慮AP；1例足月患者剖宮產(chǎn)手術(shù)前行腹部64排CT平掃檢查提示AP；1例足月患者術(shù)前并未行MRI或CT檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)后當(dāng)天行腹部增強(qiáng)CT提示AP。見圖1～4。

A：T1信號(hào)圖；B：T2信號(hào)圖；胰腺腫脹，周圍脂肪間隙模糊，可見片絮狀長T1、長T2信號(hào)；MRCP：肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張及充盈缺損改變，膽囊不大，璧不厚，未見充盈缺損改變。

A：T1信號(hào)圖；B：T2信號(hào)圖；胰腺腫脹，周圍脂肪間隙模糊，可見片絮狀長T1、長T2信號(hào)；MRCP：肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張及充盈缺損改變，膽囊不大，璧不厚，內(nèi)未見充盈缺損改變。

A：T1信號(hào)圖；B：T2信號(hào)圖；胰腺腫脹，胰腺周圍脂肪間隙模糊，胰周及雙腎前間隙見斑片狀長T1、長T2信號(hào)影，邊界不清，壓脂呈高信號(hào)；MRCP：肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，膽囊不大，內(nèi)未見充盈缺損影。

圖4 孕37+4周患者CT平掃影像

3 討 論

AP是臨床上常見的急腹癥，但在妊娠期卻屬于少見疾病。隨著社會(huì)生活方式的改變，以高脂血癥為誘因的AP發(fā)生率有增高趨勢(shì)。因其病情變化快，并發(fā)癥多，有時(shí)缺乏特異性臨床癥狀，更容易發(fā)展為重癥胰腺炎。全身炎性反應(yīng)綜合征及酮癥酸中毒等并發(fā)癥識(shí)別有難度，提高了母胎致死率。在臨床診治中，早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效降低母胎致死率，改善預(yù)后。

AP的典型癥狀主要包括上腹痛、惡心、嘔吐，均為非特異性的消化道癥狀，且腹痛不容易準(zhǔn)確定位，而妊娠期逐漸增大的子宮使腹腔各器官發(fā)生移位，胰腺位置更深，反而使患者腹痛的程度、定位較普通人更不典型，會(huì)被誤認(rèn)為與妊娠相關(guān)。APIP的臨床診斷較非APIP更為困難，要與急性胃腸炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻及上消化道潰瘍穿孔等消化道疾病鑒別，也要與妊娠劇吐、胎盤早剝、子宮破裂等產(chǎn)科情況相鑒別。同時(shí)，大多數(shù)患者首診于產(chǎn)科，也容易被醫(yī)生忽視而造成漏診和誤診。提高產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)妊娠相關(guān)腹痛疾病的鑒別水平可以減少誤診和漏診。

5例患者在發(fā)病之初均有逐漸加重的上腹痛癥狀，就診時(shí)所有患者均進(jìn)行胰腺炎相關(guān)消化酶檢查。在AP發(fā)病過程中，血清淀粉酶通常在6～12 h內(nèi)升高，脂肪酶在4～8 h內(nèi)上升，達(dá)到高峰的時(shí)間為24～48 h，臨床應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)關(guān)注腹痛的孕婦。對(duì)于部分HLAPIP者，其血清脂肪酶及血淀粉酶有時(shí)升高得并不明顯，甚至低于正常水平，容易造成誤診及漏診。同時(shí)，酶水平的高低也不能完全評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，酶的升高不明顯可能與高血脂導(dǎo)致的血液黏稠度增加有關(guān)。尤其在妊娠晚期，血液的高黏稠度會(huì)影響酶的釋放，抑制酶的活性，而如果出現(xiàn)胰腺廣泛壞死，酶的水平甚至可以低于正常水平。例如，患病的孕婦合并有酮癥酸中毒時(shí)，血清淀粉酶和脂肪酶也可能出現(xiàn)假陰性[5]。有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，血清TG和膽固醇在妊娠晚期明顯升高，最高可達(dá)妊娠早期的2～4倍[6]，TG>25 mmol/L時(shí)會(huì)使血液呈淡紅色乳糜狀分層，這一表現(xiàn)可能早于淀粉酶和脂肪酶的升高[7]。本研究中的5例病例均在發(fā)病早期出現(xiàn)血液乳糜狀改變，而檢驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論。

目前，腹部B超仍為腹痛發(fā)作時(shí)的首選檢查，因?yàn)锽超檢查耗時(shí)短，結(jié)果獲取容易。本研究中所有患者就診時(shí)均立即行腹部B超檢查，2例提示胰腺完全正常，而1例胰腺腫大、2例胰周積液，但產(chǎn)前行CT或MRI檢查的4例孕婦均明確提示AP。如果超聲即見胰腺有彌漫性增大、回聲不均質(zhì)，或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有強(qiáng)回聲、胰腺周圍有滲液等，結(jié)合腹痛的臨床癥狀，就可基本明確APIP診斷。孕中、晚期子宮增大，胰腺位置變深，B超漏診率較大，參考有限。相對(duì)于B超，MRI檢查及CT檢查的準(zhǔn)確率更高，有文獻(xiàn)表明：MRI檢查在AP診斷方面的敏感度、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度均較CT檢查明顯升高[8]，可作為APIP的重要檢查方法，有條件可選擇行MRCP檢查，排除膽源性APIP。但MRI檢查腹部臟器時(shí)要求患者屏氣，需要排隊(duì)等待且檢查時(shí)間較長，對(duì)于不能配合屏氣及有幽閉恐懼癥的患者，難以完成此檢查。CT目前仍是診斷AP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)點(diǎn)在于檢查要求低，時(shí)間短。大量證據(jù)表明，1次CT檢查的輻射量不足以造成胎兒發(fā)育異常，但必須與患者做到充分溝通。造影劑對(duì)胎兒的影響不明確，增強(qiáng)CT仍不推薦選擇。

HLAPIP確診后的一般治療原則包括：禁食水、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、改善循環(huán)、止痛、解痙、抗感染、降血脂、營養(yǎng)支持等，必要時(shí)行外科手術(shù)，及時(shí)掌握終止妊娠時(shí)機(jī)，快速降血脂是治療的重中之重。降血脂的方案包括他汀類和貝特類降脂藥物，考慮對(duì)胎兒的影響不建議孕期使用；胰島素+肝素聯(lián)合也可快速降脂，使用時(shí)應(yīng)當(dāng)密切注意并發(fā)癥的發(fā)生；血漿置換是妊娠期快速降脂的有效方法，一般使用等量血漿置換。文獻(xiàn)報(bào)道，首次應(yīng)用血漿置換可使TG下降70%～84%，治療中TG降至8.34 mmol/L以下可有效預(yù)防HLAPIP的病情發(fā)展；也有研究提示，降至4.27 mmol/L以下可阻止病情進(jìn)一步發(fā)展[9-10]。本研究中，3例未足月孕婦行血漿置換后血脂下降明顯，2例保守治療成功，預(yù)后良好，而1例因腹痛癥狀不緩解終止妊娠，終止妊娠后病情緩解較迅速。因此，降血脂雖不能絕對(duì)阻止病情進(jìn)展，但能提高母胎預(yù)后。HLAPIP母嬰的損傷主要是通過大量各種細(xì)胞因子、炎癥細(xì)胞因子釋放及血流動(dòng)力學(xué)改變，緩解全身炎性反應(yīng)也是HLAPIP治療的關(guān)鍵。同時(shí)，根據(jù)共識(shí)[11]，AP的嚴(yán)重程度分類主要看是否伴有器官功能衰竭，持續(xù)時(shí)間是否超過48 h，以及是否伴有局部或全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，這些是影響預(yù)后的重要因素。持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)和持續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)是持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的2種主要模式，血漿置換聯(lián)合CRRT改善病情效果較單純行CRRT更有效[12]。數(shù)據(jù)顯示，血漿置換聯(lián)合CRRT在HLAPIP的治療中的有效率高達(dá)97.14%[13]，治療過程中行2次CPFA治療能明顯降低炎性細(xì)胞因子水平[14]。臨床應(yīng)做好血漿置換不良反應(yīng)的預(yù)防，低血壓、蕁麻疹、刺痛、中心靜脈置管感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.7%[15]。目前，生長抑素是普通胰腺炎治療中非常重要的消化道酶抑制劑，但國內(nèi)外對(duì)于生長抑素在孕婦治療中的安全性并沒有統(tǒng)一意見[16]。本研究中，3例未足月患者均未使用生長抑素，2例保守治療成功，1例失敗，提示生長抑素對(duì)保守治療的成功與否并沒有決定性作用。本研究中有1例患者經(jīng)保守治療，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均有明顯下降，但腹痛始終不能完全緩解，且有胎心變異減速，保守治療3 d后剖宮產(chǎn)終止妊娠。腹痛不緩解應(yīng)警惕是否有SIRS發(fā)展、胰腺壞死及腹腔間隔綜合征。在妊娠期止痛藥物選擇方面，鹽酸哌替啶較為安全，還可以使用阿托品減輕Oddis括約肌痙攣。右美托咪定和瑞芬太尼在靜脈分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越來越廣泛，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦及新生兒呼吸窘迫綜合征[17]，但妊娠期長時(shí)間使用2種藥物是否有其他癥狀，暫缺少更多數(shù)據(jù)參考。

本研究中2例足月患者入院診斷AP后立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于足月或近足月的HLAPIP，臨床上仍以盡早終止妊娠的治療方式為主，因?yàn)镠LAPIP在發(fā)病過程中更容易出現(xiàn)SIRS及酮癥酸中毒的并發(fā)癥，更容易對(duì)胎兒造成嚴(yán)重影響。足月或近足月時(shí)及時(shí)終止妊娠對(duì)新生兒的預(yù)后至關(guān)重要，但胰腺炎并非剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，且終止妊娠后并非都能立即使疾病進(jìn)程終止，仍應(yīng)警惕AP的不良反應(yīng)。

通過對(duì)病例總結(jié)及文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)可見，所有病例均有長期高脂飲食的特點(diǎn)，血脂在達(dá)到一定水平后即可發(fā)展成為AP，發(fā)病后病情進(jìn)展快且嚴(yán)重。臨床應(yīng)當(dāng)做到早期識(shí)別，抓住治療的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，提高母胎預(yù)后，必要時(shí)應(yīng)盡量轉(zhuǎn)診到救治條件更好的綜合性醫(yī)院。AP是一種復(fù)雜疾病，在妊娠特殊時(shí)期出現(xiàn)會(huì)大大增加疾病的復(fù)雜性，因此治療應(yīng)該個(gè)體化，盡早聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行診治，避免延誤最佳治療時(shí)間。產(chǎn)科醫(yī)生作為APIP的第一關(guān)口，應(yīng)當(dāng)提高自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診，也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)新知識(shí)和方法的學(xué)習(xí)，提高對(duì)HLAPIP的識(shí)別和治療水平，以保障母兒安全。