UBED與PEID治療L5/S1椎間盤突出癥的臨床效果研究*

高 速，周 新，陸 慧△，袁 婷，權正學

(1.重慶大學附屬江津醫(yī)院骨科，重慶 402260；2.重慶大學附屬江津醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，重慶 402260；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

腰椎間盤突出癥(LDH)好發(fā)于L4/L5、L5/S1節(jié)段，以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)。在保守治療無效的情況下，通常需要考慮手術治療。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經皮內鏡腰椎間盤切除術(PELD)已成為治療LDH的首選術式[1]。根據手術入路不同，PELD又分為經皮椎間孔入路椎間盤切除術(PETD)與經皮椎板間入路椎間盤切除術(PEID)。然而,對于L5/S1椎間盤突出癥，由于受到肥大橫突及高位髂嵴的影響，經側路椎間孔穿刺較為困難，因此PEID逐漸成為該節(jié)段微創(chuàng)治療的主流術式[2]。SOLIMAN等[3]于2013年采用單側雙通道內鏡下椎間盤切除術(UBED)治療43例LDH，取得滿意療效。經過不斷發(fā)展與改良，該技術日趨成熟，現(xiàn)已廣泛應用于治療各種腰椎退行性疾病[4]。UBED和PEID的手術入路、操作原理類似，雖然各自已被證實安全有效，但兩者之間缺乏直接的對比研究報道。本研究回顧性分析了2020年1月至2021年6月重慶大學附屬江津醫(yī)院采用上述2種微創(chuàng)術式治療56例L5/S1椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月重慶大學附屬江津醫(yī)院的56例患者納入研究，根據手術方式將其分為UBED組(26例)和PEID組(30例)。2組患者術前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經重慶大學附屬江津醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并由患者或其家屬簽署知情同意書。納入標準：(1)單節(jié)段L5/S1椎間盤突出癥；(2)具有典型的腰腿痛或麻木癥狀，且癥狀與體征、影像學檢查結果相符合；(3)經正規(guī)保守治療至少3個月無效。排除標準：(1)腰椎動力位片提示伴有腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫；(2)復發(fā)性或多節(jié)段LDH；(3)極外側型LDH；(4)嚴重腰椎管狹窄；(5)既往有腰椎手術史。

1.2 方法

兩組手術均由同一主刀醫(yī)生完成，麻醉方式選擇全身麻醉；手術體位均采用標準俯臥位，輕度屈髖屈膝以增加椎板間隙，腹部懸空。

1.2.1UBED組手術方法

C臂透視定位L5/S1椎間隙在正位片上的皮膚投影線及手術側L5、S1椎弓根內緣連線，兩線交點的頭尾側各約1.5 cm畫橫向手術切口線，通常頭端為觀察通道，尾端為工作通道。沿著切口線依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，逐級擴張并鈍性分離軟組織，構建觀察通道和工作通道，觀察通道置入關節(jié)鏡系統(tǒng)，工作通道置入等離子射頻電刀。再次C臂透視，確認兩個通道的前方交點位置無誤后，開始清理椎板間隙表面的軟組織，顯露同側上下椎板及下關節(jié)突，交替使用鏡下磨鉆和槍鉗去除部分L5椎板下緣、S1椎板上緣骨質，顯露黃韌帶頭尾端附著點。仔細松解分離硬膜囊和黃韌帶粘連后咬除黃韌帶，暴露硬膜囊，沿硬膜囊及S1神經根外側減壓，必要時去除部分關節(jié)突關節(jié)內側緣骨質，充分顯露S1神經根，神經剝離子分離神經根周圍軟組織并仔細止血。經操作通道置入L型神經拉鉤牽開神經根后用髓核鉗摘除突出的椎間盤組織。減壓完成后探查硬膜囊、神經根無受壓，再次射頻止血，纖維環(huán)破口皺縮成形。仔細檢查見椎管內無活動性出血后撤出操作器械，逐層縫合筋膜及皮膚。

表1 術前兩組患者一般資料比較

1.2.2PEID組手術方法

C臂透視定位L5/S1椎板間隙，以棘突中線旁開1.0～1.5 cm處作長約0.8 cm的縱形切口，切開腰背筋膜，置入鉛筆頭狀的擴張導管至黃韌帶表面，逐級擴張后安裝工作套管。再次C臂透視，確認位置無誤后，取出擴張管置入脊柱內鏡系統(tǒng)，鏡下以髓核鉗和射頻電極清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織。用籃鉗在靠近下關節(jié)突下內緣處的黃韌帶上咬開破口，工作套管順勢伸入黃韌帶破口并緊貼下關節(jié)突內側緣旋轉進入椎管內，暴露硬膜囊及S1神經根，通過調整工作套管探查并摘除突出的髓核組織，確保神經根肩上及腋下充分松解，射頻止血，纖維環(huán)破口皺縮成形。再次檢查見S1神經根松弛、硬膜囊恢復搏動、椎管內無活動性出血后拔出工作套管，縫合切口。

1.3 術后處理

術后兩組常規(guī)給予營養(yǎng)神經、緩解神經根水腫、止痛、護胃等處理；麻醉蘇醒后開始指導患者行直腿抬高訓練及腰背肌功能鍛煉；術后第2天可佩戴腰圍適當下床活動。若無特殊，術后3 d出院；術后1個月內避免彎腰負重及重體力活動。

1.4 觀察指標

(1)圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術中C臂透視次數、住院時間。(2)術前、術后1 d、術后3 d血清肌酸激酶(CK)、C-反應蛋白(CRP)水平。(3)分別在術前、術后1周、術后1個月、末次隨訪時采用視覺模擬量表(VAS)評估腰腿痛改善情況；采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[5]及日本骨科學會(JOA)評分評估腰椎功能恢復狀況；末次隨訪時采用改良MacNab[6]標準評價臨床療效優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)的患者例數+良的患者例數)/該組患者總例數×100%。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般臨床指標比較

PEID組手術時間、術中出血量少于UBED組(P<0.05)，但術中透視次數、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組一般臨床指標比較

2.2 兩組各時間點血清CK、CRP水平比較

兩組術后1、3 d血清CK、CRP水平均較本組術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后相應時間點組間比較，PEID組的上述血清學指標水平均低于UBED組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組各時間點血清CK、CRP水平比較

2.3 兩組隨訪結果分析

所有患者術后均獲得至少12個月隨訪，平均(13.6±1.6)個月。2組患者術后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI、JOA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，但相應時間點組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。末次隨訪時按改良MacNab標準對臨床療效進行評定，UBED組優(yōu)18例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率為92.3%；PEID組優(yōu)21例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率為86.7%；2組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(校正χ2=0.061，P=0.805)。

表4 2組患者手術前后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI、JOA評分比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

UBED組的總體并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%(3/26)，PEID組為16.67%(5/30)，差異無統(tǒng)計學意義(校正χ2=0.027，P=0.870),見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 UBED組典型病例

患者男，60歲，術前腰椎核磁共振成像(MRI)顯示L5/S1腰椎間盤突出，伴左側神經根受壓；術后復查腰椎計算機斷層掃描(CT)+三維重建顯示突出髓核已有效摘除，椎板開窗大小合適，關節(jié)突關節(jié)保留完整。見圖1。

A、B：術前腰椎MRI；C：術者通過雙通道進行操作；D：探查見突出的髓核組織頂壓S1神經根；E：髓核鉗夾取突出的椎間盤組織；F：減壓完成后的S1神經根；G、H：術后復查腰椎CT+三維重建。

3 討 論

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，經皮脊柱內鏡技術(PETD、PEID)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術，成為治療LDH的首選[7]。在LDH好發(fā)的L5/S1節(jié)段，由于其解剖結構的特異性，椎間孔入路穿刺易受狹窄椎間孔、高位髂嵴及肥大橫突的阻擋，而L5/S1椎板間隙恰好是各節(jié)段中最大的，因此，普遍研究認為PEID治療L5/S1椎間盤突出癥具有天然的解剖優(yōu)勢[8-9]。YAN等[10]通過回顧性分析153例L5/S1椎間盤突出癥患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經椎板間入路和經椎間孔入路治療L5/S1 LDH均可獲得滿意的臨床療效，但前者穿刺定位更快、手術時間更短、術中透視次數更少。UBED是近年發(fā)展起來的新興脊柱微創(chuàng)技術，在治療L5/S1椎間盤突出癥時，UBED和PEID都是在水介質下通過后方椎板間隙入路行髓核摘除及神經根減壓，雖然其操作步驟和手術原理類似，但兩種微創(chuàng)術式在具體實施過程中卻有其各自不同的臨床特點。

本研究結果顯示，兩組術后各隨訪時間點的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI和JOA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，末次隨訪時按MacNab評分標準，2組手術優(yōu)良率分別達到了92.3%和86.7%，差異無統(tǒng)計學意義(校正χ2=0.061，P=0.805)。研究結果表明UBED和PEID治療L5/S1 LDH的臨床療效相當，與既往文獻報道一致[11]。CK、CRP是評估肌肉損傷程度的血液指標，通常在術后24 h達到峰值，其水平高低與手術侵入性、手術時間和術中醫(yī)源性組織損傷量有關[12-13]。雖然兩組在術中C臂透視次數及住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但UBED組手術時間、術中出血量、術后CK及CRP水平均多于PEID組(P<0.05)。分析原因在于，脊柱后側沒有天然解剖腔隙，而UBED技術需要建立兩個通道，在逐級穿刺擴張并鈍性分離肌肉組織完成“造腔”的過程中，對軟組損傷相對更大。其次，UBED組術中需常規(guī)擴大椎板間隙，即要對L5椎板下緣、S1椎板上緣及內側部分關節(jié)突進行成形，而PEID組大多勿需處理骨性結構，故導致UBED組的操作時間久、術中出血多。UBED在國內開展的時間相對較晚，目前大多醫(yī)療機構尚處于初步嘗試及探索階段，術者在學習曲線早期的操作熟練度、協(xié)調性、鏡下方向感等方面均較已成熟的PEID差，這亦是造成本研究UBED組手術時間更長、術中出血更多的另一個重要因素。而手術時間和出血量的增加，勢必會引起肌肉軟組織損傷加重，術后CK及CRP水平更高。但隨著UBED技術經驗的累積，兩者之間的上述指標差異會逐漸縮小，后期至少可與單通道技術持平。

并發(fā)癥是評價手術安全性及是否值得臨床推廣應用的重要依據。雖然本研究兩組均未發(fā)生大出血、椎管內血腫、神經根斷裂、脊髓損傷、手術節(jié)段錯誤、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，但兩組仍有不同程度的相關并發(fā)癥出現(xiàn)。UBED組有1例術中突發(fā)四肢抽搐，心電監(jiān)護顯示血壓升高、心律增快，考慮類脊髓高壓綜合征，立即予以暫停手術、關閉灌注系統(tǒng)及鎮(zhèn)靜等處理后，抽搐癥狀逐漸停止，血壓、心率亦恢復正常，后續(xù)在嚴密監(jiān)測生命體征的情況下盡快完成手術，術后患者訴頸項部疼痛不適，數天后緩解。PEID組有1例術后疼痛改善不明顯，經積極保守治療仍無效，復查MRI提示髓核殘留，再次行開放髓核摘除手術。隨訪期間，UBED組和PEID組分別有1例和2例患者復發(fā)?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率UBED組為11.54%(3/26)，PEID組為16.67%(5/30)，差異無統(tǒng)計學意義(校正χ2=0.027，P=0.870)，表明UBED和PEID都是安全性較高的微創(chuàng)髓核摘除術式。但由于本研究的樣本量較少，統(tǒng)計學上評估并發(fā)癥的能力有限，其準確性還有待多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究來驗證。

術者在對兩種術式反復實踐后認為：與單通道技術PEID比較，UBED具有明顯的操作優(yōu)勢。首先，UBED采用兩個相對獨立且互不干擾的通道分別用于術野暴露和鏡下操作，其手術視野和操作范圍不受管道約束，術中通過磨除棘突根部部分骨質，內鏡甚至可自由傾斜跨過中線到達對側，實現(xiàn)“單側入路雙側減壓”，極大提高了操作的靈活性和工作效率，更拓寬了手術適應證范圍。其次，由于關節(jié)鏡鏡頭直徑較小，可通過椎板間隙輕松置入椎管內并自由調整觀察角度，方便全方位顯示和完整摘除病變組織，有利于減少髓核殘留及復發(fā)。同時，術中持續(xù)的生理鹽水灌洗可抵消部分靜脈壓，椎管內出血減少，鏡下視野清晰，術者對周圍解剖結構的辨認更加準確，極大降低了誤傷神經、硬脊膜的概率。此外，工作通道適用脊柱外科常規(guī)開放手術器械進行鏡下操作，無須特殊微創(chuàng)工具，適合在基層醫(yī)院開展。UBED的減壓流程與傳統(tǒng)開放手術類似，學習曲線相對平緩[14]。

如何更有效地規(guī)避或減少手術并發(fā)癥、提高手術安全性，仍是脊柱外科醫(yī)生發(fā)展方向。結合術者實踐經驗及相關文獻報道，本研究團隊分別總結出兩種手術各自的注意事項。PEID的注意事項如下[15-17]：(1)術前需詳細閱讀影像學資料，明確髓核突出的類型、大小、位置及與相應神經根的解剖關系，以便指導術中精確穿刺定位和精準手術摘除；(2)穿刺需分步進行，先將穿刺針置入黃韌帶表面，然后鏡下直視“破黃”，再旋轉工作套管進入椎管，切忌在C臂透視下經皮穿刺直接將工作套管置入椎管內的髓核突出位置，這會極大增加神經根及硬膜囊損傷風險；(3)術前嚴格把握手術適應證，PEID允許工作通道向頭側、尾側大幅度傾斜，比較適用于旁中央型和脫垂游離型LDH，但因其左右方向調整有限，對于中央型LDH的處理有一定難度，而椎間孔型、極外側型LDH則是PEID的禁忌；(4)手術結束時應充分探查S1神經根肩部、腋下，必要時可行側隱窩減壓，避免髓核殘留。UBED的注意事項如下[18-21]：(1)保持鏡下視野清晰是防止發(fā)生并發(fā)癥的關鍵，而出血是導致手術視野模糊的主要原因，故術中可通過提前電凝止血、維持收縮壓≤100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、保持灌洗液流出順暢、骨蠟封閉骨創(chuàng)面等措施來控制出血；(2)因UBED技術需對上下椎板及部分關節(jié)突成形，而黃韌帶作為硬膜和椎板之間的屏障，術中在骨性結構處理完成之前應予以保留，以保護下方的神經根和硬脊膜；(3)在保證手術視野清晰的前提下，盡量維持沖洗液低壓、低速灌洗(懸掛的生理鹽水水袋離地約150～160 cm、灌洗水壓在30 mm Hg左右)，預防類脊髓高壓綜合征；(4)術中根據需要截骨開窗，避免過多去除骨性結構，防止術后出現(xiàn)腰椎醫(yī)源性不穩(wěn)。

綜上所述，UBED和PEID是兩種安全、有效、可靠的微創(chuàng)椎間盤切除術式，治療單純L5/S1 LDH時，雖然PEID在手術時間、術中出血、肌肉軟組織損傷方面略具優(yōu)勢，但UBED的鏡下視野更廣、操作更靈活、減壓更徹底、手術適應證范圍更寬，其不僅可以治療各種類型的LDH，而且對于腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等復雜的腰椎退行性疾病均有獨特的治療優(yōu)勢和價值，未來應用前景廣闊。UBED作為單側雙通道技術的初級應用，筆者仍推薦在學習曲線早期更多地嘗試選擇UBED行單純LDH治療，以累積技術經驗，為后期開展微創(chuàng)“單側入路雙側減壓”“鏡下椎間融合”等高難度手術打下堅實基礎。本研究不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短，數據結論可能存在偏倚，遠期臨床療效還有待多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究來論證。