產前胎兒肝臟間葉性錯構瘤1例病例報告及文獻回顧*

黃賢蘋，項慧秋，陳佳佳，許張曄，王榮躍

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院產科，浙江溫州 325027)

肝臟間葉性錯構瘤(MHL)是一種非常罕見的兒童良性腫瘤，其病因尚不清楚。1956年EDMONDSON[1]首次報道MHL，80%的病例在出生后2年內發(fā)病[2]。盡管醫(yī)學影像技術得到飛速發(fā)展，胎兒肝臟腫瘤在產前仍難以明確，其影像學上并無特異性表現(xiàn)，容易導致臨床醫(yī)生誤診。目前，國外MHL的相關文獻多為病例個案報告，有關MHL胎兒預后的報道也相對有限。作者總結了本例病例特點，并復習相關國外文獻，初步探討MHL的臨床特點、影像學表現(xiàn)及預后，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者情況

25歲，初產婦，外院定期產檢，早孕期查超聲頸部透明層(NT)1.4 mm，早期唐氏篩查低風險，系統(tǒng)B超檢查如孕22+6周，余未見明顯異常，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)陽性(4.7、6.4、9.5 mmol/L)。孕31+5周查B超示“胎兒右肝占位，胎兒右肝見一混合回聲團，大小約83 mm×64 mm，邊界清，彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見血流信號，心臟、胃泡受壓左移，臍血流阻力指數(shù)為0.67，收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(S/D)為3.1”；磁共振成像(MRI)檢查示“胎兒肝右葉巨大團塊，考慮肝母細胞瘤可能，大小約80 mm×57 mm，T1W1呈低信號，T2W1呈高低混雜信號，信號欠均勻，腫塊表面分葉狀，鄰近右腎受壓向后下移”(見圖1)。32+3周轉至本院復查B超示“胎兒異常，胎兒肝內混合回聲團塊(肝母細胞瘤？肝血管內皮瘤？)，胎兒右肝內見一個混合回聲團塊，肝中靜脈弧形受壓，大小為83 mm×62 mm×74 mm，邊界尚清，內部回聲不均勻，可見多數(shù)不規(guī)則液暗區(qū)；CDFI示團塊內部及周圍可見血供，實質部血流信號豐富”(圖2)。胎兒心臟B超檢查未見明顯異常。建議進一步檢查明確診斷，孕婦及家屬考慮新生兒預后及治療費用等情況，要求商議后決定。6 d后孕婦居家自覺胎動減少來院就診，未聞及胎心，B超檢查考慮宮內死胎后辦理住院，行米非司酮50 mg口服(每12小時1次)+利凡諾爾100 mL羊膜腔注射方案引產，分娩一女死胎，體重2 890 g，腹部膨隆，胎盤蒼白，臍帶水腫明顯。行尸體解剖發(fā)現(xiàn)肝臟一個巨大腫塊(見圖3)，直徑約10 cm，呈分隔狀，與肝右葉關系密切。組織病理診斷為：(1)胎兒肝內組織MHL(見圖4)；(2)送檢部分胎盤、胎膜及臍帶組織：急性絨毛膜羊膜炎Ⅰ期；胎盤發(fā)育正常，臍帶水腫。

A:矢狀位圖像；B：橫斷位(軸位)圖像；箭頭示胎兒右肝內見一團塊，大小為83 mm×62 mm×74 mm。

A：箭頭右肝內見一混合回聲團塊，大小為83 mm×62 mm×74 mm，內部回聲不均勻；B：CDFI示團塊內部及周圍可見血供。

圖3 解剖肝臟巨大腫塊

箭頭示由疏松結締組織間葉成分和增生活躍的膽管構成，疏松結締組織間葉成分由星形細胞構成，被纖維血管組織分隔。

1.2 文獻檢索

以“胎兒肝臟、間葉性錯構瘤”為檢索詞，聯(lián)合檢索維普、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。以“The fetus”“Mesenchymal hamartoma of the liver”“Prenatal diagnosis”為關鍵詞，檢索Pubmed。檢索1991-2021年的文獻資料，經(jīng)查閱所獲全文，排除文獻綜述及重復的病例報告，CORNETTE等[3]綜述了1983-2005年的16篇報道共17例病例，2005-2021年有外文文獻9篇，國內暫無報道，包括本例胎兒在內共27例，臨床特點情況總結見表1。

27例患者診斷孕周15～38周，平均29.08周；分娩孕周24～38周，平均33周；肝臟腫塊直徑大小為2～16 cm；男性胎兒5例，女性胎兒16例，6例未報告性別；7例并發(fā)羊水過多，1例并發(fā)子癇前期，2例發(fā)生胎膜早破，2例并發(fā)胎兒心包積液，5例發(fā)生胎死宮內；14例剖宮產，13例經(jīng)陰道分娩(死產1例，活產21例，其中4例新生兒出生后死亡)；17例出生后行手術切除治療(3例行囊液抽吸，其中1例治療失敗)，9例隨訪預后好，1例10個月后復發(fā)，繼續(xù)隨訪至3年消退。

表1 國內外報道的胎兒期MHL病例的臨床特點

序號文獻分娩孕周(周)妊娠并發(fā)癥分娩方式產后手術新生兒并發(fā)癥隨訪1CORNETTE等[3]24～364例羊水過多、子癇前期、2例心包積液、腹腔積液、胎窘、胎膜早破、妊娠高血壓綜合征8例剖宮產、6例順產、1例死產、2例胎死宮內引產12例0～21 d行手術切除治療2例新生兒出生后死亡、2例合并腹腔積液及呼吸窘迫、1例穿刺點出血及滲液4例隨訪預后好,1例10個月后復發(fā),隨訪3年消退。2CARTA等[4]38無剖宮產出生后10 h手術腹脹及呼吸困難隨訪8個月無殊3CIGNINI等[5]37羊水過多剖宮產出生后立即剖腹手術腹部膨脹,術中急性貧血,導致嚴重的心動過緩和心搏驟停,復蘇后緩解隨訪1+個月無殊4FRANCIS等[6]33胎膜早破、宮內感染可能急診剖宮產出生后囊液抽吸200 mL,再轉急診剖腹探查腹脹、呼吸窘迫、缺血缺氧性腦病、凝血功能障礙后死亡-5TORTOLEDO等[7]31-胎死宮內引產-31周胎死宮內-6KODANDAPANI等[8]38胎窘急診剖宮產2個月行剖腹手術無隨訪4個月肝臟囊性病變4 cm×1 cm,隨訪6個月減小至5 mm7RUHLAND等[9]27早產急診剖宮產出生后囊液抽吸760 mL無隨訪良好8HARRIS等[10]3230周先兆早產、疑似胎盤早剝胎死宮內引產-32周胎死宮內-

表1 國內外報道的胎兒期MHL病例的臨床特點

2 討 論

原發(fā)性肝臟腫瘤在兒童中很少見，約占所有腹腔內腫塊的5%，占所有兒童腫瘤的0.5%～2.0%。其中又以肝血管瘤、MHL、肝母細胞瘤這三大類最為常見，分別占60.3%、23.2%、16.5%[13]。產前胎兒MHL通常在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為肝實質內出現(xiàn)多囊性、實性或混合性回聲腫塊，腫塊邊界一般清楚，內伴有分隔，囊腫內部無回聲，實質腫塊多為強回聲，可并發(fā)囊內出血、壞死、鈣化等情況。在計算機斷層掃描(CT)和MRI檢查上，CT平掃呈低或等密度影，較大的囊腔內可見條索狀分隔影，增強掃描病灶邊緣實性區(qū)呈明顯強化，部分病灶邊緣可見結節(jié)狀強化灶。MRI檢查示病灶T1加權成像為低信號，T2加權成像為高信號，增強后病灶實性區(qū)明顯強化。MHL作為兒童中第二常見的良性肝臟腫瘤，由于其組成成分不同，在產前影像學都可能表現(xiàn)為不同數(shù)量及大小的實性和囊性包塊，常難與肝臟血管瘤、肝母細胞瘤、肝淋巴管瘤甚至其他腹部腫塊等腫瘤進行鑒別,容易被誤診為胎兒泌尿系統(tǒng)畸形(如腎畸形)、胃腸道畸形(如先天性閉鎖與狹窄)及生殖道畸形(卵巢囊腫)等[2]。此外，胎兒MHL沒有早期診斷的特異性實驗室檢測指標，孕婦血液中的肝功能、甲胎蛋白、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，甚至羊水染色體基因檢查均可顯示正常范圍，因此,只有細針穿刺活檢或術后的病理檢查才是明確腫瘤性質的“金標準”[5]。MHL其典型的組織學形態(tài)為疏松黏液背景中可見比例不等的間葉成分、肝細胞索、膽管和大小不等的囊腔；間葉成分由原始的梭形或星芒狀腫瘤細胞組成；可見黏液池或小囊腔結構形成。

分析本例及文獻報道的27例病例后發(fā)現(xiàn)，孕有女性胎兒與男性胎兒的MHL患者比例約為16∶5，這與已報道的胎兒MHL發(fā)病女性多于男性的結果相符[14]。在基因遺傳學上，相關文獻[15]指出，胎兒MHL病變常與染色體11q13的MALAT1基因和19q13.4的C19MC基因易位相關。雖然MHL在組織學上是良性，但其在胎兒期生長速度較快，且腫塊巨大占位可能會導致如胎兒水腫、羊水過多、鄰近器官壓迫及發(fā)育不良、母體毒血癥、早產和突發(fā)胎死宮內等嚴重圍生期并發(fā)癥。相關文獻[16]指出，MHL可壓迫下腔靜脈和臍靜脈，從而引起充血性心力衰竭，其胎兒期致死率高達35%。在新生兒中，MHL仍可導致腹脹和呼吸窘迫，引起新生兒不良結局及預后。回顧27例胎兒，7例并發(fā)羊水過多，2例并發(fā)胎兒心包積液，胎死宮內發(fā)生率高達18.5%(5/27)，1例死產及4例新生兒出生后死亡。其胎兒及新生兒不良結局發(fā)生率高，須進一步加強臨床醫(yī)生產前監(jiān)測及管理，及時采取治療方法，把握終止時機。雖然產前MHL預后較差，但也觀察到個例成功的保守治療和囊腫自發(fā)消退[9]，而MHL的手術切除仍是提供明確診斷和治療的首選方案[2]。ISAACS等[16]指出，45例間質性腫瘤中，76%的患者接受了手術切除，胎兒及新生兒生存率幾乎相同，分別為64%和65%。分析本例及文獻報道的病例，17例新生兒出生后行手術切除治療：2例新生兒搶救無效死亡；1例術中急性貧血，導致嚴重的心動過緩和心搏驟停，復蘇后緩解，隨訪良好；1例術后10個月后復發(fā)，繼續(xù)隨訪至3年消退；其余9例術后隨訪預后好。

文獻[16]報道了45例間質性腫瘤，其中只有14例MHL屬于產前診斷，最常見為腹部囊腫。如何提高MHL的產前診斷率，是否侵入性產前檢查仍然存在爭議。有學者建議宮內囊腫引流[17]，因為單次或多次囊腫引流的風險比胎兒腹部巨大腫塊的期待治療風險更小。TSAO等[18]建議，反復囊腫引流能減少囊腫及腹腔壓力，使胎盤和胎兒器官發(fā)育，安全地完成陰道分娩。然而，也有作者認為，囊腫液的引流并不會減少囊腫液的產生，主要是因為囊腫內的液體會重新積聚[19]，多房囊腫之間往往分隔，沒有相通[20]。因此，產前治療須多學科團隊對每例患者進行個體化考慮，在條件允許的情況下，手術治療應以減少囊腫液體的產生為目的。如果完全切除腫瘤是危險或有侵襲性的，則應行部分切除并燒灼貼近肝實質的囊腫壁，可多次分期手術治療。雖然產前診斷技術在不斷進步和發(fā)展，但受MHL腫瘤并發(fā)癥及胎兒發(fā)育等影響，胎兒MHL的預后仍然較差。對于高度懷疑MHL的胎兒，仍沒有明確提出終止妊娠的時機及分娩方式，而是否進行有創(chuàng)產前檢查仍然存在爭議。因此，仍然需要臨床不斷研究，及時推出MHL產前管理及治療方案，進一步改善母兒預后。