血管外肺水指數(shù)結(jié)合血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS患者近期預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值*

韓 虎，袁 軍，李建國

(河北省人民醫(yī)院：1.急診醫(yī)學(xué)科；2.血液科，石家莊 050051)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于嚴(yán)重感染、休克等廣泛原因引起的急性肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞損傷，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)，臨床病死率高達(dá)40%～65%[1]，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，對ARDS患者進(jìn)行及時(shí)有效的診斷及預(yù)測意義重大。研究報(bào)道，ARDS患者預(yù)后較差，接受治療后仍有較高的病死率，但目前臨床在評估ARDS患者預(yù)后方面尚缺乏形成共識的預(yù)測模型[2]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)是臨床評估急危重癥患者預(yù)后的常用工具[3]，葉連敏等[4]指出，APACHEⅡ評分與ARDS患者28 d預(yù)后結(jié)局顯著相關(guān)，但單獨(dú)預(yù)測效能有限。HUBER等[5]在發(fā)現(xiàn)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)可以反映肺組織損傷程度，能夠作為呼吸功能檢測指標(biāo)。陳琦等[6]研究報(bào)道，血乳酸清除率與ARDS病情嚴(yán)重程度相關(guān)，對近期生存情況具有一定的預(yù)測作用。但EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ三者聯(lián)合是否能提高ARDS患者近期預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值尚不明確。基于此，本研究探討EVLWI結(jié)合血乳酸清除率、APACHEⅡ?qū)RDS患者近期預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值，以期為該疾病的臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年5月本院急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)收治的ARDS患者126例作為研究對象。其中男70例，女56例；年齡45～74歲，平均(61.31±9.56)歲；體重指數(shù)(BMI)為18.37～30.78 kg/m2，平均(26.80±4.26)kg/m2；ARDS病因：肺內(nèi)源性41例(重癥肺炎37例、肺挫傷4例)、肺外源性85例(多發(fā)傷11例、膿毒癥65例、胰腺炎9例)；根據(jù)ARDS柏林定義劃分患者病情嚴(yán)重程度：輕度組38例[氧合指數(shù)>200～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、中度組53例(氧合指數(shù)>100～200 mm Hg)、重度組35例(氧合指數(shù)≤100 mm Hg)；合并高血壓57例、糖尿病46例、高脂血癥39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合柏林定義的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)發(fā)病至就診間隔小于24 h；(3)認(rèn)知功能良好；(4)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)存在股動脈置管禁忌證的患者；(3)存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(4)存在精神認(rèn)知障礙、語言聽力障礙者。

1.2 方法

1.2.1EVLWI監(jiān)測

患者入EICU后行股動脈穿刺并放置脈搏指示連續(xù)心輸出量測定(PiCCO)動脈導(dǎo)管(荷蘭飛利浦公司)，連接PiCCO監(jiān)測儀(荷蘭飛利浦公司)，采用經(jīng)肺單指示劑熱稀釋法測定EVLWI和肺血管通透指數(shù)(PVPI)，5 s內(nèi)快速注入15 mL 4 ℃的生理鹽水，5 min內(nèi)進(jìn)行3次注射并測量平均值，記錄入EICU時(shí)的EVLWI和PVPI。

1.2.2血乳酸清除率檢測

分別在患者入EICU時(shí)及治療6 h后抽取動脈血5 mL，使用Cobas b 123血?dú)夥治鰞x(德國羅氏公司)進(jìn)行動脈血乳酸水平測定，計(jì)算6 h血乳酸清除率。6 h血乳酸清除率=(初始動脈血乳酸-治療6 h后動脈血乳酸)/初始動脈血乳酸×100%。

1.2.3APACHEⅡ評分

患者入EICU后進(jìn)行APACHEⅡ評分，包括急性生理評分(體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、目前吸氧濃度、血清Na+、血清K+、血肌酐、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評分-睜眼、格拉斯哥昏迷評分-語言、格拉斯哥昏迷評分-動作)、年齡評分、慢性健康評分(既往器官功能不全或免疫抑制病史)3個(gè)部分，各項(xiàng)目按照偏離正常值程度計(jì)分，總分71分，分值越高提示病情越危重[8]。

1.2.4近期預(yù)后不良判斷

患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣等，積極進(jìn)行抗感染、抗休克治療，根據(jù)患者入院28 d內(nèi)的生存情況，將死亡患者納入預(yù)后不良組，將生存患者納入預(yù)后良好組。收集患者的一般資料(性別、年齡、BMI，以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等并發(fā)癥情況)、ARDS病因、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)、EVLWI、PVPI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分及機(jī)械通氣時(shí)間，總結(jié)可能影響該病預(yù)后的因素，將其記為自變量，同時(shí)將患者入院28 d內(nèi)是否發(fā)生預(yù)后不良記作因變量，變量賦值結(jié)果見表1。

表1 變量賦值

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較ARDS不同病情嚴(yán)重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分。(2)統(tǒng)計(jì)ARDS患者近期預(yù)后不良發(fā)生情況及不同預(yù)后患者一般資料。(3)分析影響ARDS近期預(yù)后不良的因素，統(tǒng)計(jì)近期預(yù)后不良的影響因素、比值比(OR)與95%置信區(qū)間(95%CI)。(4)分析EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分預(yù)測ARDS近期預(yù)后不良的價(jià)值，統(tǒng)計(jì)Cut-off值、敏感度、特異度、曲線下面積(AUC)和95%CI，其中任一指標(biāo)預(yù)測ARDS近期預(yù)后不良發(fā)生即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 ARDS不同病情嚴(yán)重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較

3組EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病情越重，EVLWI和APACHEⅡ評分越高、血乳酸清除率越低(P<0.05)，見表2。

表2 ARDS不同病情嚴(yán)重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較

2.2 預(yù)后不良和預(yù)后良好患者一般資料比較

本研究126例ARDS患者治療28 d內(nèi)共有49例死亡，預(yù)后不良發(fā)生率為38.89%。預(yù)后良好和預(yù)后不良患者性別、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、ARDS病因、PaO2和PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；近期預(yù)后不良患者年齡、PVPI、EVLWI、APACHEⅡ評分均高于預(yù)后良好者(P<0.05)，氧合指數(shù)、血乳酸清除率均低于預(yù)后良好者(P<0.05)，見表3。

表3 預(yù)后不良和預(yù)后良好患者一般資料比較

續(xù)表3 預(yù)后不良和預(yù)后良好患者一般資料比較

2.3 影響ARDS近期預(yù)后不良的多因素分析

患者年齡大，氧合指數(shù)和血乳酸清除率降低，PVPI、EVLWI和APACHEⅡ評分升高均是ARDS患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 近期預(yù)后不良的影響因素分析

2.4 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS近期預(yù)后不良的預(yù)測分析

EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分聯(lián)合預(yù)測ARDS近期預(yù)后不良的敏感度均高于單獨(dú)預(yù)測(χ2=10.731，P=0.001；χ2=8.295，P=0.004；χ2=12.000，P=0.001)，AUC均高于單獨(dú)預(yù)測(Z=2.581，P=0.010；Z=2.283，P=0.022；Z=2.594，P=0.010)，特異度均與單獨(dú)預(yù)測比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.116，P=0.291；χ2=0.252，P=0.616；χ2=2.829，P=0.093)，見表5、圖1。

表5 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS近期預(yù)后不良的預(yù)測分析

圖1 EVLWI、血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS近期預(yù)后不良的預(yù)測ROC曲線

3 討 論

ARDS是一種以呼吸窘迫及頑固性低氧血癥為顯著臨床特征的急性綜合征，患者常出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)完整性破壞、順應(yīng)性降低等損傷，影響患者身心健康[9]。隨著近年來治療水平的進(jìn)步， ARDS存活率得到了提升，但該病預(yù)后情況依舊較差[10]。本研究中，ARDS預(yù)后不良發(fā)生率為38.89%，與龍威等[11]報(bào)道的37.21%相近。因此，尋找出快速、準(zhǔn)確的理化指標(biāo)進(jìn)行ARDS預(yù)后評估對患者臨床診療十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS不同病情嚴(yán)重程度患者EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較差異顯著，病情越重，EVLWI和APACHEⅡ評分越高、血乳酸清除率越低，提示EVLWI、血乳酸清除率和APACHEⅡ評分與ARDS病情進(jìn)展相關(guān)。EVLWI是指分布在人體肺血管外的液體參數(shù)，是評價(jià)肺部損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。相關(guān)研究表明，EVLWI與ARDS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，ARDS患者的肺通透性增加，炎性細(xì)胞和蛋白液大量滲出，引起EVLWI增加，而EVLWI越高，ARDS病情越嚴(yán)重，近期預(yù)后不良可能性越大[12-13]。乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，動脈血乳酸清除率能夠反映患者對治療后組織灌注及氧生理代謝情況，并且和疾病預(yù)后直接相關(guān)[14]。牟厚玲等[15]通過監(jiān)測ARDS患者血乳酸清除率，發(fā)現(xiàn)短期生存患者明顯高于短期內(nèi)死亡患者，這提示血乳酸清除率能較好反映預(yù)后。APACHEⅡ評分作為權(quán)威危重病嚴(yán)重程度評價(jià)及預(yù)后評估指標(biāo)，能夠?qū)ξＶ匕Y患者預(yù)后實(shí)現(xiàn)良好預(yù)測，既往周笳等[16]報(bào)道APACHEⅡ評分對ARDS患者病情和預(yù)后具有重要評估作用。本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS近期預(yù)后不良患者EVLWI、APACHEⅡ評分均高于近期預(yù)后良好患者，血乳酸清除率低于近期預(yù)后良好患者，且經(jīng)logistic回歸分析證實(shí)，血乳酸清除率降低、EVLWI和APACHEⅡ評分升高均是ARDS患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。另外，本研究結(jié)果還顯示，年齡大、氧合指數(shù)降低、PVPI升高同樣是ARDS患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。既往研究報(bào)道，年齡是諸多危重疾病的危險(xiǎn)因素，年齡較大的患者對急性應(yīng)激因素如炎癥、創(chuàng)傷的抵御能力較弱，更易發(fā)生功能紊亂[17-19]。而氧合指數(shù)是臨床評估ARDS疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，氧合指數(shù)越低表示病情越嚴(yán)重，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)越高。PVPI是反映血管通透性的指標(biāo)，該指標(biāo)上升提示肺血管通透性增加，肺水增多，EVLWI升高，能夠直觀反映ARDS病情進(jìn)展和預(yù)后情況。既往研究也報(bào)道，ARDS死亡患者PVPI明顯高于存活患者，其有助于臨床評估預(yù)后[20]。

本研究中ROC曲線結(jié)果顯示，EVLWI結(jié)合血乳酸清除率、APACHEⅡ評分對ARDS患者近期預(yù)后不良的預(yù)測敏感度和AUC分別為97.96%和0.962，均高于單一指標(biāo)預(yù)測，特異度與單一指標(biāo)無差異，表明三者聯(lián)合的預(yù)測效能更高。EVLWI通過反映機(jī)體血流動力學(xué)功能和肺功能損傷程度,預(yù)測損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后；血乳酸清除率更能夠反映出患者組織灌注情況，并和預(yù)后直接相關(guān)；APACHEⅡ能為ARDS患者提供多方位功能評估，幫助判斷患者病情與預(yù)后。將上述三者聯(lián)合進(jìn)行預(yù)測，在不降低特異度的前提下明顯提高了敏感度，使得其預(yù)測效能也顯著提高，為臨床ARDS患者近期預(yù)后提供了一種較為理想地預(yù)測方案，并且明確了EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ評分預(yù)測ARDS近期預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)，臨床可聯(lián)合EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ評分對ARDS患者預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層,實(shí)施針對性地干預(yù)方案，從而有助于改善患者預(yù)后結(jié)局。

綜上所述，ARDS患者預(yù)后不良發(fā)生率高，EVLWI、血乳酸水平、APACHEⅡ評分在ARDS患者近期預(yù)后預(yù)測中均具有一定的臨床價(jià)值，但三者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高，可作為評估預(yù)后的參考指標(biāo)。