不同設(shè)計(jì)情形下疫苗臨床試驗(yàn)實(shí)施中的關(guān)鍵控制點(diǎn)

王紅波

大理大學(xué)

劉螢

昆明醫(yī)科大學(xué)

鐘宇航

昆明醫(yī)科大學(xué)

武子軒

華中科技大學(xué)

劉云秋

大理大學(xué)

王點(diǎn)

大理大學(xué)

劉曉強(qiáng)*

云南省疾病預(yù)防控制中心

近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)成為全球最大的人用疫苗生產(chǎn)國(guó)，每年疫苗批簽發(fā)近10 億支，品類涵蓋35 種疾病，成為能夠依靠自身能力完成全部免疫規(guī)劃疫苗生產(chǎn)的少數(shù)國(guó)家之一，并且在疫苗的臨床前研究、臨床研究領(lǐng)域都取得了令人矚目的成果[1]。疫苗與化學(xué)藥物、中藥的組成成分、適用對(duì)象、用途完全不同，預(yù)防性疫苗主要用于預(yù)防、控制疾病的發(fā)生和流行[2]，適用對(duì)象是健康人群，尤其是青少年和兒童，這也決定了其臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程和組織管理更加復(fù)雜，質(zhì)量要求也更加嚴(yán)格[3]。疫苗臨床試驗(yàn)實(shí)施是一個(gè)復(fù)雜而周密的過(guò)程，從組織管理、安全性評(píng)估、免疫原性終點(diǎn)和保護(hù)效力終點(diǎn)的確定、病例監(jiān)測(cè)、盲態(tài)維持、知情同意書(shū)簽署及受試者依從性，各個(gè)環(huán)節(jié)均是需要把控的關(guān)鍵點(diǎn)。

1 疫苗臨床試驗(yàn)實(shí)施的組織管理

1.1 臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)

《疫苗管理法》第十六條中規(guī)定“疫苗臨床試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)由符合國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門(mén)規(guī)定條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者省級(jí)以上疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)實(shí)施或者組織實(shí)施。”基于受試者招募、疫苗管理、組織管理構(gòu)架等原因，目前我國(guó)大部分疫苗臨床試驗(yàn)由省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施[3]?！端幬锱R床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》《疫苗臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理指導(dǎo)原則（試行）》均明確，省級(jí)以上疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)可遴選和評(píng)估屬地具備疫苗預(yù)防接種資質(zhì)的機(jī)構(gòu)作為試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)單位。《疫苗臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理指導(dǎo)原則（試行）》要求，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心成立專門(mén)科室負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)的組織管理，配備主要研究者、項(xiàng)目協(xié)調(diào)員、項(xiàng)目質(zhì)量控制員等臨床研究崗位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)組織管理的機(jī)構(gòu)辦公室（GCP 辦公室）與省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)組織管理的專業(yè)管理科室在質(zhì)量管理、技術(shù)管理和組織實(shí)施方面有很大不同。

1.2 對(duì)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)的要求

試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)指實(shí)施臨床試驗(yàn)相關(guān)活動(dòng)的場(chǎng)所，通常為市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)是實(shí)施疫苗臨床試驗(yàn)的主要場(chǎng)所，是保障疫苗臨床試驗(yàn)質(zhì)量的核心與靈魂[4]。試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)要配有足夠數(shù)量、相對(duì)固定的研究者，試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)研究者要有充足的時(shí)間負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)的招募、接待、知情、體檢、分配研究號(hào)、采樣、接種疫苗、留觀等工作，參加試驗(yàn)的所有現(xiàn)場(chǎng)研究者必須經(jīng)過(guò)藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）、方案、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的培訓(xùn)，必須擁有相應(yīng)資質(zhì)才能對(duì)其進(jìn)行授權(quán)?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配置合適的功能分區(qū)，以滿足臨床試驗(yàn)各流程的需求；臨床試驗(yàn)所用設(shè)備物資要齊全，有計(jì)量功能的設(shè)備器材需要進(jìn)行校驗(yàn)并在有效期內(nèi)。

1.3 研究協(xié)助單位

試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)建立防范和處理試驗(yàn)中突發(fā)事件的管理機(jī)制和措施、疫苗臨床試驗(yàn)嚴(yán)重不良事件（serious adverse event，SAE）處理的應(yīng)急預(yù)案，以充分保證受試者權(quán)益[5]。由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展的疫苗臨床試驗(yàn)，在市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行接種，若出現(xiàn)疫苗接種突發(fā)事件，試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)的急救設(shè)施和搶救能力遠(yuǎn)不如醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)助以確保受試者安全。試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)療救治綠色通道協(xié)議，在入組期間開(kāi)通急救綠色通道，安排救護(hù)車及指定醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場(chǎng)隨時(shí)待命，一旦發(fā)生突發(fā)醫(yī)療事件，確保受試者能得到及時(shí)的救治和轉(zhuǎn)診，有嬰幼兒參與的試驗(yàn)，還須配備兒科急救醫(yī)護(hù)人員。

《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第十八條規(guī)定“研究者為臨床醫(yī)生或者授權(quán)臨床醫(yī)生需要承擔(dān)所有與臨床試驗(yàn)有關(guān)的醫(yī)學(xué)決策責(zé)任。”疫苗臨床試驗(yàn)受試者篩選環(huán)節(jié)因涉及對(duì)志愿者病史、身體健康狀況判斷、實(shí)驗(yàn)室安全性評(píng)估指標(biāo)的判斷等，均需要臨床醫(yī)生參與做出決策。受試者血樣采集，尤其是針對(duì)兒童和嬰幼兒受試者，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，以減少受試者的痛苦、保證采血質(zhì)量。對(duì)特殊的采樣要求，如婦科、皮膚科等專業(yè)的樣本采集，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科或皮膚科的醫(yī)生參與。以上需求，均需要與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，以保證得到專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)助，保障疫苗臨床試驗(yàn)的實(shí)施質(zhì)量。

2 疫苗的安全性評(píng)估

基于疫苗適用人群的特殊性，《疫苗管理法》要求“堅(jiān)持安全第一、風(fēng)險(xiǎn)管理”，在上市前的臨床試驗(yàn)中，需要全程對(duì)疫苗的安全性進(jìn)行評(píng)估；在疫苗上市后使用中，也需要開(kāi)展大規(guī)模人群的安全性評(píng)估。疫苗Ⅰ期臨床試驗(yàn)的主要目的就是在小樣本量中對(duì)疫苗的安全性進(jìn)行初步評(píng)估，以確定是否可以繼續(xù)進(jìn)行大規(guī)模安全性和有效性的研究。安全性信息的收集主要包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)、被動(dòng)監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相結(jié)合的方式。主動(dòng)監(jiān)測(cè)包括即時(shí)性不良事件收集、遠(yuǎn)程訪視、入戶訪視等方式[6]。即時(shí)性不良事件收集一般是在接種后30 分鐘內(nèi)，由現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)師收集受試者接種后身體出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)受試者進(jìn)行日記卡和聯(lián)系卡填寫(xiě)的培訓(xùn)，以便受試者自行記錄不良事件的發(fā)生情況。

研究者在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程都要密切關(guān)注SAE 發(fā)生情況，研究者獲知SAE 后應(yīng)及時(shí)報(bào)告申辦方。同時(shí)，及時(shí)收集受試者就醫(yī)病歷，若住院期間繼發(fā)的癥狀達(dá)到方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)視為新的SAE。每一例SAE 都應(yīng)及時(shí)向申辦方報(bào)告。不良事件或SAE與疫苗接種之間的相關(guān)性應(yīng)當(dāng)伴隨在安全性收集的全過(guò)程，相關(guān)性的判定應(yīng)由具有預(yù)防接種不良反應(yīng)處理經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)場(chǎng)研究者做出，且應(yīng)符合不良事件相關(guān)性判定的指導(dǎo)原則。

除此之外，對(duì)于創(chuàng)新疫苗，因缺乏同類產(chǎn)品安全性數(shù)據(jù)，故應(yīng)將臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)作為安全性評(píng)估的一部分，一般包括血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)等檢測(cè)項(xiàng)目，申辦方應(yīng)在方案中明確各項(xiàng)檢測(cè)應(yīng)關(guān)注的具體項(xiàng)目并列入征集性事件列表，委托具備相應(yīng)檢測(cè)資質(zhì)的檢測(cè)單位進(jìn)行檢測(cè)，該檢測(cè)單位的實(shí)驗(yàn)室需達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)且檢測(cè)的項(xiàng)目應(yīng)通過(guò)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)認(rèn)定。若檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)方案未要求收集但經(jīng)臨床醫(yī)生判定有臨床意義的異常指標(biāo)，通常以非征集事件進(jìn)行記錄。

3 疫苗試驗(yàn)的免疫原性終點(diǎn)

免疫原性是接種疫苗后引起機(jī)體免疫應(yīng)答的能力，通常以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體的水平或者中和抗體血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率來(lái)進(jìn)行評(píng)估。不同類型疫苗的免疫原性終點(diǎn)不同，其中體液免疫通常以全程免疫后28 天的中和抗體作為重要的免疫原性終點(diǎn)[7]。考慮到免疫反應(yīng)及時(shí)性和免疫持久性，申辦者也會(huì)在全程免疫后的不同時(shí)間點(diǎn)設(shè)置血樣采集點(diǎn)。

血樣的質(zhì)量對(duì)疫苗免疫原性終點(diǎn)測(cè)定有重要影響。乳糜血和溶血可能對(duì)抗體檢測(cè)產(chǎn)生影響。在招募受試者時(shí)，應(yīng)交代受試者在入組前注意飲食，嬰幼兒采血前也應(yīng)盡量避免進(jìn)食，以減少乳糜血情況的發(fā)生。同時(shí)，為減少溶血發(fā)生，也要保證采血器具的質(zhì)量，安排采血手法熟練的護(hù)士進(jìn)行采血操作，注意血清分離前保存的條件。如果試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)在高原地區(qū)，則需要測(cè)試真空采血管的負(fù)壓值是否能夠滿足采血量的需求。試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)還應(yīng)建立樣本冷鏈管理制度，有停斷電應(yīng)急預(yù)案，確保樣本保存溫度符合方案要求，避免超溫。在樣本暫時(shí)存放或運(yùn)輸時(shí)，應(yīng)特別注意將備份標(biāo)本和送檢標(biāo)本分開(kāi)保存和運(yùn)輸，確保如有送檢血清被污染或破壞，仍有備份血清可用于檢測(cè)。

4 疫苗試驗(yàn)保護(hù)效力終點(diǎn)的確定和病例監(jiān)測(cè)

保護(hù)效力試驗(yàn)是評(píng)價(jià)疫苗有效性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于免疫原性與保護(hù)效力相關(guān)性明確的疫苗，可以采用免疫原性作為有效性評(píng)價(jià)的替代終點(diǎn)，即借助可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法并確定合理的臨床有效性判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行可比性判斷[8]。對(duì)于創(chuàng)新疫苗或者沒(méi)有可靠免疫原性終點(diǎn)指標(biāo)的疫苗品種，保護(hù)效力試驗(yàn)是必需的[9]。

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以臨床終點(diǎn)病例判定疫苗效力，需要明確病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。在入組篩查時(shí)，應(yīng)篩查受試者是否患有目標(biāo)疾病或處于疾病潛伏期；在預(yù)期疫苗起到保護(hù)作用時(shí)再進(jìn)行一次篩查，確保納入效力分析的受試者在疫苗起到保護(hù)效果前未患有目標(biāo)疾病或處于疾病潛伏期。對(duì)終點(diǎn)病例的監(jiān)測(cè)主要通過(guò)受試者主動(dòng)報(bào)告、電話隨訪和上門(mén)隨訪完成。當(dāng)收到受試者報(bào)告有相關(guān)癥狀，研究者應(yīng)及時(shí)上門(mén)核實(shí)相關(guān)癥狀和采集生物樣本。在計(jì)算效力試驗(yàn)的樣本量時(shí)，預(yù)期預(yù)防疾病的本底發(fā)病率是非常重要的參數(shù)，因此在制定試驗(yàn)方案前，如能獲得各試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)的本底發(fā)病率數(shù)據(jù)，將給方案設(shè)計(jì)和現(xiàn)場(chǎng)選擇提供科學(xué)依據(jù)。

5 疫苗試驗(yàn)的盲態(tài)維持

盲法是指為避免隨機(jī)分組、資料收集或分析階段出現(xiàn)信息偏倚，在設(shè)計(jì)時(shí)可采用一定的方法，使研究者或研究對(duì)象不明確干預(yù)措施的分配，從而使得研究結(jié)果更加真實(shí)、可靠。在整個(gè)試驗(yàn)期間，除了受試者出現(xiàn)緊急情況且有必要知曉其組別時(shí)可破盲，其余受試者都應(yīng)保持盲態(tài)。對(duì)于采用陽(yáng)性對(duì)照疫苗的臨床試驗(yàn)，對(duì)照疫苗在包裝和外形特征上很難與試驗(yàn)疫苗一致，因此應(yīng)對(duì)研究者、監(jiān)查員、質(zhì)控員等臨床試驗(yàn)參與者進(jìn)行盲態(tài)分類，設(shè)為盲態(tài)組和非盲組，以維持試驗(yàn)盲態(tài)[10]。嚴(yán)格劃分盲態(tài)人員和非盲人員能接觸到的試驗(yàn)資料，且非盲資料和盲態(tài)資料必須分開(kāi)存放。非盲資料由專人保管，只有經(jīng)授權(quán)的非盲研究者或非盲監(jiān)查員才可以查看。同時(shí)，應(yīng)采取遮擋等措施，以確保受試者保持盲態(tài)。

6 知情同意書(shū)的簽署

疫苗臨床試驗(yàn)實(shí)施需要符合《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)準(zhǔn)則，受試者的安全和權(quán)益高于醫(yī)學(xué)研究的需求。簽署知情同意書(shū)是保護(hù)受試者權(quán)益的重要保障之一，在進(jìn)行任何操作前，受試者都必須簽署知情同意書(shū)。

為確保受試者在臨床試驗(yàn)實(shí)施前完全知情，一般采用先集體知情后一對(duì)一簽署的方式，或直接采用一對(duì)一知情同意的方式。集體知情一般是同時(shí)對(duì)一定數(shù)量受試者統(tǒng)一知情告知，由授權(quán)的研究者講解知情同意書(shū)所列臨床試驗(yàn)相關(guān)信息；然后再由授權(quán)的研究者和受試者進(jìn)行一對(duì)一詳細(xì)知情和簽署。一對(duì)一知情過(guò)程中受試者的提問(wèn)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，受試者完全知情并自愿同意后，授權(quán)的研究者和受試者共同在知情同意書(shū)上簽名、簽日期確認(rèn)。

涉及未成年人的臨床試驗(yàn)，未滿8 歲的受試者屬無(wú)民事行為能力人，需法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)；已滿8 歲但未成年的受試者屬部分民事行為能力人，除其法定監(jiān)護(hù)人需要簽署知情同意書(shū)外，研究者應(yīng)準(zhǔn)備一份生動(dòng)易懂的知情同意書(shū)讓受試者本人簽署。如果法定監(jiān)護(hù)人未能來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，可以由被委托人簽署知情同意書(shū)，但必須獲得法定監(jiān)護(hù)人的授權(quán)委托書(shū)后才能參與試驗(yàn)，知情同意書(shū)簽署也需要寫(xiě)明被委托人與參加試驗(yàn)兒童和嬰幼兒的關(guān)系。若父母離婚，最好同時(shí)獲得父母雙方的授權(quán)委托書(shū)；若父母雙方已經(jīng)死亡或者喪失監(jiān)護(hù)能力，則按《民法典》規(guī)定順序由新的法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。受試者或者法定監(jiān)護(hù)人如果不具有閱讀和書(shū)寫(xiě)能力，知情同意書(shū)的簽署過(guò)程必須要有與試驗(yàn)無(wú)關(guān)的公正見(jiàn)證人參與。

7 隨訪的受試者依從性

受試者依從性對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的可靠性具有很大的影響，如何提高受試者的依從性，對(duì)許多臨床試驗(yàn)來(lái)講都是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。疫苗臨床試驗(yàn)受試者接種后進(jìn)行30 分鐘安全性觀察，之后便可離開(kāi)研究現(xiàn)場(chǎng)，受試者后續(xù)訪視的依從性是臨床試驗(yàn)質(zhì)量的主要保證。常見(jiàn)的失訪原因包括受試者搬遷、失去聯(lián)系、發(fā)生SAE、對(duì)參與試驗(yàn)的態(tài)度發(fā)生改變等[11]。

招募受試者的途徑也對(duì)依從性有較大影響。大眾媒體招募可以快速傳播招募信息，但受試者容易受到從眾心理影響且難以管理，此類受試者后續(xù)隨訪工作較難開(kāi)展。通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行招募，花費(fèi)的時(shí)間精力較多，但招募人員對(duì)受試者更加熟悉，可以更好掌握受試者后續(xù)的隨訪動(dòng)態(tài)，減少受試者脫落。

8 結(jié)語(yǔ)

國(guó)家鼓勵(lì)符合條件的機(jī)構(gòu)開(kāi)展疫苗臨床試驗(yàn)。疫苗臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)由原來(lái)一次性資格認(rèn)定變?yōu)閭浒腹芾?，?jiǎn)化了機(jī)構(gòu)審批流程，縮短臨床試驗(yàn)準(zhǔn)備時(shí)間。試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)和研究項(xiàng)目的增多要求研究機(jī)構(gòu)、研究者以及申辦方協(xié)調(diào)配合，建立涵蓋疫苗臨床試驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)質(zhì)量控制，特別是上述試驗(yàn)流程中關(guān)鍵點(diǎn)的質(zhì)量把控，才能保證疫苗臨床試驗(yàn)過(guò)程的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的可靠性，保障受試者的安全和權(quán)益。