名中醫(yī)張春艷運(yùn)用宣痹湯治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨證經(jīng)驗(yàn)

馬姝楠,劉春平,張 宏,韋 尼,馬衛(wèi)國(guó),常 悅,葉冠成,張春艷

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院風(fēng)濕病科,北京 100700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科,北京 100078;4.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種常見(jiàn)的以66對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,RA全球發(fā)病率為0.5%～1%,我國(guó)發(fā)病率為0.42%。目前RA病患多、病程長(zhǎng)、中重度患者多、并存疾病多,同時(shí)致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重,給臨床治療帶來(lái)了巨大的壓力和挑戰(zhàn)[2]。西醫(yī)治療存在不良反應(yīng)多、依從性差、部分患者難以達(dá)標(biāo)等問(wèn)題,而中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合治療經(jīng)臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)多次驗(yàn)證呈現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-6]。

導(dǎo)師張春艷是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,北京名中醫(yī),跟隨首都國(guó)醫(yī)名師周平安教授學(xué)習(xí),擔(dān)任京津冀風(fēng)濕病聯(lián)盟理事、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員、世中聯(lián)骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)委員、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀分會(huì)委員等,從事中醫(yī)臨床30余年、風(fēng)濕免疫疾病的防治與研究20余年,對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫病的中醫(yī)藥治療有著獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張春艷主任醫(yī)師認(rèn)為RA主因機(jī)體氣血不足、營(yíng)衛(wèi)不固,同時(shí)感受外來(lái)致病邪氣而發(fā)病,邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)氣血,導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛甚至變形;其活動(dòng)期多辨證為濕熱痹阻證,從濕熱詳論其病因,立“濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)”為核心病機(jī)。中醫(yī)藥治療RA針對(duì)其病因病機(jī),具有標(biāo)本兼治、個(gè)體化治療、內(nèi)外治結(jié)合及精準(zhǔn)靶向治療等特點(diǎn),同時(shí)中西醫(yī)治療相結(jié)合,旨在改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量,盡可能達(dá)到增效或減輕不良反應(yīng)的目的[7-9]。立足于“濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)”這一辨證思路,張春艷主任醫(yī)師治療RA活動(dòng)期以清熱祛濕為主、宣氣化濕為輔,常以《溫病條辨·中焦篇》宣痹湯為底方隨證加減變化。

1 張春艷對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

RA屬于中醫(yī)“痹證”范疇,該病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論》,其奠定了風(fēng)寒濕致痹的理論基礎(chǔ),亦首次論及熱痹,但可能受到氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的影響,古代醫(yī)家仍多以風(fēng)寒濕論痹。隨著對(duì)痹證認(rèn)識(shí)的深入,濕熱致痹理論日漸豐富,如張從正《儒門事親》曰:“痹病以濕熱為源,風(fēng)寒為兼,三氣合而為痹”,朱丹溪認(rèn)為肢節(jié)腫痛是濕熱流注肢節(jié)所致;吳鞠通傳承《金匱要略》“經(jīng)熱則痹”之說(shuō),提出“痹之因于寒者固多,痹之兼乎熱者,亦復(fù)不少”的觀點(diǎn),進(jìn)一步充實(shí)和發(fā)展了熱痹及濕熱痹理論。張春艷主任醫(yī)師臨床中以濕熱痹阻證型辨證RA活動(dòng)期居多,從病因病機(jī)兩方面闡述濕熱致病理論,現(xiàn)將導(dǎo)師辨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1.1 濕熱源自外感和內(nèi)生 濕熱邪氣為RA活動(dòng)期的主要致病因素,導(dǎo)師認(rèn)為濕熱不只局限于外感,更由內(nèi)外多種途徑化生。濕熱來(lái)源其一為直接感受外界風(fēng)濕熱邪。其二為風(fēng)寒濕邪郁而化熱,正如《類證治裁》所言:“風(fēng)寒濕合而為痹,蘊(yùn)邪化熱,蒸肢痹痛,筋骨不舒”,《顧松源醫(yī)鏡》中亦言風(fēng)寒濕痹可“邪郁病久,風(fēng)變?yōu)榛?寒變?yōu)闊?濕變?yōu)橥础?痹證為經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不通之病,病久經(jīng)絡(luò)閉阻更甚,風(fēng)寒濕邪極易郁阻化熱而由寒濕痹轉(zhuǎn)為濕熱痹。其三為臟腑功能失調(diào)、內(nèi)生濕熱之邪,肺主通調(diào)水道,脾主運(yùn)化水液,腎氣化周身津液、司膀胱開(kāi)合,臟腑調(diào)節(jié)水液代謝功能失常,引起水濕痰濁蓄積停滯;素體陽(yáng)熱過(guò)盛,或臟腑積熱蘊(yùn)毒,或五志過(guò)極化火,或過(guò)食辛溫燥熱之品,火熱內(nèi)生,水濕與內(nèi)熱互結(jié)而成濕熱邪氣。若機(jī)體臟腑蓄熱或濕熱內(nèi)蘊(yùn),同時(shí)感受風(fēng)寒濕邪引動(dòng)疾病發(fā)作,內(nèi)外因相合,風(fēng)寒濕邪更易化熱而成濕熱痹,如尤在涇《金匱翼·熱痹》言:“熱痹者,閉熱于內(nèi)也……,臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱而復(fù)感風(fēng)寒濕邪客氣,熱為寒郁,氣不得通,久之寒亦化熱?！?/p>

其中,導(dǎo)師尤重視飲食和情緒因素所致臟腑功能失調(diào),進(jìn)而臟腑蓄熱或濕熱內(nèi)蘊(yùn)這一病理過(guò)程。當(dāng)下社會(huì)日趨豐富的食物資源以及工作生活帶來(lái)的負(fù)面情緒都在潛移默化地影響RA患者的體質(zhì)和疾病的發(fā)生發(fā)展[10]。導(dǎo)師認(rèn)為當(dāng)代人過(guò)飽、喜食肥甘厚味、嗜食煙酒等飲食習(xí)慣容易釀生濕熱,阻于中焦,日久損傷脾胃;暴躁易怒或過(guò)分壓抑等心理因素易使肝氣郁滯,一則郁久化火,臟腑積熱內(nèi)生,二則橫克脾土,脾虛濕濁內(nèi)生,濕與熱相互搏結(jié)而膠著難化。此外,導(dǎo)師提出“濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)”是濕熱痹阻證發(fā)生的核心病機(jī),而肝具有調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)津血運(yùn)行和代謝的功用,情緒問(wèn)題所致肝氣郁滯加重經(jīng)絡(luò)氣血停滯不通的狀態(tài),從而推動(dòng)疾病發(fā)展。因此在診療過(guò)程中,導(dǎo)師常將飲食和情緒作為辨治的重要參考因素,強(qiáng)調(diào)在感受風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱邪基礎(chǔ)上,不當(dāng)飲食和不良情緒容易內(nèi)生火熱或濕熱邪氣,極大地影響了RA患者的臨床表現(xiàn)、證型類別和病情轉(zhuǎn)歸。目前多個(gè)研究提示RA與焦慮抑郁狀態(tài)以及腸道菌群失調(diào)關(guān)系密切,RA易并發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)向心理,有數(shù)據(jù)顯示超過(guò)80%的RA患者合并有不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)[11];RA腸道菌群的相關(guān)研究也是當(dāng)下熱點(diǎn)話題[12-13]。

1.2 濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)乃核心病機(jī) 目前關(guān)于RA活動(dòng)期病機(jī)的探討不外乎本虛標(biāo)實(shí)之說(shuō),標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒濕熱之邪和痰瘀毒等病理產(chǎn)物,本虛為肝腎不足、氣血虧虛、脾胃虛弱等氣血津液、臟腑功能虛損。導(dǎo)師歸納多種可能并存的病機(jī),回歸痹證發(fā)生的本質(zhì),指出RA活動(dòng)期病機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)在于“經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血阻滯”?！吨胁亟?jīng)》言:“痹者閉也。五臟六腑,感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰痹。”痹乃閉阻不通之意,無(wú)論是寒濕、濕熱、瘀血或氣血不足、肝腎虧虛,均需通過(guò)經(jīng)絡(luò)閉阻不通這一病機(jī)導(dǎo)致痹證的發(fā)生,因此導(dǎo)師認(rèn)為經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血阻滯是多種病機(jī)最終致痹的共同通路,并且從兩方面考慮關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮膚肌肉重著麻木等癥狀出現(xiàn)的原因:一方面《類證治裁》云:“痛則不通,通則不痛”,故筋骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、痛勢(shì)較劇往往是痹證的首要癥狀,經(jīng)絡(luò)閉阻較輕則表現(xiàn)為肌肉酸楚重著、皮膚麻木不仁;另一方面經(jīng)絡(luò)氣血不通,新生氣血難以抵達(dá)和榮養(yǎng)局部而致“不榮則痛”,甚至肌肉萎縮廢用,日久耗傷氣血肝腎。此外,氣血運(yùn)行遲滯,產(chǎn)生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物,深入骨骱,病情重篤且極易反復(fù)。

導(dǎo)師指出,無(wú)論辨證為何種痹證證型,均需始終緊扣經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血阻滯這一病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn),進(jìn)而尋找其發(fā)生的原因,以便更好地從源頭達(dá)到治療RA的目的。而RA活動(dòng)期以濕熱痹阻證最為多見(jiàn),濕熱邪氣是導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻不通的重要原因。濕熱邪氣是疾病中較為棘手的病理因素之一,濕邪膠黏,與熱相合,如油入面,正如清代王士雄所說(shuō):“熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫。兩邪相合,為病最多?！倍鳵A又屬于痹證中病情較重的類型之一,焦樹(shù)德教授便將RA患者中關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、劇烈疼痛且生活不能自理者另稱為“尪痹”[14]。據(jù)此導(dǎo)師認(rèn)為RA活動(dòng)期濕熱邪氣較痹證輕證者尤甚,經(jīng)絡(luò)閉阻亦甚,反之促進(jìn)濕熱郁滯,形成惡性循環(huán),進(jìn)而濕盛熱熾,日久蘊(yùn)結(jié)成毒、郁滯生瘀。其中“毒”指濕盛生穢濁毒邪、熱盛生火熱毒邪,毒邪致病具有暴戾性、頑固性、難治性、內(nèi)損性等特征[15];“瘀”指氣血停滯而生瘀血,正合葉天士所說(shuō):“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)。”蘊(yùn)結(jié)經(jīng)絡(luò)之濕熱和久病入絡(luò)之瘀血存在因果關(guān)系。這一認(rèn)識(shí)與RA活動(dòng)期“濕毒瘀”理論存在共同點(diǎn),如房定亞認(rèn)為濕熱毒痹是RA活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵,以此為法創(chuàng)立四妙消痹湯[16];梁清華認(rèn)為濕熱相合,纏綿留戀,腐蝕筋骨氣血,導(dǎo)致活動(dòng)期持續(xù)性滑膜炎和骨破壞,毒邪內(nèi)蘊(yùn)時(shí)病變急驟且嚴(yán)重,瘀血內(nèi)阻時(shí)反復(fù)發(fā)作致關(guān)節(jié)畸形[17]。

綜上,導(dǎo)師提出“濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)”是RA活動(dòng)期的核心病機(jī),一則強(qiáng)調(diào)RA活動(dòng)期以濕熱痹阻證為主,其致病具備濕熱為患的特點(diǎn);二則強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血阻滯的“不通”本質(zhì)是最終致病的關(guān)鍵點(diǎn)。基于這一辨證思路,臨床上導(dǎo)師立清熱祛濕、宣氣化濕為法,靈活運(yùn)用宣痹湯治療RA活動(dòng)期。

2 宣痹湯治療RA活動(dòng)期

2.1 宣痹湯方義 宣痹湯出自吳鞠通《溫病條辨·中焦篇·濕溫》65條:“濕聚熱蒸,蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò),寒戰(zhàn)熱熾,骨骱煩疼,舌色灰滯,面目萎黃,病名濕痹,宣痹湯主之”,方由防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏(醋炒)、晚蠶砂、赤小豆皮組成。

方中防己味苦性寒,能行十二經(jīng),泄下焦血分濕熱,故入經(jīng)絡(luò)以祛風(fēng)濕、利小便、清熱通絡(luò)止痛。杏仁微苦微辛,肅降肺氣,又長(zhǎng)于開(kāi)壅閉之肺氣?；逗鍩?性滑利竅,清熱中之濕,合杏仁宣通與利濕并行,是吳鞠通治療濕熱類疾病常用藥對(duì)[18]。薏苡仁味甘淡微寒,淡滲利濕兼能舒緩筋脈、減輕疼痛。連翹味苦性寒入氣分,清氣分之濕熱。山梔苦寒清降,祛濕中之熱,與連翹共清郁結(jié)之濕熱。半夏味辛行散,性溫燥濕,助諸藥宣氣化濕。蠶砂辛甘性溫,功善祛風(fēng)除濕舒筋、和胃化濕,合半夏制濕于中。赤小豆皮味酸性涼,肉赤入血,善利水以清血分濕熱,與連翹相伍則氣血分濕熱得清。

該方制方思路為“苦辛通法”,苦以清熱、燥濕,辛以開(kāi)通郁結(jié)、芳香化濕,通以通經(jīng)活絡(luò),再配合涼淡之法共奏清濕熱、開(kāi)郁結(jié)、利水濕、通經(jīng)絡(luò)之功。

2.2 張春艷主任治療RA活動(dòng)期臨證要點(diǎn)

2.2.1 清熱祛濕為主:濕熱邪氣是RA活動(dòng)期濕熱痹阻證發(fā)生發(fā)展的根源,患者濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀明顯,故導(dǎo)師以清熱祛濕法作為濕熱痹阻證的主要治法,選用宣痹湯為底方。吳鞠通言:“徒清熱則濕不去,徒祛濕則熱愈熾”,強(qiáng)調(diào)清熱與祛濕二法合而圖之,臨證又根據(jù)患者關(guān)節(jié)紅腫程度、口渴有無(wú)、發(fā)熱輕重、二便、舌脈等情況判斷濕與熱孰輕孰重,清熱與祛濕并行且有所側(cè)重。

宣痹湯原方中防己、滑石、山梔、薏苡仁、赤小豆皮均性偏寒涼,具清降之性,清膀胱熱,通利水道,引濕熱自小便而出,其中防己又善祛風(fēng)除濕,薏苡仁健脾除濕,半夏溫燥化濕,從祛風(fēng)濕、健脾、溫燥等途徑幫助祛濕,連翹清熱解毒以助熱消。導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)RA患者往往關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀突出,單用宣痹湯可能效力欠佳,且濕熱之邪易于下注,常合四妙丸加強(qiáng)清熱祛濕作用,方中黃柏清熱燥濕、蒼術(shù)燥濕健脾、川牛膝引濕引血下行兼活血通絡(luò)。在此基礎(chǔ)上明確濕熱比重,濕重者加茯苓、澤瀉、萆薢、通草之類利水滲濕,脾虛明顯者加白術(shù)、白扁豆之類健脾化濕;熱重者加石膏、知母之類清解熱邪,石膏宣透熱邪、知母兼有止痛之功,二味藥清熱不傷陰。

2.2.2 宣氣化濕為輔:以“經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不通是RA活動(dòng)期病機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)”為立法基礎(chǔ),導(dǎo)師提出“宣通氣機(jī)”和“通經(jīng)入絡(luò)”二法可行氣血之滯、開(kāi)經(jīng)絡(luò)之閉,幫助清熱祛濕藥物更好地發(fā)揮作用,同時(shí)減輕關(guān)節(jié)疼痛、皮膚麻木等痹阻癥狀。

導(dǎo)師沿襲吳鞠通濕熱痹治療大法之一“宣氣化濕”法,聯(lián)系肺與膀胱二臟,宣通肺氣以“宣通氣機(jī)”,達(dá)到引濕從膀胱而出的目的。《五臟穿鑿論》明確提出“肺與膀胱相通”理論,肺主一身之氣,司全身氣機(jī)之升降出入運(yùn)動(dòng),又主通調(diào)水道,通過(guò)宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝;膀胱依賴于肺臟功能,承接肺升清降濁后所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物,如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰:“飲入于胃……上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！辈±砩戏握{(diào)節(jié)氣機(jī)和通調(diào)水道功能失用,水液不能下輸膀胱而停聚于體內(nèi);治療上調(diào)達(dá)肺臟功能更有利于水濕自膀胱排出,正如吳鞠通所提“膀胱主氣化,肺開(kāi)氣化之源”,故“以宣氣之藥為君”,又恰如近代“提壺揭蓋法”[19]?！靶麣狻奔撮_(kāi)宣郁結(jié)之氣機(jī)[20],《吳鞠通醫(yī)案》中多運(yùn)用杏仁、石膏等輕揚(yáng)辛散之藥,宣達(dá)表散之功可以很好地宣通肺氣。宣痹湯中運(yùn)用杏仁便有此意,此外又用質(zhì)輕之連翹助杏仁宣通氣機(jī),導(dǎo)師于處方中配伍應(yīng)用杏仁、石膏、連翹之類?？色@效。

2.2.3 通經(jīng)達(dá)絡(luò),引藥入經(jīng):除宣氣化濕外,導(dǎo)師提出“通經(jīng)入絡(luò)”法可從另一角度改變“經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血阻滯”狀態(tài)。宣痹湯原方中即有防己善入經(jīng)絡(luò),正如吳鞠通所言:“濕聚熱蒸,蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)”,用防己“急走經(jīng)絡(luò)之濕”,自注中又寫到:“痛甚加片子姜黃、海桐皮者,所以宣絡(luò)而止痛也”,可見(jiàn)其重視藥入經(jīng)絡(luò)。除防己、姜黃等藥外,明代《本草匯言》云:“凡藤蔓之屬,皆可以通經(jīng)入絡(luò)”,朱良春認(rèn)為蟲類藥為血肉有情之品,攻逐走竄、搜剔疏利、通經(jīng)達(dá)絡(luò)、無(wú)遠(yuǎn)弗至,導(dǎo)師臨床中多應(yīng)用藤類和蟲類藥以通經(jīng)絡(luò)之閉,同時(shí)引諸藥入經(jīng)、直達(dá)病所[21]。這兩類藥物雖然俱可通行經(jīng)絡(luò),但性味和功效存在偏向,比如藤類藥中青風(fēng)藤鎮(zhèn)痛效佳、天仙藤祛濕消腫力強(qiáng)、雞血藤養(yǎng)血活血、大血藤?zèng)鲅钛?蟲類藥中地龍善清熱、全蝎善祛風(fēng)、蟲善活血,可根據(jù)具體病情做出合適選擇。

2.2.4 隨證化裁,制方出新:RA活動(dòng)期患者病情重篤且復(fù)雜多變,導(dǎo)師臨證過(guò)程中不拘泥于宣痹湯原方,根據(jù)患者癥狀多有加減,現(xiàn)舉例如下:導(dǎo)師認(rèn)為宣痹湯止痛力弱,RA活動(dòng)期關(guān)節(jié)疼痛明顯,可著加止痛藥物,如五靈脂、生蒲黃、延胡索、白芷等。以上肢癥狀為主者加桑枝、姜黃、羌活,以下肢癥狀為主者加川牛膝、獨(dú)活。肢體筋脈拘攣者加木瓜配伍薏苡仁以舒筋活絡(luò),若辨證為陰血虧虛,合芍藥甘草湯酸甘化陰、柔筋緩急。濕熱日久灼傷陰液,苦燥之品亦可傷陰,因此濕熱痹多合并肝腎虧虛證,臨床中常見(jiàn)RA活動(dòng)期患者舌苔黃厚膩又伴裂紋舌,濕熱與陰虛共存,加百合地黃湯、二至丸、石斛等滋補(bǔ)肝腎,與熟地、山茱萸等藥相比養(yǎng)陰不滋膩,無(wú)礙胃、助濕、斂邪之弊。RA活動(dòng)期氣血阻滯,瘀血內(nèi)生,貫穿疾病始終,著加赤芍、生蒲黃、五靈脂等活血化瘀,此外導(dǎo)師認(rèn)為莪術(shù)、鬼箭羽具有輕度破血作用,可用于治療微小脈絡(luò)中停滯之瘀血,但應(yīng)注意避免長(zhǎng)期使用。該病濕熱為初起標(biāo)實(shí)之邪,瘀血為后生之病理產(chǎn)物,二者并存,可加水紅花子、益母草等活血利水。

3 驗(yàn)案舉隅

郭某,男,66歲,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史多年,現(xiàn)口服醋酸潑尼松5 mg/d聯(lián)合來(lái)氟米特20 mg/d,病情時(shí)有反復(fù)發(fā)作,運(yùn)動(dòng)過(guò)量后癥狀明顯加重。平素嗜酒及肥甘厚味。

一診:近日患者出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕及雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛,觸之膚溫略有升高,雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,無(wú)明顯關(guān)節(jié)變形,無(wú)余關(guān)節(jié)腫痛,雙手晨僵大于2 h;自覺(jué)發(fā)熱,體溫37.2 ℃左右,偶見(jiàn)37.6 ℃;體力尚可,納眠可,大便前干后稀,小便調(diào);舌暗紅苔薄黃膩,脈沉細(xì)滑。完善相關(guān)檢查:C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)32 mg/L(正常值<10 mg/L),血沉(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)72 mm/h;關(guān)節(jié)超聲提示雙腕關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)、骨質(zhì)侵蝕,雙膝關(guān)節(jié)少量關(guān)節(jié)腔積液、骨面欠光滑;疾病活動(dòng)度評(píng)分(Disease activity score28-CRP,DAS28-CRP)6.73。就診于我科門診,在繼續(xù)原治療基礎(chǔ)上開(kāi)具處方如下:防己12 g,薏苡仁、赤小豆、滑石(先煎)、土茯苓、川牛膝、豨薟草、蠶砂、木瓜、忍冬藤各30 g,海桐皮、赤芍、青風(fēng)藤各20 g,炒苦杏仁、梔子、炒蒼術(shù)、黃柏、地龍、蟲各10 g,14劑。

二診:患者病情較前好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)疼痛減輕,時(shí)有腫脹,無(wú)自覺(jué)發(fā)熱,口干口苦,大便偏干;舌暗紅,苔薄白膩,脈細(xì)滑。于上方去炒苦杏仁、梔子、滑石、土茯苓、赤芍,加大血藤、海風(fēng)藤各15 g,徐長(zhǎng)卿20 g,鬼箭羽10 g,穿山龍30 g,14劑。

三診:患者疼痛減輕,晨僵時(shí)間縮短,口干口苦減輕,大便較前好轉(zhuǎn),納可;舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦細(xì)滑。復(fù)查提示:CRP 7 mg/L,ESR 30 mm/h;關(guān)節(jié)超聲提示雙腕關(guān)節(jié)滑膜增厚、骨質(zhì)侵蝕,雙膝關(guān)節(jié)骨面欠光滑;DAS28-CRP 2.99。于上方去木瓜、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、穿山龍,加桑枝30 g,草河車10 g,劉寄奴、透骨草各20 g,14劑。

按:患者平素嗜酒,喜食肥甘厚味,中焦釀生濕熱,損傷脾胃,運(yùn)化失職;反復(fù)感受風(fēng)寒濕邪,入里化熱,可見(jiàn)飲食影響其發(fā)病?；顒?dòng)期以關(guān)節(jié)腫熱疼痛為主要表現(xiàn),時(shí)有發(fā)熱,舌暗紅苔薄黃膩,脈沉細(xì)滑,濕熱痹阻證辨證明確?；颊咭辉\時(shí)關(guān)節(jié)癥狀明顯,結(jié)合相關(guān)檢查,提示病情活動(dòng)度較高,予宣痹湯合四妙丸以清熱祛濕、宣氣化濕,又加土茯苓、豨薟草、海桐皮清熱祛濕、通利關(guān)節(jié),木瓜配薏苡仁舒緩筋脈,青風(fēng)藤、忍冬藤通經(jīng)活絡(luò);赤芍、地龍、蟲活血化瘀通絡(luò)。復(fù)診時(shí)諸癥得減,但仍有余邪,故繼續(xù)以清利濕熱為主,藥力減輕,加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之功。

4 小 結(jié)

綜上所述,導(dǎo)師張春艷主任醫(yī)師認(rèn)為RA活動(dòng)期以濕熱痹阻證為主,從病因而言,濕熱邪氣可來(lái)源于多種途徑,其中飲食和情緒對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展具有推動(dòng)作用;從病機(jī)而言,經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血阻滯是病機(jī)本質(zhì),濕熱邪氣是濕熱痹阻證發(fā)生的根源,二者共同組成該病的核心病機(jī)?；谶@一辨證思路,導(dǎo)師常運(yùn)用宣痹湯加減治療RA活動(dòng)期,是方清熱祛濕和宣氣化濕并行,臨床上聯(lián)合西藥抗風(fēng)濕藥物療效顯著,可有效降低疾病活動(dòng)度,更好地實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療,具有一定的臨床意義。