不同中醫(yī)體質(zhì)老年宮頸癌患者腹腔鏡子宮切除術(shù)全麻復(fù)合硬膜外阻滯應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

朱妮 張明強(qiáng) 屈強(qiáng)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610075)

由于老年人免疫力低下，代償功能較差，導(dǎo)致在全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉下實(shí)施腹腔鏡子宮切除術(shù)的過程中，易發(fā)生過度應(yīng)激反應(yīng)，加重機(jī)體組織損傷，不利于患者預(yù)后〔1〕。中醫(yī)認(rèn)為，不同的中醫(yī)體質(zhì)患者宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展存在差異，不僅會(huì)影響患者疾病敏感性、傾向性，也同時(shí)會(huì)對(duì)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)造成一定影響〔2,3〕。而適度的控制應(yīng)激反應(yīng)程度對(duì)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有重要臨床意義。本研究主要分析不同中醫(yī)體質(zhì)老年宮頸癌患者腹腔鏡子宮切除術(shù)全麻復(fù)合硬膜外阻滯的應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選擇2019年12月至2021年2月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院在全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉下行腹腔鏡子宮切除術(shù)的105例老年宮頸癌患者為研究對(duì)象，且患者簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》〔4〕內(nèi)宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國專家共識(shí)》〔5〕中腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；③符合《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》〔6〕中陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)類型；④美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)〔7〕為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤，如卵巢癌、輸卵管癌等，需要擴(kuò)大手術(shù)范圍；②術(shù)前存在貧血或中度以上營養(yǎng)不良(血紅蛋白<90 g/L，前白蛋白<0.14 g/L)；③既往有婦科相關(guān)手術(shù)史；④合并心肝腎功能不全或凝血功能異常；⑤存在2種或以上中醫(yī)體質(zhì)。105例患者年齡60～83歲；體重指數(shù)19.0～23.5 kg/m2；病理類型：鱗癌27例，腺癌55例，宮頸小細(xì)胞癌23例。3組一般資料差異不顯著(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 3組一般資料及麻醉情況比較比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術(shù)前禁飲禁食6～8 h，于術(shù)前30 min肌肉注射3 mg咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：01F04141，規(guī)格：2 ml:2 mg)、0.5 mg阿托品(遂成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：62010082，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg)；行連續(xù)硬膜外穿刺(胸7-8)，頭端行3 cm置管，硬膜外注入3～5 ml的2%利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：10620121510，規(guī)格：5 ml:0.1 g)作為試驗(yàn)劑量，觀察有效后追加0.375%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2101T01，規(guī)格：5 ml:37.5 mg)與1%利多卡因混合液，將麻醉平面控制在胸4-胸12；使用0.5～1.0 μg/kg瑞芬太尼〔江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20191115，規(guī)格：2 mg(以瑞芬太尼計(jì))〕、1～2 mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：2102022，規(guī)格：10 ml∶0.1 g)、0.08～0.10 mg/kg維庫溴銨(晉城海斯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190923)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；使用Veryark-TOF型肌松監(jiān)測(cè)儀(廣西威利方舟科技有限公司)監(jiān)測(cè)患者肌松情況，待肌松完全后，使用Boaray 600D型麻醉機(jī)(深圳市普博科技有限公司)連接氣管插管控制患者呼吸；使用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20102131，規(guī)格：120 ml)維持麻醉，同時(shí)每40～60 min向硬膜外注入3～5 ml的0.375%布比卡因與1%利多卡因混合液維持麻醉；術(shù)中靶控輸入瑞芬太尼、丙泊酚，間斷靜脈注射維庫溴銨。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者麻醉成功后，建立人工氣腹，并于置入腹腔鏡，仔細(xì)探查盆腔、腹腔；切斷患者卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶，仔細(xì)清除髂內(nèi)、髂外、閉孔及髂總淋巴結(jié)，并切斷子宮圓韌帶；將膀胱向?qū)m頸外推出3 cm左右，剝離并切斷子宮動(dòng)脈，自膀胱前段輸尿管進(jìn)入后打開直腸陰道間隙，切斷3 cm左右骶韌帶及主韌帶，切除陰道上段3～4 cm；自陰道將切除的子宮、淋巴結(jié)取出；縫合陰道殘端，常規(guī)沖洗止血，放置引流管；縫合切口。術(shù)后2～5 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)記錄所有患者術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量，記錄手術(shù)及蘇醒時(shí)間。(2)麻醉前5 min(T0)、麻醉30 min時(shí)(T1)、術(shù)后6 h時(shí)(T2)，采集患者空腹靜脈血5 ml，離心分離15 min(3 000 r/min)，留取血清、血漿待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清皮質(zhì)醇(Cor)、血糖(Glu)及血漿腎上腺素(E)；正常值：Cor：138～635 nmol/L；血漿E<480 pmol/L；Glu：3.9～6.0 mmol/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、方差分析、LSD-t檢驗(yàn)、一般線性重復(fù)度量方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1麻醉情況 3組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 3組T0時(shí)Cor、E、Glu比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)上述指標(biāo)均升高，T2時(shí)降低，且T1、T2時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)比較，陰虛質(zhì)組最高，陽虛質(zhì)組次之，平和質(zhì)組最低(P<0.05)；3組組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討 論

腹腔鏡子宮切除術(shù)是治療老年宮頸癌的首選手術(shù)方式，能徹底清除癌變組織及周圍淋巴結(jié)，且通過腹腔鏡微創(chuàng)完成手術(shù)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)〔8〕。在全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，易對(duì)患者氣道黏膜感受器產(chǎn)生刺激，促使去甲腎上腺素自交感神經(jīng)末梢釋放，影響患者心血管功能、自主神經(jīng)功能，引起過度的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致心律失常、腦血管意外等多種并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預(yù)后〔9，10〕。

中醫(yī)體質(zhì)的形成主要基于先天稟賦、后天獲取，是機(jī)體生理機(jī)能、結(jié)構(gòu)形態(tài)的綜合特質(zhì)，呈相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，可影響人體對(duì)致病因子的易感性，同時(shí)也決定了機(jī)體對(duì)疾病類型的傾向性〔11〕。中醫(yī)體質(zhì)分為9種類型，其中陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)在遺傳、免疫、應(yīng)激等方面存在差異。本研究結(jié)果說明，不同中醫(yī)體質(zhì)老年宮頸癌患者全麻復(fù)合硬膜外阻滯下行腹腔鏡子宮切除術(shù)，麻醉藥物劑量、手術(shù)及蘇醒時(shí)間并無差異。丙泊酚為烷基酸類麻醉藥，能使γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體反應(yīng)增強(qiáng)，并增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，也可抑制中樞興奮性遞質(zhì)的產(chǎn)生，發(fā)揮麻醉效果，而不同體質(zhì)患者體內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量相近，而環(huán)磷酸腺苷可促進(jìn)GABAA受體表達(dá)，因此3種體質(zhì)患者麻醉藥物、效果并無顯著差異〔12，13〕。

Cor、E均為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到麻醉、手術(shù)刺激后，可激活去甲腎上腺素能神經(jīng)元，導(dǎo)致延髓、腦橋處的沖動(dòng)傳導(dǎo)至腎上腺髓質(zhì)，促使Cor、E釋放；同時(shí)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)受到刺激后興奮，可產(chǎn)生大量去甲腎上腺素、腎上腺素，導(dǎo)致機(jī)體處于喚起狀態(tài)，產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)〔14〕。而交感神經(jīng)興奮所釋放的腎上腺素，能夠經(jīng)磷脂酶C途徑升高機(jī)體內(nèi)三磷酸肌醇的水平，促使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，從而導(dǎo)致胰高血糖素大量分泌，使患者血糖升高〔15〕。本研究結(jié)果說明，不同中醫(yī)體質(zhì)老年宮頸癌患者全麻復(fù)合硬膜外阻滯下行腹腔鏡子宮切除術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較，陰虛質(zhì)患者最重，陽虛質(zhì)患者次之，平和質(zhì)患者最輕。分析原因在于，陰虛質(zhì)患者多體型偏瘦，感邪易從熱化，且體內(nèi)陽性偏亢、陰液不足，心理易激進(jìn)，影響患者應(yīng)激反應(yīng)；陽虛質(zhì)患者肌肉松軟不實(shí)，陽氣可運(yùn)化氣血津液，日久耗損所致陽虛，易致氣血津液運(yùn)化無力，痰濁內(nèi)生，引起慢性疾病〔16〕。而平和質(zhì)患者體型勻稱，陰陽協(xié)調(diào)，屬于七情適度、氣血和諧的體質(zhì)類型，患者多具有良好的臟腑功能，精力血?dú)獬渥?，在面?duì)麻醉、手術(shù)造成的刺激時(shí)，機(jī)體能夠較好地對(duì)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控；同時(shí)平和質(zhì)患者多性格隨和開朗，在面對(duì)疾病、手術(shù)時(shí)，心理承受能力較好，不易產(chǎn)生負(fù)面情緒，減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)〔17，18〕。因此，可針對(duì)患者不同中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行辨體施治，通過調(diào)理患者體質(zhì)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，從而有助于術(shù)后康復(fù)。