不同類(lèi)型老年心力衰竭患者QRS波時(shí)限及心率變異性與心功能相關(guān)性

雷芾華 張峰 龔輝

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科,上海 201508)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高和人口老齡化速度加快，老年心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)發(fā)病人群正在快速增加，成為老年患者住院的主要原因，具有較高再住院率和死亡率〔1〕，嚴(yán)重影響人類(lèi)生命健康，給社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期評(píng)估和判斷老年心衰病情程度具有重要意義。

心電圖(ECG)是心衰患者簡(jiǎn)單、易行的基礎(chǔ)檢查方法，對(duì)心衰患者病情判斷具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)部分心衰患者心電圖QRS波時(shí)限(QRSd)延長(zhǎng)，QRS 波時(shí)限與心功能密切相關(guān)〔2，3〕。自主神經(jīng)失衡是心衰的主要病理生理機(jī)制，自主神經(jīng)失衡表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增加或迷走神經(jīng)活性降低。壓力感受器反射敏感性(BRS)或心率變異性(HRV)反映自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡。其中HRV是臨床常用的定量分析自主神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)。

QRSd及HRV在心衰領(lǐng)域的臨床意義越來(lái)越得到重視，心臟再同步治療(CRT)廣泛應(yīng)用于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的終末期心衰患者；QRSd延長(zhǎng)可能表明非同步化，不僅是臨床治療的靶點(diǎn)，還是心臟疾病潛的嚴(yán)重程度標(biāo)志。臨床研究發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF)組、射血分?jǐn)?shù)中間值心衰(HFmrEF)組及射血分?jǐn)?shù)保留心衰(HFpEF)組患者擁有不同的臨床表現(xiàn)、病因和預(yù)后〔4〕；研究發(fā)現(xiàn)HFpEF和HFrEF 患者均存在 HRV 指標(biāo)下降、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂情況〔5〕。目前，QRSd及HRV與心衰嚴(yán)重程度及相關(guān)性越來(lái)越受到關(guān)注；本研究旨在探討不同類(lèi)型老年心衰患者QRSd及HRV與心功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年心衰患者106例，其中男66例，女40例，年齡62～97歲，平均(78.40±7.38)歲；根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分為HFrEF組(LVEF<40%)、HFmrEF組(LVEF 40%～49%)、HFpEF組(LVEF≥50%)；3組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。入選患者均已完善血常規(guī)、心肌酶譜、腦鈉肽(BNP)、肝腎功能、標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡≥60歲；(2)符合《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》 中心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，其中BNP≥400 pg/ml或LVEF ≤ 49%；(3)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(4) 有明確心衰的病因；(5) 有器質(zhì)性心臟疾病基礎(chǔ)；(6)竇性心律患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2 w內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死史；(2)≥Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、植入起搏器、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；(3)合并嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；(4)既往有心臟瓣膜置換或修補(bǔ)手術(shù)史；(5)2 w內(nèi)發(fā)生過(guò)腦卒中；(6)精神病史或意識(shí)障礙者；(7)合并嚴(yán)重感染性疾?。?8)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(9)先天性心臟??；(10)帕金森綜合征；(11)甲狀腺疾?。?12)臨床資料不全者。

表1 各組一般資料比較

1.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 所有患者清晨空腹抽血，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血生化檢測(cè)并記錄空腹血糖、血脂、肝腎功能等生化檢測(cè)；采用五分類(lèi)血球計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血常規(guī)；采用廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的干式熒光免疫分析儀，采用免疫法測(cè)定血漿BNP水平。

1.3心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查 北京麥迪克斯科技有限公司(MECG-300)心電分析系統(tǒng)行常規(guī)心電圖檢查，患者取平臥位，走紙速度為 25 mm/s，標(biāo)記十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖。記錄心率、QRS 電壓、QRSd等參數(shù)。12導(dǎo)聯(lián)中最早QRS波為起點(diǎn)，以最晚QRS波為終點(diǎn)表示QRSd。所有患者完善博英24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄HRV相關(guān)時(shí)域指標(biāo)，其中HRV指標(biāo)包括：正常竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDMV)，24 h內(nèi)連續(xù)5 min竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(SDNN IdX)，5 min 竇性RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，相鄰RR間期相差>50 ms 的個(gè)數(shù)占竇性心搏總數(shù)中的百分比(PNN50)，全程相鄰竇性RR間期之差的平方根(RMSSD)及三角指數(shù)：NN間期總數(shù)目與NN間期直方圖高度的比值。

1.4超聲心動(dòng)圖檢查 采用 Philipselit彩色多普勒超聲心動(dòng)儀進(jìn)行心臟彩超檢查，探頭頻率為 1～5 MHz。測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心房?jī)?nèi)徑(LA)、LVEF、二尖瓣舒張?jiān)缙谂c舒張晚期血流峰值速度比值(E/A)；均由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲科醫(yī)生完成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1各組QRSd比較 HFrEF組QRSd長(zhǎng)于HFmrEF組和HFpEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而HFmrEF組和HFpEF組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同類(lèi)型老年心衰患者QRS波時(shí)限及心功能指標(biāo)

2.2各組心功能指標(biāo)比較 HFrEF組LVESD明顯大于HFmrEF組和HFpEF組(P<0.001)，且HFmrEF組明顯大于HFpEF組(P<0.001)；HFrEF組LVEDD明顯大于HFmrEF組和HFpEF組(P<0.001)，且HFmrEF組明顯大于HFpEF組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.3QRSd與心功能指標(biāo)相關(guān)性 QRS波時(shí)限與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)性(r=-0.432 0，P<0.001)；與LVESD和LVEDD呈顯著正相關(guān)性(r=0.492 8，P<0.001；r=0.470 8，P<0.001)。

2.4各組HRV比較 3組間HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDNN IdX、PNN50、rMSSD、SDANN、三角指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.5老年心衰患者HRV與LVEF相關(guān)性 HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDNN IdX、PNN50、rMSSD、SDANN、三角指數(shù)與LVEF均無(wú)相關(guān)性(r=-0.060 6、-0.058 4、-0.077 9、-0.125 4、0.156 3、0.000 6，均P>0.05)。

表3 各組HRV比較

3 討 論

心衰是各種心血管疾病的終末階段，具有較高的再入院率和死亡率，是心源性猝死的主要原因〔6〕。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益嚴(yán)重，心衰發(fā)病率逐漸升高，成為老年人住院的主要原因，且老年心衰患者并發(fā)疾病更多，心功能更差，心衰更嚴(yán)重〔7〕。目前心衰新型藥物研發(fā)取得了一定進(jìn)展并廣泛應(yīng)用于臨床，心臟再同步化治療、左心室輔助裝置的應(yīng)用，在一定程度上改善了心衰患者生活質(zhì)量和預(yù)后，降低了心源性猝死的發(fā)生；但心衰發(fā)病率仍逐年升高，5年死亡率仍高達(dá)50%〔8〕。

心電圖檢查簡(jiǎn)便易行，可發(fā)現(xiàn)多種類(lèi)型的心律失常，還可辨別是否存在左心室電壓增高或肥厚〔9〕。心電圖QRSd代表左、右心室除極時(shí)間，正常人QRSd一般在60～120 ms 。研究發(fā)現(xiàn)QRSd是射血分?jǐn)?shù)保留和射血分?jǐn)?shù)非保留心衰患者心血管死亡率的重要預(yù)測(cè)因子〔10〕，QRSd延長(zhǎng)是心衰患者發(fā)生心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔11〕。心臟彩超目前廣泛應(yīng)用于臨床心血管疾病，特別是心衰的診斷和病情評(píng)估中，具有安全無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便優(yōu)勢(shì)，但存在技術(shù)要求高、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。心臟彩超檢查結(jié)果主要包括 LVEDD、LVESD、LVEF、LA、E/A等反映左心室收縮及舒張功能的指標(biāo)；其中，LVEF在心衰分型及治療效果評(píng)估方面起重要作用〔12〕。

心臟運(yùn)動(dòng)不同步是慢性心衰發(fā)生發(fā)展的因素之一，也是難治性心衰治療困難的重要原因，臨床根據(jù)體表心電圖QRSd來(lái)判斷左右心室收縮同步性。研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者QRSd異常與左室收縮失同步化發(fā)生密切相關(guān)〔13〕；同時(shí)，非同步化運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度與QRS波的寬度、左室肥厚和舒張功能障礙有關(guān)〔14〕。本研究結(jié)果提示，QRSd可用于臨床輔助判斷射血分?jǐn)?shù)降低型心衰及射血分?jǐn)?shù)非降低型心衰類(lèi)型。臨床對(duì)于心衰患者可首先完善心電圖檢查，根據(jù)心電圖QRSd初步評(píng)估患者可能心衰類(lèi)型，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)判和評(píng)估，同時(shí)進(jìn)一步完善心臟彩超檢查來(lái)明確患者心衰類(lèi)型。

心衰患者QRSd越長(zhǎng)，LVEF 值越低，心功能越差〔15，16〕；同時(shí)，心衰患者隨病情加重，QRSd延長(zhǎng)，QRS 波電壓值降低〔17〕。已有研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者QRSd與左心室內(nèi)徑呈正相關(guān)〔18〕，心電圖QRSd可作為心衰病情嚴(yán)重程度及心室重構(gòu)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)〔19〕。本研究結(jié)果提示，臨床可通過(guò)心電圖QRSd初步評(píng)估心衰患者的心功能。

心衰的病理生理機(jī)制主要是血流動(dòng)力學(xué)障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活，其中，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活在心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。心衰時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)異常激活是心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素，是心衰不斷進(jìn)展惡化的基礎(chǔ)。心衰的發(fā)生發(fā)展常伴有自主神經(jīng)功能受損，HRV 是評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，能反映心衰自主神經(jīng)受損程度，用于臨床評(píng)估心衰患者病情及預(yù)后〔20〕。心衰患者HRV減低，隨著心衰患者心功能分級(jí)程度加重，HRV的相關(guān)指標(biāo)逐漸降低〔21〕。本研究為回顧性單中心研究，納入研究心衰患者數(shù)量相對(duì)偏少，β 受體阻滯劑可能對(duì)本研究結(jié)果造成一定影響，存在一定局限性，需在后期納入更多的樣本量及在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中觀(guān)察影響。

綜上，老年心衰患者心電圖QRSd與心功能相關(guān)，隨著LVEF減低，QRSd逐漸延長(zhǎng)；HRV與心衰類(lèi)型無(wú)關(guān)，與LVEF水平無(wú)相關(guān)性；臨床可通過(guò)心電圖QRSd輔助判斷老年射血分?jǐn)?shù)降低型心衰及射血分?jǐn)?shù)非降低型心衰類(lèi)型，為老年心力衰竭的診療提供參考指標(biāo)。