維持性血液透析尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素分析

陳麗平

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療尿毒癥的重要手段，可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高生存率，但尿毒癥患者經(jīng)MHD 治療后體內(nèi)代謝產(chǎn)物不斷累積，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、免疫紊亂等不良事件[1-2]。據(jù)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良是MHD患者常見的不良事件，也是導(dǎo)致患者病死的重要因素，發(fā)生率高達(dá)50%以上[3]。MHD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況常被忽略，容易增加貧血、感染風(fēng)險(xiǎn)，增加住院及病死風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良預(yù)后[4]。鑒于此，本研究旨在探究MHD 尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年10 月我院收治的75 例MHD 尿毒癥患者為研究對(duì)象，其中男40 例，女35 例；年齡40～75 歲，平均（51.82±4.19）歲；原發(fā)病，慢性腎小球炎28 例、狼瘡性腎炎15 例、糖尿病腎病20 例、高血壓腎病8 例、其他4 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟病學(xué)（第3版）》[5]中尿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血常規(guī)、尿液、生化檢查及影像學(xué)檢查確診；患者均在本院接受MHD治療，均選擇血液透析儀器（威高日機(jī)裝透析機(jī)器有限公司，DBB/27C 型），透析時(shí)間≥3個(gè)月；患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；伴有肝、肺等其他重要臟器病變；合并急性肝炎、急性胃腸炎；存在腎移植、腹膜透析史；既往存在腹膜炎、營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔感染等不良事件。

1.2 方法

1.2.1 MHD 尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估方法

采用改良定量主觀整體評(píng)估表（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）[6]進(jìn)行評(píng)估，共7條項(xiàng)目，每條記1（無變化）～5分（非常嚴(yán)重），共計(jì)7～35分，總分越高，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，其中MQSGA 總分≤10分為營(yíng)養(yǎng)良好，MQSGA總分≥11分為營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，血清白蛋白（albumin，ALB）<35 g/L、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）<120 g/L 為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 臨床資料采集分析方法

設(shè)計(jì)基線資料填寫問卷，詢問并記錄患者相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、原發(fā)?。阅I小球炎/狼瘡性腎炎/糖尿病腎病/高血壓腎病/其他）、透析充分性{測(cè)定尿素清除指數(shù)，即K t/V=-ln（R-0.008 ）×t+[4-3.5×R]×UF/W，其中UF為超濾量，t為透視時(shí)間，R為透析后血清尿素氮濃度/ 透析前血尿素氮濃度，W為干體重；若Kt/V≥1.2為透析充分，反之為不充分}、透析齡（<3年/≥3年）、透析時(shí)間（<4 h/次、≥4 h/次）、腎病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉（采用本院自制腎病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)調(diào)查問卷評(píng)估，信效度分別為0.825、0.846，共計(jì)11 個(gè)題目，每個(gè)題目0 或1 分，總分11分，得分≥7分為知曉率高，反之為低）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）（采集患者清晨空腹外周靜脈血3～5 ml，以3 000 r/min 速率離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，經(jīng)Logistics回歸分析MHD 尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，P=0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 75例MHD 尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良情況

75 例MHD 尿毒癥患者經(jīng)評(píng)估，40 例患者營(yíng)養(yǎng)不良，占53.33%，血清ALB 水平平均為（28.12±2.49）g/L，Hb 平均為（101.41±10.37）g/L；35 例患者營(yíng)養(yǎng)良好，占46.67%，血清ALB 水平平均為（37.12±2.19）g/L，Hb 水平平均為（127.55±11.10）g/L。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)良好組基線資料比較

營(yíng)養(yǎng)不良組透析不充分、透析齡≥3年、腎病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率低的占比及血清CRP 水平均高于營(yíng)養(yǎng)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)良好組基線資料比較

2.3 MHD 尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入自變量，變量說明見表2，將MHD 尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況作為因變量（不良=1，良好=0），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，透析不充分、透析齡長(zhǎng)、腎病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率低、血清CRP 過表達(dá)均為尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 Logistic 回歸分析

3 討論

MHD 雖然可有效提高尿毒癥患者的生存率，改善生命質(zhì)量，但部分患者因透析不完全，導(dǎo)致尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積，患者繼而出現(xiàn)消化系統(tǒng)異常狀況，蛋白質(zhì)及能量攝入不足，進(jìn)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[7]。因尿毒癥患者各臟器功能較差，一旦出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，更容易導(dǎo)致免疫功能和透析耐受性降低，繼而增加感染、心血管疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，增加尿毒癥患者的病死率[8]。

據(jù)報(bào)道，MHD 尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)生率為23%～76%[9]。本研究中，75例MHD 尿毒癥患者經(jīng)評(píng)估，40例患者營(yíng)養(yǎng)不良，占53.33%，可見MHD 尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良率高，探究其可能的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，透析不充分、透析齡長(zhǎng)、腎病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率低、血清CRP 過表達(dá)均為尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素原因如下。（1）透析不充分、透析齡長(zhǎng)：長(zhǎng)時(shí)間透析會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加之透析期間氨基酸、相關(guān)微量元素丟失，會(huì)加速蛋白質(zhì)的消耗，降低合成，形成負(fù)氮平衡，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[10]；透析不充分的患者體內(nèi)腎小球?yàn)V過代謝產(chǎn)物及毒素不斷蓄積，肝臟蛋白質(zhì)合成下降，會(huì)加重患者厭食反應(yīng)，減輕體重，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[11]；對(duì)此建議臨床加大對(duì)Kt/V 值的監(jiān)測(cè)力度，保證透析充分，同時(shí)注重透析時(shí)間較長(zhǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)攝入蛋白質(zhì)及熱量，以降低營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。（2）腎病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率低：對(duì)腎病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)知曉率較低的患者對(duì)疾病治療、并發(fā)癥等的了解程度低，無法從有效途徑獲取正確的知識(shí)，無法充足攝入蛋白質(zhì)和能量，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[12]；因此，護(hù)理人員應(yīng)采用多樣化宣教方式對(duì)患者進(jìn)行飲食及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面的培訓(xùn)，制作營(yíng)養(yǎng)宣教手冊(cè)以提高患者的知識(shí)知曉率，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（3）血清CRP 過表達(dá)： CRP 水平升高表明機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，其是微炎癥狀態(tài)的客觀指標(biāo)，過表達(dá)會(huì)阻礙鈣、鐵等微量營(yíng)養(yǎng)素的吸收，使蛋白質(zhì)攝入量減少，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；因此，臨床應(yīng)監(jiān)測(cè)MHD 患者CRP 水平，并給予抗炎癥處理，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，MHD 尿毒癥患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況，可能與透析不充分、透析齡長(zhǎng)、腎病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率低、血清CRP 過表達(dá)等因素有關(guān)，臨床應(yīng)根據(jù)上述因素采取相應(yīng)措施，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。