自主呼吸試驗(yàn)對(duì)重癥肺炎合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)選擇的應(yīng)用價(jià)值

鐘泉

江西省會(huì)昌縣人民醫(yī)院 （江西贛州 342600）

重癥肺炎為常見(jiàn)疾病，細(xì)菌、病毒感染是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因，患者發(fā)病后常伴有咳痰、呼吸困難、咳嗽等癥狀，且病情進(jìn)展快速，若治療不及時(shí)可威脅患者生命安全[1]。重癥肺炎患者并發(fā)呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高，兩種疾病同時(shí)發(fā)生率約為30%，病死率高達(dá)20%，臨床應(yīng)積極展開(kāi)治療，以改善患者預(yù)后[2-3]。機(jī)械通氣為臨床重要的治療方法，利用呼吸機(jī)對(duì)患者呼吸功能進(jìn)行改善，以緩解機(jī)體缺氧情況，避免出現(xiàn)低氧血癥，減少呼吸困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣治療包括有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)兩種，兩種通氣方法序貫應(yīng)用更利于縮短通氣時(shí)間，減少發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），臨床應(yīng)用價(jià)值已被證實(shí)[4]。不同時(shí)機(jī)下轉(zhuǎn)換通氣方法對(duì)治療效果、預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生一定影響，但目前關(guān)于序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)方面的報(bào)道較少，臨床并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，仍需進(jìn)行深入研究[5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）對(duì)重癥肺炎合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)選擇的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者78 例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各39 例。試驗(yàn)組男24 例，女15 例；體重41～87 kg，平均（68.25±4.06）kg；年齡43～79歲，平均（58.89±4.17）歲。對(duì)照組男25例，女14 例；體重41～88 kg，平均（68.46±4.52）kg；年齡43～78 歲，平均（59.24±4.39）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選者均符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有不同程度的呼吸衰竭；均進(jìn)行序貫通氣治療；上呼吸道未出現(xiàn)梗阻、感染、出血等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；近1年內(nèi)生活無(wú)法自理者；伴有應(yīng)激性潰瘍或心肌梗死；伴有肺部腫瘤、肺結(jié)核等其他肺部疾??；無(wú)法耐受本研究治療方案；嚴(yán)重意識(shí)障礙、臟器功能衰竭。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，如祛痰、維持酸堿平衡、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等。另外行序貫通氣治療，首先均予以有創(chuàng)機(jī)械通氣：氣管插管成功后，將其與邁瑞SV300 型呼吸機(jī)連接，設(shè)置通氣模式為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）+呼吸末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP），使患者根據(jù)具體情況對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)照組根據(jù)肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PICW）選擇無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)機(jī)，試驗(yàn)組根據(jù)SBT 選擇無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)機(jī)。PICW 判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫<38℃，外周血白細(xì)胞（white blood cells，WBC）計(jì)數(shù)<10×109/L；X 線檢查無(wú)融合斑片影，肺部、呼吸道感染明顯減輕；痰量減少顯著，黏度降至Ⅱ度以下，且痰液顏色轉(zhuǎn)白。SBT 判斷標(biāo)準(zhǔn)：潮氣量>5 ml/kg；試驗(yàn)開(kāi)始至結(jié)束時(shí)患者未出現(xiàn)明顯不適；呼吸相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)異常；未出現(xiàn)低氧血癥、代謝性酸中毒等癥狀。SBT 應(yīng)先進(jìn)行3 min 預(yù)試驗(yàn)，未出現(xiàn)異常后再進(jìn)行30 min 至2 h 的完整試驗(yàn)，仍未見(jiàn)明顯異常后可拔除氣管插管，一旦失敗應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣，待1 d 后再次開(kāi)展SBT。兩組患者無(wú)創(chuàng)通氣方法：選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（美國(guó)凱迪泰醫(yī)療科技有限公司，F(xiàn)LEXOST30 型），將氣管插管通氣更換成鼻面罩通氣，設(shè)置參數(shù)，初始呼氣壓力為5 cmH2O，吸氣壓力為3 cmH2O，各項(xiàng)壓力均在10～15 min 后增加1 cmH2O，但最大呼氣壓力不可超過(guò)25 cmH2O、吸氣壓力不可超過(guò)5 cmH2O；更換為鼻面罩通氣，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整壓力水平，當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸后撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床指標(biāo)與預(yù)后情況。（1）臨床指標(biāo)：記錄兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間，并進(jìn)行兩組間對(duì)比。（2）比較兩組再插管率、VAP 發(fā)生率與病死率：再插管指征包括呼吸暫停或心搏消失，出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙，呼吸頻率>40次/min 或<8次/min，治療期間，患者的二氧化碳分壓持續(xù)升高，氧分壓<6.67 kPa，pH 值<7.2；VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸道分泌物明顯增多或分離出新的病原體，肺部X 線檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影或新的炎性改變，發(fā)生于上機(jī)后的2 d 內(nèi)，患者體溫超過(guò)37.5℃，WBC<4×109/L 或>10×109/L，肺部聽(tīng)診可聞及肺部濕啰音。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

試驗(yàn)組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（d，±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（d，±s）

組別 例數(shù) 有創(chuàng)通氣時(shí)間總機(jī)械通氣時(shí)間ICU 治療時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 39 12.57±3.08 15.89±3.76 21.93±3.85 28.82±4.03試驗(yàn)組 39 7.23±1.47 10.22±2.42 15.12±2.81 20.02±3.67 t 9.772 7.919 8.923 10.082 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 預(yù)后情況

兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組再插管率、VAP 發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

重癥肺炎發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未被完全明確，其特點(diǎn)為病情急重、進(jìn)展快速、并發(fā)癥多、預(yù)后差，若治療不及時(shí)，可誘發(fā)呼吸衰竭，危及患者生命安全[7]。重癥肺炎與呼吸衰竭合并發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致患者多臟器功能障礙，治療難度增加，臨床應(yīng)及時(shí)展開(kāi)有效治療，以改善缺氧狀態(tài)，挽救患者生命[8]。機(jī)械通氣是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的重要方法，通過(guò)呼吸機(jī)維持基礎(chǔ)的呼吸功能，以改善通氣狀況及患者相關(guān)癥狀，同時(shí)可改善呼吸肌功能，促進(jìn)患者自主呼吸逐漸恢復(fù)[9]。

機(jī)械通氣治療包括有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)兩種，有創(chuàng)通氣是常用的通氣方法，利用氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工通道，以提供機(jī)體所需的通氣量，使機(jī)體缺氧狀態(tài)在短時(shí)間內(nèi)得到緩解，治療效果顯著。但有創(chuàng)通氣治療是通過(guò)增加呼吸頻率來(lái)維持通氣量，長(zhǎng)時(shí)間使用將加重肺泡局部的病理改變，誘發(fā)VAP，且易使患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，脫機(jī)難度增大[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，無(wú)創(chuàng)通氣逐漸用于臨床，該通氣方法利用口鼻面罩進(jìn)行正壓通氣，無(wú)須切開(kāi)氣管或氣管插管，可減輕對(duì)呼吸道的損傷，減輕呼吸肌疲勞，且能夠保持氣道對(duì)吸入氣的濕化，使患者動(dòng)脈氧分壓提高，利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療是將指兩種通氣方法聯(lián)合使用，通過(guò)結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢(shì)，縮短通氣時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已成為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的重要選擇。序貫通氣是指先進(jìn)行有創(chuàng)通氣改善患者癥狀，癥狀明顯減輕但未達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)前，使用無(wú)創(chuàng)通氣替代有創(chuàng)通氣，以降低呼吸機(jī)依賴(lài)與相關(guān)并發(fā)癥，但改用無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)臨床并無(wú)統(tǒng)一規(guī)定[11]。既往臨床多參照PICW確定通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，該方法僅能評(píng)估肺部感染控制情況，無(wú)法反映整體呼吸功能，導(dǎo)致再插管率、VAP發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用效果不理想。重癥肺炎合并呼吸衰竭患者呼吸功能恢復(fù)的關(guān)鍵在于糾正酸堿平衡紊亂、清除分泌物、控制感染等，SBT 能夠反映患者呼吸功能綜合改善情況，準(zhǔn)確反映呼吸功能變化，便于臨床作出準(zhǔn)確判斷[12]。本研究顯示，兩組病死率相當(dāng)，但試驗(yàn)組各項(xiàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，再插管率、VAP 發(fā)生率均低于對(duì)照組。這表明重癥肺炎選擇合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)時(shí)參考SBT 結(jié)果的應(yīng)有價(jià)值優(yōu)于PICW，可使患者通氣時(shí)間大大縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率與再插管率，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。究其原因，SBT 能夠綜合評(píng)價(jià)患者呼吸功能改善情況，實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地反映恢復(fù)效果，具有較高的參考價(jià)值，臨床根據(jù)SBT 結(jié)果確定轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，參考SBT 結(jié)果選擇重癥肺炎合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于PICW，可使患者通氣時(shí)間大大縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率與再插管率，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。