兩種鼓膜修補(bǔ)術(shù)在慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者中的應(yīng)用效果比較

涂澄宇

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院耳鼻喉科 （江西南昌 330003）

慢性化膿性中耳炎為慢性化膿性炎癥引發(fā)的耳部疾病，會(huì)導(dǎo)致鼓膜穿孔、聽(tīng)力減弱、耳鳴等，隨著疾病的進(jìn)展還會(huì)誘發(fā)腦積水或耳源性腦膜炎，嚴(yán)重影響患者健康及生命質(zhì)量。臨床目前對(duì)慢性化膿性中耳炎的治療仍以鼓膜修補(bǔ)術(shù)為主，效果確切，能有效改善相關(guān)癥狀[1]。但在顯微鏡引導(dǎo)下實(shí)施鼓膜修補(bǔ)術(shù)難以獲得滿意的術(shù)野暴露效果，且手術(shù)操作期間可能損傷耳部組織[2]。在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)施鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，可通過(guò)耳內(nèi)鏡近距離查看病灶，更好地?cái)U(kuò)大術(shù)野，使病灶完整暴露[3]。目前，臨床針對(duì)顯微鏡、耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)對(duì)慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔具體療效的研究報(bào)道較為缺乏，還有待進(jìn)一步研究。鑒于此，本研究對(duì)耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)在慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月于我院接受治療的慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者78 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各39 例。對(duì)照組中，男22 例，女17 例；年齡21～50 歲，平均（35.78±6.72）歲；左耳19 例，右耳20 例；病程6 個(gè)月至7 年，平均（3.81±1.36）年。試驗(yàn)組中，男24 例，女15 例；年齡20～49 歲，平均（35.46±6.83）歲；左耳18 例，右耳21 例；病程8 個(gè)月至7 年，平均（3.96±1.30）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷參考《中耳炎的臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》[4]中慢性化膿性中耳炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且穿孔位置處于中央或是緊張部邊緣；外耳道顯示寬大，且未發(fā)現(xiàn)狹窄；無(wú)鼓膜手術(shù)治療既往史；鼓室黏膜表現(xiàn)為稍濕潤(rùn)或是干燥，聽(tīng)骨鏈完整，明確為單純耳膜穿孔；凝血功能篩查顯示正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期；存在其他耳部疾病或腦部疾?。淮嬗芯窦膊?；存在免疫系統(tǒng)、凝血功能等異常；存有臟腑嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.2 方法

對(duì)照組行顯微鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療：給予患者全身麻醉處理，并于耳道四壁和耳后的皮膚組織處實(shí)施浸潤(rùn)麻醉處理；在患者的耳后處做1切口，對(duì)皮膚實(shí)施切開(kāi)、分離處理直至骨皮質(zhì)表面，并適當(dāng)切取顳肌筋膜后晾干，備用；對(duì)患者的外耳道皮片實(shí)施合理分離，向上至患者顳線，且向后至患者乙狀竇投影區(qū)的前緣，使外耳道前上棘更好地暴露，對(duì)患者耳道皮片實(shí)施修補(bǔ)，將牽開(kāi)器準(zhǔn)確置入；在顯微鏡引導(dǎo)下充分觀察鼓環(huán)和聽(tīng)小骨，將顳肌筋膜準(zhǔn)確置入，并將筋膜適當(dāng)掀起，取明膠海綿對(duì)鼓室四周實(shí)施填充后開(kāi)展筋膜復(fù)位處理；最后對(duì)耳后切口實(shí)施縫合和包扎，取碘仿紗布對(duì)外耳道實(shí)施填塞，以預(yù)防感染，隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

試驗(yàn)組行耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療：給予患者全身麻醉處理，并于耳道四壁和耳后皮膚組織處實(shí)施浸潤(rùn)麻醉處理，麻醉效果滿意后，將耳內(nèi)鏡準(zhǔn)確置入，查看鼓膜穿孔情況，做耳屏切口，根據(jù)鼓膜穿孔具體大小選擇長(zhǎng)度適配的耳屏軟骨膜，將其晾干，備用；選擇鼓膜穿孔殘緣作為新鮮創(chuàng)緣，將上皮適當(dāng)挑去，并于距離患者鼓膜0.8～1.0 cm 部位做1弧形切口（長(zhǎng)3 cm），將皮膚準(zhǔn)確切開(kāi)至骨皮質(zhì)表面，對(duì)鼓膜邊緣實(shí)施有效剝離，促使鼓環(huán)充分暴露；再將經(jīng)晾干處理后的耳屏軟骨膜放置于皮瓣下方，取明膠海綿對(duì)鼓室實(shí)施適當(dāng)填充處理，對(duì)移植物進(jìn)行仔細(xì)調(diào)整，直到與鼓膜良好重合，并與鼓膜緊張?zhí)幋┛淄耆N合；然后取明膠海綿實(shí)施耳道填充，撤出耳內(nèi)鏡；最后對(duì)切口實(shí)施縫合與包扎處理，給予抗感染干預(yù)，并持續(xù)觀察至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：顯效，術(shù)后6個(gè)月患者的聽(tīng)力較術(shù)前提高15 dB，且鼓膜穿孔完全愈合，臨床癥狀/體征基本消失；有效，術(shù)后6個(gè)月患者的聽(tīng)力較術(shù)前提高<15 dB，并鼓膜穿孔等癥狀消失或明顯改善；無(wú)效，術(shù)后6個(gè)月患者的聽(tīng)力、鼓膜穿孔等無(wú)變化；顯效及有效均視為臨床有效。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。（3）生命質(zhì)量：于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月通過(guò)慢性化膿性中耳炎患者生命質(zhì)量量表（chronic suppurative otitis media-quality of life，CSOM-QOL）實(shí)施評(píng)估[5]，包括情感障礙、軀體癥狀、日常生活受限、醫(yī)療資源利用4個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，總分100分，評(píng)分越高，患者生命質(zhì)量越高。（4）并發(fā)癥：觀察感染、眩暈等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組治療總有效率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組均更短，術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 39 87.39±11.84 22.41±3.69 6.20±1.18試驗(yàn)組 39 48.26±6.37 11.65±2.43 4.35±1.14 t 18.176 15.209 7.042 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)操作時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）

2.3 生命質(zhì)量

與術(shù)前對(duì)比，術(shù)后6個(gè)月兩組CSOM-QOL 評(píng)分均提高，且試驗(yàn)組較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后生命質(zhì)量比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 t P對(duì)照組 39 55.49±7.78 71.72±8.31 8.904 0.000試驗(yàn)組 39 54.74±7.13 82.59±8.08 16.140 0.000 t 0.444 5.857 P 0.658 0.000

2.4 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例眩暈、1例感染；試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1例眩暈、1例感染。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5.13%（2/39）]與對(duì)照組[7.69%（3/39）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

臨床治療慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔以鼓膜修補(bǔ)術(shù)為主，能通過(guò)切取耳部軟骨膜或顳肌筋膜對(duì)鼓膜纖維層進(jìn)行有效修復(fù)，從而促進(jìn)鼓膜穿孔愈合，改善患者聽(tīng)力。但慢性化膿性中耳炎發(fā)病位置較深，加之耳道狹小，臨床修補(bǔ)鼓膜的難度較高，常需在顯微鏡等設(shè)備輔助下進(jìn)行手術(shù)[6]。在耳部外科手術(shù)治療外耳道疾病過(guò)程中應(yīng)用顯微鏡能進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野，有助于手術(shù)操作醫(yī)師清晰而準(zhǔn)確地觀察耳部結(jié)構(gòu)，確保手術(shù)路徑通暢，增加鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療成功率。但針對(duì)深病變部位，顯微鏡顯示的光軸范圍受限，手術(shù)視野具有一定盲區(qū)，進(jìn)一步擴(kuò)增手術(shù)視野常將正常組織切開(kāi)，致使手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)和創(chuàng)面擴(kuò)大，不利于術(shù)后康復(fù)。

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展和改進(jìn)，耳內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科疾病治療中逐漸普及，其憑借細(xì)長(zhǎng)鏡臂能深入患者耳內(nèi)生理狹窄部位，為術(shù)者操作提供高清顯像，便于清晰查看深度病變位置，進(jìn)一步了解、分析病灶環(huán)境，降低手術(shù)的操作難度，提高手術(shù)治療的成功率。本研究結(jié)果表明，兩組治療總有效率、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比均無(wú)明顯差異；試驗(yàn)組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量較對(duì)照組更少；與術(shù)前比較，術(shù)后6個(gè)月兩組CSOM-QOL 評(píng)分均提高，且試驗(yàn)組較對(duì)照組更高。該結(jié)果提示耳內(nèi)鏡與顯微鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者均能獲得確切療效，且安全性高；但與顯微鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)相比，耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的操作時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、患者術(shù)后恢復(fù)更快，更有利于患者生命質(zhì)量的改善。馬俊等[7]研究指出，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)是一種安全、經(jīng)濟(jì)有效、快捷的治療方法，可促進(jìn)鼓膜愈合，加速慢性化膿性鼓膜穿孔患者的聽(tīng)力恢復(fù)，與本研究結(jié)果相符。其原因在于，與耳顯微鏡比較，耳內(nèi)鏡能攜帶光源深入狹窄通道，實(shí)現(xiàn)多角度、深層次觀察，預(yù)防術(shù)野不足而造成的耳內(nèi)正常組織損傷，避免殘余鼓膜受損，縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低術(shù)中機(jī)體出血量，有利于術(shù)后相關(guān)組織功能康復(fù)[8]。耳內(nèi)鏡還能將獲取的圖像快速上傳至云端顯示屏，彌補(bǔ)耳顯微鏡的盲區(qū)，為術(shù)者全面觀察、分析耳外道及鼓膜穿孔狀況提供信息，提升工作效率，縮短手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)[9]。耳內(nèi)鏡引導(dǎo)作用下開(kāi)展鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療的創(chuàng)面較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，減輕疾病及手術(shù)造成的負(fù)面影響，進(jìn)而改善患者的生命質(zhì)量[10]。但本研究納入的病例數(shù)量較少，術(shù)后未給予患者長(zhǎng)期隨訪，可能在一定程度上影響了研究結(jié)果的可信度，后期可開(kāi)展大樣本和多中心研究，旨在為臨床提供更可靠的參考。

綜上所述，耳內(nèi)鏡或顯微鏡引導(dǎo)下開(kāi)展鼓膜修補(bǔ)術(shù)在慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔患者治療中均能取得確切療效，且術(shù)后并發(fā)癥較少，但耳內(nèi)鏡手術(shù)在縮短操作時(shí)間、降低術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等方面更具優(yōu)勢(shì)，能更好地改善患者的生命質(zhì)量。