基于價值鏈理論的不可單獨收費耗材績效考核指標設(shè)置研究與實踐

山其君，周君，賈昱晞，千紅，張捷，周力（通信作者）

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院 1 信息中心，2 醫(yī)學工程處，3 績效與運營管理辦公室，4 手術(shù)室，5 臨床醫(yī)學研究所綜合辦公室 （北京 100730）

北京醫(yī)用耗材聯(lián)動綜合改革落地，耗材取消加成，耗材的庫存管理、收費管理也因此變得更加重要，進而使耗材管理成本得到更多管理者的關(guān)注[1-2]。北京醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）支付改革實施，患者總費用中的醫(yī)用耗材費用值得關(guān)注[3]。不可單獨收費耗材是不可單獨向患者收費的消耗性用品的總稱，在耗材取消加成和DRG 支付背景下，其采購成本和管理成本已成為管理重點。研究表明，實施管控措施后，不可單獨收費耗材用量可減少30%[4-6]。劉佳婧和蔣曉英[7]采用月度監(jiān)管的方式進行不可單獨收費耗材績效考核，管控指標為直接成本，但未深入研究間接成本。

本研究借助價值鏈理論，分析不可單獨收費耗材在醫(yī)院中的各項價值，特別是采購成本、物流成本、庫存成本等，通過設(shè)定相關(guān)績效考核指標，降低不可單獨收費耗材總體成本和增長率，提升不可單獨收費耗材價值，并證實有效，能夠推動醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。本研究中的不可單獨收費耗材包括醫(yī)用耗材和非醫(yī)用耗材，不可收費耗材管理采用二級庫房申領(lǐng)、一級庫房配送的管理模式[8-9]。

1 方法

1.1 價值鏈理論

價值鏈理論由哈佛大學商學院教授邁克爾·波特于1985年在其著作《競爭優(yōu)勢》中首次提出，它將產(chǎn)品或服務(wù)活動分為基本活動和輔助活動兩類，基本活動包括內(nèi)部后勤、生產(chǎn)作業(yè)、外部后勤、市場和銷售、服務(wù)等；輔助活動則包括采購、技術(shù)開發(fā)、人力資源管理和企業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施等，這些不同而相互關(guān)聯(lián)的活動形成一個價值鏈[10]。

1.2 不可單獨收費耗材成本分析

價值鏈展示產(chǎn)品或服務(wù)總價值的構(gòu)成，借助價值鏈理論，分析不可單獨收費耗材在醫(yī)院各環(huán)節(jié)中的價值活動，提升其中的增值部分，降低其不產(chǎn)生價值的部分，達到降低成本的目的。以使用不可單獨收費耗材為中心的業(yè)務(wù)流程，整個流程考慮醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)院一級庫房收貨、病房二級庫房申請、醫(yī)院一級庫房揀貨、院內(nèi)物流運輸、病房二級庫房收貨、病房二級庫房管理、病房二級庫房出庫和使用。不可單獨收費耗材在醫(yī)院的價值活動包括耗材采購成本、物流成本、庫存成本、人力管理成本、信息傳遞成本。耗材采購成本是使用總金額，由單價和用量決定；物流成本是耗材運輸所需要的人力、物力等資源，由運送耗材總量和運送次數(shù)決定；庫存成本是存放耗材所需的庫房空間和占用資金，由耗材總量決定；人力管理成本是管理人員收發(fā)、申請耗材及管理耗材效期的時間，由耗材申請次數(shù)、庫存耗材總量決定；信息傳遞成本是各環(huán)節(jié)傳遞花費的時間、人力等資源，由耗材申請次數(shù)和信息傳遞方式?jīng)Q定。

綜上所述，成本決定因素是不可單獨收費耗材的單價、總用量、申請次數(shù)、運送次數(shù)、庫存總量、信息傳遞方式。不可單獨收費耗材的單價和信息傳遞方式利用HRP 系統(tǒng)管理[11-12]，本研究不涉及。

1.3 績效考核指標的設(shè)定

結(jié)合價值鏈理論，分析不可單獨收費耗材成本的結(jié)果，控制不可單獨收費耗材的總用量、申請次數(shù)、運送次數(shù)和庫存總量，為降低不可單獨收費耗材總成本和增長率，考慮設(shè)定績效考核指標。不可單獨收費耗材總金額同比增長率指標可有效表明總用量因素，月申領(lǐng)次數(shù)指標可有效表明申請次數(shù)、運送次數(shù)。減少耗材申領(lǐng)次數(shù)、規(guī)范申領(lǐng)行為后，有助于二級庫房、一級庫房制定耗材庫存基線，并有助于降低庫存總量。

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計，選擇不可單獨收費耗材中總金額排名靠前的打印類耗材，不同病房用量差異大的生活類、護理類耗材中的8類作為重點監(jiān)控耗材，即硒鼓、墨盒、復(fù)印紙、擦手紙、大盤紙、口罩（包括醫(yī)用外科口罩、一次性口罩等）、手套（包括PVC 手套、無菌手套、PE 手套、檢查手套等）、棉簽、銳器收集容器，硒鼓和墨盒合并為一類統(tǒng)計。重點監(jiān)控耗材總金額同比增長率指標，可有效表明不可單獨收費耗材中不同類型耗材的控制效果，為后續(xù)制定管理措施打下基礎(chǔ)。

1.4 分組

將所有護理單元分為1～5組，依次是內(nèi)科類病房、外科類病房、國際醫(yī)療部病房、門診護理單元和重癥類病房，5類護理單元各選取1個試點病房為觀察組，其他病房為對照組。

對照組延續(xù)不可單獨收費耗材考核總金額同比增長率的績效考核方式，半年后反饋。觀察組參與本研究，研究時間為2019年6月至10月，告知觀察組采用不可單獨收費耗材總金額同比增長率、月申領(lǐng)次數(shù)、重點監(jiān)控耗材使用金額同比增長率3個績效考核指標，觀察組中各護理單元實施規(guī)范操作、減少浪費等管理措施，每月實施考核并獲得考核結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 不可單獨收費耗材總金額同比增長率

1～5組對照組指標計算該類病房平均值，總計按照總金額計算同比增長率，結(jié)果見表1。

表1 護理單元不可單獨收費耗材總金額同比增長率指標結(jié)果

2.2 月申領(lǐng)次數(shù)

觀察組參與研究后月申領(lǐng)次數(shù)與去年同期月申領(lǐng)次數(shù)對比，結(jié)果見2。

表2 觀察組月申領(lǐng)次數(shù)對比

2.3 重點監(jiān)控不可單獨收費耗材使用金額同比增長率

觀察組參與研究后，8類重點監(jiān)控不可單獨收費耗材總金額同比增長率結(jié)果為：硒鼓+墨盒總金額同比增長率為34.05%，復(fù)印紙總金額同比增長率為36.56%，擦手紙總金額同比增長率為7.12%，大盤紙總金額同比增長率為-8.39%，各類口罩總金額同比增長率為-49.17%，各類手套總金額同比增長率為-13.34%，棉簽總金額同比增長率為-2.76%，銳器收集容器總金額同比增長率為-13.25%。

3 討論

3.1 縮短反饋間隔，有效控制不可單獨收費耗材總金額增長

對照組延續(xù)此前不可單獨收費耗材績效考核方式，以總金額同比增長率作為績效考核指標，反饋間隔為半年。觀察組在本研究中，反饋間隔為1個月?？紤]總體工作量同比增長，采用同類型護理單元觀察組與對照組不可單獨收費耗材總金額同比增長率的差作為評價指標。其中3組觀察組優(yōu)于對照組，2組劣于對照組，5組總金額計算總比增長率，觀察組優(yōu)于對照組5.22%。由此可見，將反饋間隔縮短至1個月，能夠在考慮工作量增長的基礎(chǔ)上，控制不可單獨收費耗材的總金額增長率。

3.2 采用申領(lǐng)次數(shù)考核方式，降低月申領(lǐng)次數(shù)和物流成本

將月申領(lǐng)次數(shù)作為績效考核指標，觀察組參與研究項目。按照耗材申請總量持平進行估算，減少申領(lǐng)次數(shù)能夠提高配送車裝載率，提升院內(nèi)物流運送效率[13]。盡管可以采用合并不同護理單元申領(lǐng)單的方式提高配送車裝載率，但是一級庫庫管員、配送員需要花費更多的時間，同樣是提高了成本。雖然2個護理單元達到了每周申請1次的目標，但是5個研究對象均降低了月申領(lǐng)次數(shù)，平均減少了3.96次。因此，按照申領(lǐng)1次，庫房配送時間平均為65 min 測算，5個研究對象平均每個護理單元每月減少配送時間257.4 min，約4.3人日工作量。

3.3 提升無紙化覆蓋率，降低不可單獨收費耗材總金額

打印使用的硒鼓、墨盒在不可單獨收費耗材總金額排名中靠前，在研究中作為重點監(jiān)控不可單獨收費耗材，但在研究周期內(nèi)使用金額同比增長率為34.05%，而且配合使用的復(fù)印紙同比增長率相當。為了控制不可單獨收費耗材成本和增長率，應(yīng)采取信息化手段，提升無紙化覆蓋水平，降低硒鼓、墨盒的用量。

3.4 績效考核指標實踐有效，管理措施可固化推廣

為降低不可單獨收費耗材的總金額和增長率，首次利用價值鏈理論，剖析不可單獨收費耗材在醫(yī)院各環(huán)節(jié)的成本，設(shè)定3個績效考核指標?？冃Э己朔桨竷H在觀察組實施，3個指標優(yōu)于對照組或同比下降，績效考核實踐有效，達到控制不可單獨收費耗材成本和增長率的目的。觀察組選自不同類型的護理單元，具有代表性，每月反饋考核結(jié)果，觀察組各護理單元實施規(guī)范操作、減少浪費的管理措施可推廣施行。