精細(xì)化管理在卒中綠色通道流程優(yōu)化中的應(yīng)用

于芹，王志粉（通信作者）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量管理處 （江蘇淮安 223300）

根據(jù)《全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》，腦血管病目前已成為國(guó)民死亡的首要原因，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病[1]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占急性腦血管病的80%，再灌注時(shí)間每延誤30 min，患者的90 d 良好預(yù)后可能性下降12%[2]。AIS 治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通閉塞血管，治療越早，患者的獲益越大且風(fēng)險(xiǎn)越小[3]。因此，卒中綠色通道建設(shè)及流程優(yōu)化尤為重要。

我院為大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，核定床位2 320張，年急診分診量約23萬(wàn)人次，年急診搶救量約10萬(wàn)人次。院內(nèi)卒中綠色通道涉及分診護(hù)士、搶救室護(hù)士、急診醫(yī)師、卒中醫(yī)師、介入醫(yī)師、轉(zhuǎn)運(yùn)工人、護(hù)工、藥師及檢驗(yàn)、檢查技師等多類(lèi)人員，任何環(huán)節(jié)存在問(wèn)題均會(huì)導(dǎo)致綠色通道不暢，延誤患者的救治時(shí)間。本研究主要探討如何運(yùn)用精細(xì)化管理優(yōu)化卒中綠色通道流程，提高卒中急救效率。

1 精細(xì)化管理過(guò)程

本研究運(yùn)用SIPOC 模型及患者就診過(guò)程循環(huán)效率（process cycle efficiency，PCE）分析卒中綠色通道流程存在的問(wèn)題，并通過(guò)魚(yú)骨圖詳細(xì)列出所有可能影響急救效率的因素，并對(duì)全部因素進(jìn)行歸納分類(lèi)，尋找優(yōu)化點(diǎn)。

1.1 運(yùn)用SIPOC 模型檢視卒中綠色通道流程

SIPOC 模型是由質(zhì)量大師戴明提出來(lái)的組織系統(tǒng)模型，最常用于流程管理和改進(jìn)，可作為識(shí)別核心過(guò)程的首選方法。SIPOC 分別代表供應(yīng)者（Suppliers）, 投入（Inputs）、流程（Process）、產(chǎn)出（Output）和顧客（Customers）5 個(gè)過(guò)程元素的英文首字母。SIPOC 模型從這5個(gè)方面進(jìn)行分析，明確有價(jià)值流程和無(wú)價(jià)值流程[4-5]。卒中患者急診就診流程現(xiàn)況的SIPOC 模型見(jiàn)圖1。由圖可知，對(duì)于患者而言，最重要的是產(chǎn)出，通過(guò)減少無(wú)價(jià)值的產(chǎn)出、提高有價(jià)值的產(chǎn)出，可以提高急救效率。而產(chǎn)出取決于供應(yīng)者、投入和流程3個(gè)方面。其中，供應(yīng)者即醫(yī)院，涉及分診護(hù)士、搶救室護(hù)士、急診醫(yī)師、卒中醫(yī)師等多類(lèi)人員，同時(shí)涉及多個(gè)職能部門(mén)及科室，因此應(yīng)提高人員素養(yǎng)和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)部門(mén)間的合作，保障科室工作的高效推進(jìn)；投入方面需要加大信息化投入及改造，提高患者就診的便捷性；流程方面則需不斷優(yōu)化，減少無(wú)價(jià)值流程。

圖1 卒中患者急診就診流程現(xiàn)況的SIPOC 模型

1.2 運(yùn)用就診流程圖計(jì)算PCE

對(duì)2019年1—6月通過(guò)卒中綠色通道就診的30例患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤，詳細(xì)記錄就診流程中的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，繪制就診流程圖，見(jiàn)圖2。由圖可知，此流程為串聯(lián)狀態(tài)，一個(gè)環(huán)節(jié)結(jié)束后另一個(gè)環(huán)節(jié)才開(kāi)始，流程一共21步，其中有價(jià)值流程僅6步，患者大部分時(shí)間花在排隊(duì)等待上，急救總耗時(shí)（lead time, LT）98 min，有價(jià)值的時(shí)間（process time, PT）29 min，則PCE=29÷98=29.6%[6]。

圖2 卒中患者急診就診流程圖

1.3 運(yùn)用魚(yú)骨圖尋找優(yōu)化點(diǎn)

團(tuán)隊(duì)人員參照SIPOC 模型，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，分析SIPOC 中的供應(yīng)者、投入及流程所涉及的內(nèi)容，探討卒中綠色通道PCE 低的原因，列舉出所有可能的影響因素，然后歸類(lèi)繪制魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖 3。最終確定主要因素包括綠色通道流程復(fù)雜、患者反復(fù)排隊(duì)等待、管理制度不完善、信息化程度低、缺乏培訓(xùn)與演練，并針對(duì)以上5個(gè)主要因素制定了持續(xù)優(yōu)化方案。

圖3 卒中綠色通道PCE 低魚(yú)骨圖分析

2 優(yōu)化方案

2.1 組建多學(xué)科合作的卒中綠色通道團(tuán)隊(duì)

該團(tuán)隊(duì)以神經(jīng)內(nèi)科為主，聯(lián)合神經(jīng)外科、介入放射科、急診科、影像科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員需定期進(jìn)行卒中救治相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)，要求業(yè)務(wù)熟練，能為卒中患者提供快速評(píng)估、準(zhǔn)確判斷、及時(shí)救治。

2.2 優(yōu)化卒中綠色通道流程

在急診設(shè)立卒中門(mén)診，安排有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師值班，以減少會(huì)診時(shí)間；與財(cái)務(wù)處溝通，卒中綠色通道患者可以先救治后繳費(fèi)，同時(shí)簡(jiǎn)化急診收費(fèi)流程，患者可以在掛號(hào)時(shí)預(yù)存金額，支付方式多樣化，實(shí)現(xiàn)診間付費(fèi)，可以減少反復(fù)繳費(fèi)等待時(shí)間；在急診搶救室配備溶栓箱，箱內(nèi)備有靜脈溶栓藥品，經(jīng)診斷需要進(jìn)行靜脈溶栓的患者直接進(jìn)入搶救室優(yōu)先使用備用溶栓藥品進(jìn)行溶栓，減少患者至急診藥房取藥過(guò)程；實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）與臨床信息系統(tǒng)（clinical information system，CIS）的系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)師可以及時(shí)查詢(xún)CT影像檢查結(jié)果，減少等待檢查、化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間；設(shè)立卒中綠色通道專(zhuān)職護(hù)士崗位，主動(dòng)提供全流程服務(wù)，貫穿綠色通道中的卒中識(shí)別、靜脈開(kāi)通、抽血、送血、繳費(fèi)、CT 檢查、靜脈溶栓等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使各流程環(huán)環(huán)相扣、無(wú)縫連接；將卒中綠色通道流程由串聯(lián)狀態(tài)改為并聯(lián)狀態(tài)，各科室齊頭并進(jìn)，縮短院內(nèi)卒中救治時(shí)間、提高急救效率。

2.3 建立卒中流程管理考核標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)機(jī)制

從醫(yī)院層面制訂卒中流程績(jī)效管理方案并不斷修訂，明確進(jìn)入綠色通道患者的要求，將流程按照重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行切割并明確責(zé)任人，10 min 內(nèi)完成病史采集、醫(yī)囑開(kāi)立、血液采集及靜脈通道開(kāi)放（責(zé)任人為卒中醫(yī)師及綠色通道護(hù)士），檢驗(yàn)科在接受血液標(biāo)本后10 min 內(nèi)完成血常規(guī)報(bào)告、30 min 內(nèi)完成血凝報(bào)告，綠色通道護(hù)士在患者到院15 min 內(nèi)將其送至CT 室，CT 室須在患者到達(dá)后10 min 內(nèi)完成CT 檢查，靜脈溶栓患者入院至實(shí)施靜脈溶栓時(shí)間應(yīng)<60 min，AIS 介入再通患者入院至血管穿刺成功時(shí)間應(yīng)<120 min。醫(yī)院層面的績(jī)效考核方案如下：未按規(guī)定參加流程考核處罰200元/例，考核對(duì)象為卒中醫(yī)師和綠色通道護(hù)士；時(shí)間節(jié)點(diǎn)不達(dá)標(biāo)處罰50元/例，考核對(duì)象為相關(guān)責(zé)任科室；根據(jù)高級(jí)卒中要求設(shè)定靜脈溶栓及AIS 介入再通等適宜技術(shù)的目標(biāo)例數(shù)，超過(guò)目標(biāo)值獎(jiǎng)勵(lì)200元/例，低于目標(biāo)值處罰200元/例。科室層面的績(jī)效考核方案如下：靜脈溶栓患者入院至實(shí)施靜脈溶栓時(shí)間≤40 min 獎(jiǎng)勵(lì)500元/例，40～50 min 獎(jiǎng)勵(lì)400元/例，50～60 min 獎(jiǎng)勵(lì)300元/例，>60 min 獎(jiǎng)勵(lì)200元/例；AIS介入再通患者入院至血管穿刺成功時(shí)間≤90 min 獎(jiǎng)勵(lì)500元/例，>90 min 獎(jiǎng)勵(lì)300元/例；此部分獎(jiǎng)勵(lì)到醫(yī)師個(gè)人，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

由醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量管理處安排運(yùn)營(yíng)助理進(jìn)行綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)的監(jiān)督質(zhì)控，建立卒中綠色通道質(zhì)控微信群，每日發(fā)布進(jìn)入卒中綠色通道患者的明細(xì)及各時(shí)間節(jié)點(diǎn)情況，對(duì)超時(shí)原因進(jìn)行分析并及時(shí)優(yōu)化流程，每月進(jìn)行績(jī)效考核；每月召開(kāi)卒中運(yùn)營(yíng)質(zhì)量分析會(huì)，運(yùn)營(yíng)助理匯報(bào)卒中運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，總結(jié)存在的問(wèn)題，討論解決方案；每季度召開(kāi)卒中管理委員會(huì)，專(zhuān)項(xiàng)匯報(bào)卒中中心運(yùn)營(yíng)情況、資源配置、需要協(xié)調(diào)的工作等，由醫(yī)院層面決策推動(dòng)卒中救治工作開(kāi)展。

2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)

加強(qiáng)院前宣傳，通過(guò)醫(yī)院微信公共號(hào)、大講堂、宣傳手冊(cè)視頻、義診等形式提高患者對(duì)卒中疾病的認(rèn)知；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，針對(duì)卒中團(tuán)隊(duì)中不同崗位人員制訂培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行培訓(xùn)考核；定期開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合例會(huì)，針對(duì)疑難病例進(jìn)行討論，加強(qiáng)多學(xué)科合作，提高卒中綜合診治水平。

2.5 信息化建設(shè)

通過(guò)淮安急救綜合信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)院前急救患者生命體征及病情實(shí)時(shí)傳輸；通過(guò)急診臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行分診，保證卒中患者得到優(yōu)先救治；通過(guò)CIS，醫(yī)師按照結(jié)構(gòu)化病歷模板填寫(xiě)門(mén)診、住院診療相關(guān)信息；通過(guò)急救云中心平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)卒中相關(guān)多學(xué)科數(shù)據(jù)共享，與國(guó)家數(shù)據(jù)中心對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳。

3 應(yīng)用效果

通過(guò)精細(xì)化管理對(duì)卒中綠色通道進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，近兩年我院在高級(jí)卒中排名、卒中適宜技術(shù)開(kāi)展、綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)管控方面均取得一定成效。

3.1 高級(jí)卒中排名提高

我院2019年12月獲批高級(jí)卒中中心單位[7]。2021年我院月均全國(guó)綜合排名70名，最高38名；月均靜脈溶栓技術(shù)排名127名，最高42名；月均AIS 介入再通技術(shù)排名37名，最高8名。高級(jí)卒中月均排名情況見(jiàn)表1。

表1 高級(jí)卒中月均排名

3.2 卒中適宜技術(shù)開(kāi)展增長(zhǎng)

2021年我院卒中適宜技術(shù)開(kāi)展明顯增長(zhǎng)，其中靜脈溶栓技術(shù)月均開(kāi)展24人，同比增長(zhǎng)140.0%，AIS 介入再通技術(shù)月均開(kāi)展20人，同比增長(zhǎng)42.9%。靜脈溶栓及AIS 介入再通技術(shù)開(kāi)展情況見(jiàn)表2。

表2 靜脈溶栓及AIS 介入再通技術(shù)月均開(kāi)展情況

3.3 卒中綠色通道流程優(yōu)化

卒中綠色通道流程優(yōu)化后，隨機(jī)選取2022年1—2月的50例患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)跟蹤并繪制就診流程圖，見(jiàn)圖4。由圖可知，整個(gè)流程由原來(lái)的21步減少為11步，主要減少了等待、繳費(fèi)、取藥、會(huì)診步驟。通過(guò)急救云平臺(tái)獲取的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，綠色通道LT 為49 min，其中PT 為 26 min，PCE 由優(yōu)化前的29.6%提高至53.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

圖4 優(yōu)化后卒中患者急診就診流程圖

綜上所述，我院通過(guò)實(shí)施精細(xì)化管理，優(yōu)化了卒中綠色通道流程，明顯縮短了院內(nèi)卒中救治時(shí)間、提高了急救效率，有效改善了卒中患者預(yù)后，提高了患者的生命質(zhì)量。