ICU膿毒性休克并發(fā)低體溫病人臨床特征及危險因素分析

肖琦，畢安平，鄒燈秀，鄧娟

·綜合研究·

ICU膿毒性休克并發(fā)低體溫病人臨床特征及危險因素分析

肖琦，畢安平，鄒燈秀，鄧娟

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430022

:探討ICU膿毒性休克并發(fā)低體溫病人臨床特征及危險因素。:收集2019年1月—12月某市醫(yī)院ICU收治的172例膿毒性休克病人臨床資料，根據(jù)低體溫診斷標準分為低體溫組（<36.0 ℃）和非低體溫組（≥36.0 ℃），比較兩組病人的臨床特征，并采用Logistic回歸分析找出膿毒性休克并發(fā)低體溫的危險因素。:172例膿毒性休克病人中低體溫42例（24.4%），非低體溫130例（75.6%）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：使用物理降溫或藥物降溫、行連續(xù)性血液凈化治療、皮膚花斑為膿毒性休克病人發(fā)生低體溫的獨立危險因素（<0.05）。:膿毒性休克病人中低體溫發(fā)生率較高，應(yīng)對使用物理降溫或藥物降溫、行連續(xù)性血液凈化治療、皮膚花斑病人進行早期預(yù)防、早期干預(yù)。

膿毒性休克；低體溫；臨床特征；花斑；危險因素

體溫低于36 ℃即可定義為低體溫[1?2]，它與凝血功能障礙、酸中毒合稱為創(chuàng)傷“死亡三聯(lián)征”[3]。低體溫病人可表現(xiàn)為肢體發(fā)冷、全身發(fā)麻并伴有皮膚花斑，?？梢鹧鲃恿W紊亂、凝血功能障礙、增加心血管不良事件、不利于傷口恢復(fù)、降低機體免疫力、減慢藥物代謝等[4]，還可影響病人預(yù)后，增加死亡率。膿毒癥的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫>38 ℃）和低體溫（體溫<36 ℃）[5]。有文獻指出，急診入院的膿毒癥病人多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，僅少數(shù)病人臨床表現(xiàn)為低體溫[6]。一項回顧性研究觀察了膿毒癥病人在重癥監(jiān)護病房（ICU）整個住院期間的體溫變化，膿毒癥病人體溫過低的發(fā)生率可能接近50%[7]。臨床護理膿毒性休克病人過程中經(jīng)常會遇到發(fā)熱病人在ICU進行相關(guān)疾病治療后會突然出現(xiàn)低體溫，并且大多數(shù)低體溫病人會出現(xiàn)預(yù)后不良的結(jié)局。研究顯示，低體溫的膿毒性休克病人死亡率明顯高于體溫正常或發(fā)熱的病人[6,8]。目前，膿毒性休克病人低體溫的發(fā)病機制尚未明確，發(fā)病危險因素仍在探索中。因此，探討膿毒性休克病人并發(fā)低體溫的危險因素，對改善膿毒性休克病人的預(yù)后具有非常重要的意義。本研究通過收集2019年1月—12月我院中心ICU病房172例膿毒性休克病人的臨床資料，旨在明確ICU膿毒性休克并發(fā)低體溫病人臨床特征及危險因素，為臨床防治膿毒性休克病人并發(fā)低體溫提供理論依據(jù)，改善膿毒性休克病人的預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院為大型綜合三級甲等醫(yī)院，中心ICU病房編制床位62張，選取2019年1月—12月我院中心ICU收治的172例膿毒性休克病人為研究對象。納入標準：①診斷為膿毒性休克[9]；②年齡18～85歲；③膿毒癥明確發(fā)病24 h內(nèi)入院病人。排除標準：①住院時間<24 h；②數(shù)據(jù)缺失或不完整者；③妊娠及哺乳期女性；④既往有代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；⑤入院存在其他不明原因的低體溫。根據(jù)納入及排除標準，共納入研究對象233例，排除數(shù)據(jù)缺失和不完整者，最終納入統(tǒng)計學分析的病人172例，其中低體溫42例（24.4%），非低體溫130例（75.6%）。

1.2資料收集方法通過臨床觀察、病例回顧、小組討論、文獻檢索等方法確定研究對象的收集指標，自行設(shè)計資料調(diào)查表格，內(nèi)容包括病人的一般資料（性別、年齡、吸煙史、飲酒史、慢性病史、感染類型）及入院第2天05：00～06:00的ICU監(jiān)測指標和實驗室檢測指標[體溫、皮膚花斑、每小時尿量、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原、動脈乳酸],收集指標時間點之前的干預(yù)治療[6 h液體復(fù)蘇量是否小于4 000 mL、是否使用血管活性藥物、是否使用物理降溫或藥物降溫、是否行連續(xù)性血液凈化治療（CBP）]以及急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、28 d預(yù)后（生存或死亡）等。低體溫的判斷標準：核心體溫低于36 ℃。由于體核溫度不易測量，臨床常以口腔、直腸、腋窩等處的溫度代表核心體溫[10]。本研究中所有研究對象病人的體溫均是用水銀體溫計測量腋溫所得。皮膚花斑指標的收集采用Ait?Oufella開發(fā)的花斑評分（SMS）系統(tǒng)?；ò咴u分是基于腿部花斑的面積，0分是指沒有花斑，1分是指膝蓋中心位置存在小面積（硬幣大?。┗ò撸?分是指花斑面積不超過髕骨上緣，3分是指花斑面積不超過大腿中部，4分是指花斑面積不超過腹股溝褶皺處，5分花斑非常嚴重，面積超過腹股溝褶皺處[11]。實驗室檢測指標：血紅蛋白、血小板計數(shù)通過實驗室血常規(guī)檢查獲得；PT、APTT通過實驗室凝血功能檢查獲得；動脈乳酸通過GEM premier 3500 血氣分析儀進行動脈血氣分析檢測動脈血乳酸（Lac）濃度獲得。APACHE Ⅱ包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3個部分，急性生理評分包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、pH值、血清鈉、血清鉀、肌酐、血細胞比容、白細胞計數(shù)及格拉斯哥昏迷量表評分12項參數(shù)，每項為0～4分。各項參數(shù)均為入住ICU后第1個24 h內(nèi)的最差值。年齡分值為0～6分，慢性健康評分為0～5分，總分為0～71分。膿毒癥病人入住ICU后，醫(yī)師會24 h內(nèi)完成APACHE Ⅱ評分。

1.3統(tǒng)計學方法整理調(diào)查表收集的臨床資料，剔除資料收集不完整或缺失的病例資料；使用Excel 2016錄入，雙人核對。定性資料用百分比、構(gòu)成比表示，比較采用2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±）進行描述，采用兩獨立樣本的檢驗；不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[()]描述，采用非參數(shù)檢驗的Mann?Whitney檢驗。將各組中基礎(chǔ)資料單因素分析有統(tǒng)計學意義（<0.05）的變量作為自變量代入Logistic回歸中進行多因素分析。以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1膿毒性休克病人一般資料172例膿毒性休克病人中,男95例，女77例；年齡18～84歲；吸煙史39例，飲酒史33例，有慢性病史133例；感染類型：肺部感染62例，腹部感染78例，其他感染32例；6 h液體復(fù)蘇量≥4 000 mL的107例，使用血管活性藥物142例，使用物理降溫或藥物降溫99例，行CBP治療62例，皮膚花斑56例；隨訪28 d預(yù)后，生存94例（54.7%），死亡78例（45.3%）。

2.2膿毒性休克病人并發(fā)低體溫危險因素的單因素分析(見表1)

表1　膿毒性休克病人并發(fā)低體溫危險因素的單因素分析

2.3膿毒性休克病人并發(fā)低體溫危險因素的多因素分析（見表2）

表2　膿毒性休克病人并發(fā)低體溫危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

膿毒癥和膿毒性休克病人通常伴隨著體溫的變化，常表現(xiàn)為體溫過低或發(fā)熱兩方面的體溫異常。發(fā)熱是由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，是機體對抗外來微生物感染所伴隨的體征[12]。發(fā)熱有利有弊，適度的體溫升高可以刺激機體固有和適應(yīng)性免疫，還可以提高某些抗菌藥物的活性，有利于病原微生物的消滅；但是，過度的體溫升高會引起組織器官代謝率增加，氧耗增加，從而加重心肺功能[13?14]；此外,體溫極度增高也會損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)。雖然體溫下降可以通過降低需氧量改善病人的供氧能力，低體溫可以通過減少炎癥因子的產(chǎn)生降低機體的炎癥反應(yīng)，但低體溫也可能導致氧解離曲線左移，加重組織缺氧，引起代謝紊亂；另外，低體溫使吞噬細胞的吞噬功能和白細胞的遷移受到抑制，導致感染加重、液體復(fù)蘇無效以及凝血系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和其他器官功能障礙[15]，使病人病死率增加。對于低體溫的原因尚未形成共識，部分研究者認為是感染導致中樞體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能紊亂，也有部分研究認為是由于體內(nèi)抑制炎癥因子的過度表達造成。然而，膿毒癥期間發(fā)生體溫過低的機制仍有待更多的探究。有研究發(fā)現(xiàn)，體溫過低是膿毒癥病人死亡率升高的獨立危險因素，在臨床上，膿毒癥病人體溫過低比發(fā)熱更危險[16]。本研究中172例膿毒性休克病人發(fā)生低體溫42例，占24.4%；低體溫組病人28 d死亡率為76.2%，非低體溫組病人28 d死亡率為35.4%。Young等[17]研究發(fā)現(xiàn)，難治性膿毒性休克病人的28 d死亡率隨著降溫至36.0～37.5 ℃持續(xù)72 h而增加。Bota等[18]研究顯示，低體溫的膿毒性休克病人病死率高達80%。Lu等[19]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的難治性膿毒性休克病人病死率明顯降低，核心體溫是病人死亡的獨立危險因素。高葉[20]對63例膿毒癥病人進行目標體溫管理研究，發(fā)現(xiàn)嚴格的體溫管理或?qū)⒉∪梭w溫降至正常，可能對膿毒癥發(fā)熱病人有害，其得出的結(jié)論是高溫管理組的血液循環(huán)改善時間、住院時間、抗感染治療費用均低于低溫管理組。因此，膿毒性休克病人可能會并發(fā)低體溫，而發(fā)生低體溫的膿毒性休克病人預(yù)后更差。

膿毒癥低體溫病人微循環(huán)更加嚴重，組織器官出現(xiàn)灌注不足，當腎臟灌注不足時病人會出現(xiàn)嚴重少尿及無尿的癥狀；此外，低體溫病人需要更加大量的補液，這樣會稀釋病人血液，導致病人的血紅蛋白濃度下降。膿毒癥病人中50%～70%可能會合并凝血功能障礙，而進展為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的約占35%[21]，具體發(fā)病機制尚未完全明確，大量炎性因子的刺激、釋放使機體處于高凝狀態(tài)，內(nèi)皮細胞受損和異常的血流狀態(tài)等促進血栓形成；隨著凝血物質(zhì)的大量消耗進入低凝期，繼發(fā)性導致血小板計數(shù)降低，出血時間延長等，甚至出現(xiàn)DIC。低體溫會影響病人的凝血功能，再加上膿毒癥本身導致的凝血功能障礙，共同作用促成體溫過低組病人凝血功能會更差。機體內(nèi)乳酸主要通過肝臟的糖異生及三羧酸循環(huán)兩種途徑產(chǎn)生，再由腎臟排泄，當有效循環(huán)血容量不充足，引起組織和器官灌注不足，使細胞內(nèi)供氧和需氧平衡失調(diào)，導致高乳酸血癥，乳酸堆積得不到及時清除可使病人病情進一步加重或惡化。乳酸可作為組織氧合和灌注的生物標志物，有效反映膿毒癥病人液體復(fù)蘇過程中機體組織的氧合代謝狀況[22]。膿毒癥低體溫病人由于有效循環(huán)血容量嚴重不足，引起組織器官灌注不足，會使乳酸堆積更加嚴重。APACHEⅡ評分是一種常用于危重癥病人的綜合評分系統(tǒng)，能有效評估病人病理狀態(tài)[23]，其評分越高，病人預(yù)后越差[24]。王馥循等[25]研究結(jié)果提示，APACHEⅡ評分是臨床最常見的評價ICU危重病人病情嚴重程度及預(yù)后的工具，具有較高的靈敏度及特異度。Jiang等[26]研究表明，APACHEⅡ評分與病人死亡率呈正相關(guān)，膿毒癥休克低體溫病人病情更加危重，APACHEⅡ評分更高。本研究結(jié)果顯示，低體溫組病人血紅蛋白濃度偏低、PT和APTT時間均偏長、纖維蛋白原濃度偏低、乳酸濃度偏高、每小時尿量偏少、APACHE Ⅱ評分偏高，與相關(guān)研究結(jié)果[27]一致。

臨床常用的物理降溫方式有冰袋、冰帽、冰毯，將其放置于頸部、腹股溝、腋窩等血流豐富處通過熱傳導降溫[28]。有研究表明，使用這些物理降溫方式剛開始8～10 min可能會出現(xiàn)核心體溫無變化，甚至不降反升情況，但后期也會經(jīng)常遇到因為降溫無法控制造成低體溫狀態(tài)[29]。當物理降溫效果不明顯、病人持續(xù)高熱不退，通常會選用阿司匹林、雙氯芬酸鈉、氯丙嗪等藥物降溫方式，與物理降溫配合使用能夠使體溫更快地降至正常，甚至出現(xiàn)體溫不升。因此，對于膿毒性休克病人使用物理或藥物降溫時一定要注意動態(tài)監(jiān)測病人體溫，有條件時可使用敏感的直腸測溫儀或膀胱測溫導尿管實時監(jiān)測病人體溫。CBP通過建立有效的體外循環(huán)，以彌散、吸附、對流等原理持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥，不斷清除毒素、炎癥因子，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，同時也有利于氣體交換以及營養(yǎng)和支持治療[30]。CBP治療時間長、大量血液被引出病人體外再回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)導致熱量丟失、體溫降低。雖然在CBP治療過程中，對血液回輸管路進行了加熱，但是部分管路加的熱量不足以補充損傷的熱量，以及大量未加溫的置換液和透析液進入回輸?shù)难褐?，從而使體溫下降，導致低體溫現(xiàn)象的產(chǎn)生[31]。Jones[32]研究發(fā)現(xiàn)，近91%的病人在開始持續(xù)腎替代治療后12 h內(nèi)出現(xiàn)低溫，平均溫度下降1.9 ℃，尤其在開始治療后的最初4 h下降最明顯，約64% 病人發(fā)生寒顫。由于連續(xù)腎臟替代治療造成的熱量損失可能對處于病情不同階段的ICU膿毒癥病人產(chǎn)生的影響也不一樣，當病人處于高熱狀態(tài)時，連續(xù)腎臟替代治療的應(yīng)用可起到協(xié)助降溫的作用，但如果是病情危重或體溫不升的情況，連續(xù)腎臟替代治療所帶來的熱量損失可能會對病人的預(yù)后造成不良影響。因此，護理膿毒癥休克行連續(xù)腎臟替代治療病人時一定要隨時監(jiān)測病人體溫，警惕低體溫的發(fā)生；對低體溫病人要積極采取保暖措施，比如提高環(huán)境溫度、加蓋棉被、熱水袋的使用、暖風機的使用等，以減少低體溫對病人造成的危害。皮膚花斑為膿毒癥和危重病人常見的臨床癥狀，被定義為皮膚斑塊狀變色，通常出現(xiàn)在膝蓋、肘部周圍，并可擴展到其他外周循環(huán)，如手指和耳朵[33]。皮膚花斑是皮膚周圍小血管收縮的結(jié)果，反映皮膚微灌注異常[11]。有研究表明，體溫偏低、APACHEⅡ評分偏高、動脈乳酸濃度偏高的膿毒癥休克病人出現(xiàn)皮膚花斑的概率更大，有花斑組病人病情更重，應(yīng)盡早采取保暖措施。

4 小結(jié)

本研究在臨床觀察、病例回顧、小組討論、查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行編制膿毒性休克病人并發(fā)低體溫危險因素調(diào)查表，使納入的指標比較全面并且符合臨床要求，得出是否使用物理降溫或藥物降溫、是否行CBP、皮膚花斑是膿毒性休克并發(fā)低體溫的危險因素，為實現(xiàn)該類病人的早期預(yù)防、早期干預(yù)以及臨床護理提供針對性的指導。但本研究的樣本量有限，是一個單中心的研究，期待未來能夠在更大的人群中驗證該結(jié)論。

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Clinical characteristics and risk factors of patients with septic shock complicated with hypothermia in ICU

XIAOQi, BIAnping, ZOUDengxiu, DENGJuan

Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Hubei 430022 China

septic shock； hypothermia； clinical features； speckle； risk factors

XIAO Qi, E?mail: 68186187@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.026

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院青年科研基金項目，編號：2018C03

肖琦，副主任護師，本科，E?mail:68186187@qq.com

肖琦,畢安平,鄒燈秀,等.ICU膿毒性休克并發(fā)低體溫病人臨床特征及危險因素分析[J].護理研究,2023,37(3):522?526.

（收稿日期：2021-10-22；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）