心臟康復(fù)在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

楊婷，林清然

·科研綜述·

心臟康復(fù)在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

楊婷，林清然*

暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 510632

主要對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）病人術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后早期康復(fù)、居家長期康復(fù)等方面進(jìn)行綜述，旨為我國行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人的心臟康復(fù)方案提供參考。

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；心臟康復(fù)；主動脈瓣狹窄；綜述

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種因瓣膜鈣化、先天畸形、風(fēng)濕性心臟病等病變引起的心臟瓣膜病,其發(fā)病率隨年齡增長而增高，75歲以上老年人發(fā)病率達(dá)12.4%[1]。傳統(tǒng)的有效治療方法是行外科主動脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR），但仍有近30%的病人因存在外科手術(shù)禁忌等原因，無法得到有效救治[2]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的成功開展為AS病人帶來希望，大型隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后1年的全因死亡率不少于SAVR[3]。隨著人工瓣膜更新和手術(shù)適應(yīng)證放寬，接受TAVR治療的病人群體不斷擴(kuò)大，TAVR組在1年或2年主要終點(diǎn)事件如死亡、腦卒中、再入院等發(fā)生率顯著低于SAVR組[4?5]。但TAVR病人通常更高齡、一般狀況較差且伴隨合并疾病，這些因素都會對病人預(yù)后產(chǎn)生不良影響。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）是為慢性心血管疾病或急性事件后的病人提供最佳心理和身體支持，以延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防心血管事件再發(fā)的一系列綜合措施[6]。目前，針對TAVR病人的心臟康復(fù)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方案，因此，本研究對TAVR病人已實踐的心臟康復(fù)方案進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

1 TAVR術(shù)前預(yù)康復(fù)

心臟手術(shù)后結(jié)構(gòu)化康復(fù)計劃已被證明能有效降低心血管死亡率、減少再入院并提高生活質(zhì)量[7]。而接受TAVR治療的病人多高齡且合并多器官疾病，術(shù)前往往伴隨著虛弱、營養(yǎng)不良、功能狀態(tài)低下，這些復(fù)雜因素給TAVR病人的心臟康復(fù)帶來更大挑戰(zhàn)。一項大型隊列研究表示，虛弱狀態(tài)是TAVR或SAVR病人術(shù)后1年死亡率和致殘的獨(dú)立危險因素[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，TAVR病人術(shù)前的虛弱狀態(tài)影響術(shù)后并發(fā)癥和運(yùn)動能力等[9]。同時，虛弱病人因整體功能狀態(tài)較差，能夠參加和完成術(shù)后康復(fù)計劃的比例也更少，而以功能鍛煉為基礎(chǔ)的康復(fù)在逆轉(zhuǎn)和降低虛弱老年人功能進(jìn)一步下降方面被證明有效[10]，研究者開始思考能否在TAVR術(shù)前采取預(yù)防性措施，早期識別危險因素并加以治療，從而優(yōu)化術(shù)后結(jié)局。心臟預(yù)康復(fù)借鑒術(shù)后康復(fù)策略，對等待心臟手術(shù)病人采取主動、預(yù)防性康復(fù)措施，目的是優(yōu)化病人術(shù)前風(fēng)險因素，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度[11]。Arthur等[12]首次進(jìn)行心臟預(yù)康復(fù)試驗，雖未明顯改善病人健康狀態(tài)，但干預(yù)組重癥監(jiān)護(hù)病房及總住院時間更短，術(shù)后6個月生活質(zhì)量更高。越來越多證據(jù)表明，高危和虛弱的心臟病病人可能受益于心臟和胸外科手術(shù)前的預(yù)防性康復(fù)策略[11,13?15]。Waite等[16]對行冠狀動脈旁路移植術(shù)或TAVR手術(shù)病人進(jìn)行6周居家術(shù)前康復(fù)試點(diǎn)研究，結(jié)果顯示病人的虛弱指數(shù)、6 min步行試驗距離和速度得到明顯改善。針對等待手術(shù)病人可能出現(xiàn)的虛弱、緊張，有研究提出“NEW”預(yù)康復(fù)計劃[17]，包括側(cè)重圍術(shù)期高蛋白補(bǔ)充的營養(yǎng)優(yōu)化（nutrition）、術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練以維持基線體能（exercise）、以減輕焦慮為目標(biāo)的積極心理干預(yù)（worry），較為全面地從營養(yǎng)、運(yùn)動和心理處方提高病人整體的術(shù)前狀態(tài)。Sawatzky等[18]在一項以醫(yī)院康復(fù)中心為基礎(chǔ)的小型研究中報告，參加術(shù)前康復(fù)計劃的病人100%愿意繼續(xù)參加術(shù)后康復(fù)鍛煉，而普通護(hù)理組這一比例是43%。Waite等[16]研究中也有類似發(fā)現(xiàn)，即預(yù)康復(fù)使病人對術(shù)后康復(fù)的依從性增加。心臟預(yù)康復(fù)方案被證明是安全可行的，且高齡、虛弱病人更能從預(yù)康復(fù)中獲益。但專門針對TAVR的預(yù)康復(fù)方案較少，且大多數(shù)為觀察性、可行性較高的試驗，研究對象通常未納入TAVR中典型的高齡高危、虛弱病人，未來仍需要更多隨機(jī)對照研究驗證預(yù)康復(fù)效果。

目前，有兩項TAVR的多中心預(yù)康復(fù)注冊研究備受矚目。一項是美國TAVR?Prehab試驗（NCT03107897），干預(yù)組術(shù)前給予物理康復(fù)治療8～12次，首要監(jiān)測指標(biāo)是6 min步行試驗衡量功能性運(yùn)動能力，旨在評估TAVR術(shù)前的預(yù)康復(fù)策略能否改善圍術(shù)期結(jié)果。另一項是加拿大PERFORM?TAVR試驗（NCT03522454），擬納入220例虛弱、年齡≥70歲的TAVR病人，隨機(jī)進(jìn)行分配接受多維度干預(yù)，包括家庭鍛煉計劃、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、符合現(xiàn)行美國心臟協(xié)會指南的標(biāo)準(zhǔn)生活方式咨詢等措施。該試驗首要監(jiān)測指標(biāo)是術(shù)后3個月短物理性能電池（short physical performance battery，SPPB），一項高度標(biāo)準(zhǔn)化的老年人身體功能測試，包括平衡、步態(tài)、力量和耐力測試[19]。這一研究將為接受TAVR治療的典型高齡、虛弱病人提供更高質(zhì)量的數(shù)據(jù)參考和預(yù)康復(fù)策略依據(jù)。2021年德國Weber等[20]開展的“4P?TAVR”研究中，將108例高齡的TAVR病人隨機(jī)分組，干預(yù)組在術(shù)前至少2周每天接受個性化的不臥床理療鍛煉(包括吸氣肌訓(xùn)練4次，每次5 min，不超過主觀疲憊閾值的步行≥30 min)，術(shù)后當(dāng)晚開始加強(qiáng)護(hù)理，在理療師監(jiān)督下個體化理療2次，每次30 min，直至出院，隨訪90 d后肺炎發(fā)病率降低了75%，吸氣肌功能明顯改善且住院時間縮短。目前的預(yù)康復(fù)試驗多針對擇期手術(shù)病人，對于需緊急或盡快住院治療的TAVR病人來說，可借鑒的術(shù)前預(yù)康復(fù)策略較為有限。但是，前期開展的營養(yǎng)改善、睡眠策略、積極心理干預(yù)等術(shù)前優(yōu)化措施對這類病人仍具有一定參考價值[11]。

2 TAVR術(shù)后早期康復(fù)

加拿大一項研究發(fā)現(xiàn)，未采取康復(fù)措施的TAVR病人中有1/3運(yùn)動能力無明顯改善，而運(yùn)動能力變化與預(yù)后顯著相關(guān)，無明顯運(yùn)動能力改善是全因死亡率、心血管死亡以及再入院的獨(dú)立危險因素[21]。此外，一項術(shù)后隨訪3年的隊列研究指出，至少有30%的老年TAVR病人術(shù)后出現(xiàn)了醫(yī)院獲得性功能下降，即在住院期間新出現(xiàn)或惡化的功能狀態(tài)下降，造成病人中期全因死亡風(fēng)險增加[22]；但這種功能下降與術(shù)前功能狀態(tài)和虛弱程度無明顯相關(guān)，而被認(rèn)為是醫(yī)院誘發(fā)的易感性及住院期間缺乏體力活動的結(jié)果。以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)能夠提高病人術(shù)后的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量[23]，在身體條件允許情況下，TAVR病人術(shù)后應(yīng)盡早開始康復(fù)鍛煉，運(yùn)動能力越弱的病人越有康復(fù)的必要。

2.1增強(qiáng)運(yùn)動耐量和功能獨(dú)立性早期心臟康復(fù)使TAVR病人的運(yùn)動耐量及功能獨(dú)立性顯著提高。一項納入5個較高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，早期心臟康復(fù)后TAVR病人的運(yùn)動耐量、最大運(yùn)動量和功能獨(dú)立性等得到顯著改善[24]。有學(xué)者在常規(guī)心臟康復(fù)基礎(chǔ)上對瓣膜手術(shù)和介入病人制定額外的阻力和平衡訓(xùn)練，結(jié)果顯示基于運(yùn)動的心臟康復(fù)有效改善了病人術(shù)后短期、中期的功能和運(yùn)動能力、體能和肌肉力量，并降低術(shù)后虛弱水平[25]。有研究基于綜合老年評估（CGA）對TAVR病人開展心臟康復(fù)，病人功能狀態(tài)如自理能力、虛弱、認(rèn)知功能和營養(yǎng)狀況等也均有所改善[26]。Sola等[27]將加速康復(fù)路徑應(yīng)用于TAVR病人，采取術(shù)前針對性教育、多模式非阿片類藥物止痛、標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)中麻醉管理和術(shù)后管道管理等措施，同時鼓勵經(jīng)股動脈入路后6 h或非經(jīng)股入路(經(jīng)主動脈、經(jīng)心尖、胸骨上、鎖骨下)后3 h早期下床活動。Pressler等[28]研究中康復(fù)方案對高齡、虛弱的病人可能會提供更大參考，同時研究較詳細(xì)介紹了康復(fù)具體內(nèi)容，干預(yù)組第1周進(jìn)行2次中等強(qiáng)度的自行車耐力訓(xùn)練，第2周～第8周每周3次，從20 min 40% 峰值負(fù)荷攝氧量（VO2peak）開始，到第8周逐漸增加至45 min 70%VO2peak；阻力訓(xùn)練從第2周開始，和每周的第2次耐力訓(xùn)練同時段進(jìn)行，利用5種不同機(jī)器(臥推、劃船、肩壓、下拉、腿壓)，強(qiáng)度從1組10次重復(fù)，1次重復(fù)最大值（1?RM）的30%，逐漸增加到3組15次重復(fù)（1?RM的50%～60%）。該試驗印證了心臟康復(fù)對于80歲以上高危TAVR病人的功能狀況改善同樣安全有效[29]，但由于納入樣本量較少，其結(jié)果能否推廣到TAVR病人群體，還需要大型隨機(jī)對照試驗不斷驗證。

2.2提高生活質(zhì)量，減輕負(fù)面情緒對于高齡虛弱、合并多種疾病的老年病人來說，他們選擇接受TAVR這一類成本和風(fēng)險較高的心臟手術(shù)，除了希望生存年限獲益之外，往往同樣重視術(shù)后的生存質(zhì)量。多項觀察性研究和小樣本的隨機(jī)對照研究表明，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉不僅提高了病人健康相關(guān)的生活質(zhì)量，也能有效改善焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[30?32]。Jafri等[30]對行二尖瓣和主動脈瓣手術(shù)病人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早期心臟康復(fù)后病人心理健康水平得到改善，抑郁評分（PHQ?9）和焦慮評分（GAD?7）較術(shù)前降低，總體生活質(zhì)量評分（COOP）較術(shù)前提高。V?ller等[31]康復(fù)方案則為病人提供了個性化心理支持如壓力管理、太極和漸進(jìn)式肌肉放松等；Eichler等[32]通過多學(xué)科心臟康復(fù)計劃，給予病人健康教育、飲食咨詢、心理支持、風(fēng)險因素管理及康復(fù)鍛煉等個性化培訓(xùn)內(nèi)容，病人身體維度（PCS）和心理維度（MCS）的生活質(zhì)量得分提高2.5分和3.4分，焦慮評分下降1.2分。Bellmann等[6]研究顯示，與同年齡段男性相比，接受TAVR治療的女性在心臟康復(fù)初期的身體損害和抑郁癥狀比男性更為明顯，未來研究可以將男性和女性不同的康復(fù)需求和目標(biāo)納入考慮，以提供個性化康復(fù)服務(wù)。

2.3獲得更高存活率早期心臟康復(fù)可以降低TAVR病人術(shù)后6個月的全因死亡率。Butter等[33]在一項縱向隊列研究中對1 017例擇期TAVR病人均提供了心臟康復(fù)計劃，但有36%的病人拒絕參與（大多數(shù)拒絕參與的病人強(qiáng)調(diào)其家庭環(huán)境的優(yōu)勢或特殊生活狀況，還有往返時間、成本等原因）；與拒絕參與的病人相比，接受體育鍛煉和心理社會訓(xùn)練的心臟康復(fù)病人術(shù)后6個月總體存活率更高，且主要原因是非心血管死亡率的降低，此與Ussia等[34]研究結(jié)論一致。早期心臟康復(fù)或許可以在識別和治療非心血管危險因素方面發(fā)揮作用，降低術(shù)后短期死亡率。未來研究也可以將病人拒絕參與心臟康復(fù)的生理、心理社會等原因納入探討，Imran等[35]發(fā)現(xiàn)，病人拒絕心臟康復(fù)與內(nèi)科疾病、功能限制或?qū)祻?fù)計劃不感興趣等有關(guān)，以增加病人參與度。同時不斷調(diào)整心臟康復(fù)方案組成，促進(jìn)以健康為導(dǎo)向、非心血管健康恢復(fù)的心臟康復(fù)方案。

2.4心臟康復(fù)衍生的預(yù)測參數(shù)目前對TAVR病人預(yù)后的預(yù)測通?；谛g(shù)前或手術(shù)期間的評估，如術(shù)前營養(yǎng)篩查和衰弱評估，術(shù)中血流動力學(xué)影響等[26,36]，而心臟康復(fù)衍生的參數(shù)也展現(xiàn)出了預(yù)測病人預(yù)后的作用。Tarro Genta等[37?38]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后低運(yùn)動耐量和出院時伴隨的嚴(yán)重殘疾可以預(yù)測TAVR術(shù)后3年預(yù)后，腎功能受損具體表現(xiàn)為較高的血清肌酐水平，也是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。而Goel等[39]對TAVR病人步態(tài)速度分析發(fā)現(xiàn)，與基線和術(shù)后1年步速正常病人相比，無論病人在TAVR前步速正?；蚓徛?，TAVR術(shù)后1年步速變慢與死亡及再入院風(fēng)險有關(guān)。提示研究者心臟康復(fù)中應(yīng)不斷識別和優(yōu)化能夠改變、與身體恢復(fù)力有關(guān)的因素，持續(xù)改善病人預(yù)后。

2.5持續(xù)性心臟康復(fù)效果目前，TAVR后心臟康復(fù)隨訪時間大多為半年到1年[25]，更長時間的康復(fù)效益相關(guān)研究較為缺乏。Pressler等[28]通過8周的聯(lián)合耐力和抗阻力運(yùn)動訓(xùn)練證明早期心臟康復(fù)在改善病人運(yùn)動能力、肌肉力量和生活質(zhì)量等方面是安全有效的，但關(guān)于這種健康效益如何轉(zhuǎn)化成長期效果尚不明確。為探究心臟康復(fù)術(shù)后長期效果，Pressler等[40]對該研究追蹤隨訪24個月，結(jié)果顯示雖然峰值負(fù)荷VO2peak沒有按照預(yù)想提高，但無氧閾值氧耗量（VO2AT）得到長期改善。VO2AT和VO2peak在心力衰竭病人中被認(rèn)為是全因死亡率的強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)[41]，VO2AT被認(rèn)為是攝氧效率更全面的標(biāo)志，TAVR病人VO2AT表現(xiàn)的持續(xù)改善很可能促進(jìn)日常生活活動能力的提高。隨后有研究發(fā)現(xiàn)，在院心臟康復(fù)持續(xù)改善病人日?；顒幽芰?，但1年后呈下降趨勢，且間隔時間越長臨床表現(xiàn)越弱[42]。提示可以定期向TAVR病人提供心臟康復(fù)訓(xùn)練，或探索適合TAVR病人的長期居家康復(fù)方案，以維持長期、持續(xù)性的臨床效益；同時幫助病人識別和克服康復(fù)鍛煉中的常見障礙，促進(jìn)病人養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣。

3 TAVR居家長期康復(fù)

以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)在改善老年病人狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面是可行的[43]，對于因距離等原因無法參加醫(yī)院或機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)的低風(fēng)險TAVR病人來說，居家心臟康復(fù)或許是不錯的替代方案。Snoek等[44]對拒絕心臟康復(fù)病人提供6個月的移動式心臟康復(fù)計劃，通過遠(yuǎn)程監(jiān)控和指導(dǎo)、激勵性訪談刺激病人達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)，隨訪1年后病人身體健康狀況改善，VO2peak得到提高。Bhattal等[45]為居家TAVR病人制定個性化的力量、有氧和平衡訓(xùn)練并提供相關(guān)設(shè)備及健康教育，不僅消除了交通、成本等障礙，也幫助病人恢復(fù)身體機(jī)能。多樣化的TAVR居家心臟康復(fù)也在積極嘗試，虛擬現(xiàn)實技術(shù)[46]、家庭移動健康監(jiān)護(hù)設(shè)備[47]等技術(shù)的不斷融合，也為TAVR病人的居家長期康復(fù)方案提供了有價值的參考。

4 小結(jié)

心臟康復(fù)是TAVR病人診治的重要組成部分，應(yīng)貫穿于整個TAVR圍術(shù)期及長期管理。開展術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后早期康復(fù)以及居家長期康復(fù)對于改善TAVR病人的臨床狀態(tài)、功能活動能力及生活質(zhì)量等方面均有積極影響。在強(qiáng)調(diào)TAVR治療和技術(shù)進(jìn)步的同時，也應(yīng)繼續(xù)開展更多心臟康復(fù)方案的研究，為制定個體化、多樣化的TAVR心臟康復(fù)方案提供更多依據(jù)。

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Research progress on the application of cardiac rehabilitation in patients with transcatheter aortic valve replacement

YANGTing, LINQingran

College of Nursing, Jinan University, Guangdong 510632 China

transcatheter aortic valve replacement； cardiac rehabilitation； aortic stenosis； review

LIN Qingran, E?mail： qingranlin@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.022

楊婷，護(hù)士，碩士研究生在讀

林清然,E?mail：qingranlin@126.com

楊婷,林清然.心臟康復(fù)在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2023,37(3):501?505.

（收稿日期：2022-03-14；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）