以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)改善心力衰竭病人鈉鹽控制的研究現(xiàn)狀

韋曉靜，邱小芩

·科研綜述·

以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)改善心力衰竭病人鈉鹽控制的研究現(xiàn)狀

韋曉靜1，邱小芩2*

1.右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西 533000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

綜述了鈉鹽攝入量評估方法、鈉鹽攝入量生理機(jī)制及推薦量、以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)對心力衰竭病人鈉鹽控制的重要性以及以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)措施研究現(xiàn)狀。

心力衰竭；護(hù)士主導(dǎo)；鈉鹽攝入；護(hù)理干預(yù)；綜述

心力衰竭是由功能性或結(jié)構(gòu)性心臟疾病引起，損害心室充盈或射血能力，是一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，35～74歲成年人心力衰竭患病率為0.9%，發(fā)達(dá)國家心力衰竭患病率為1.5%～2.0%，年齡≥70歲人群患病率≥10%[2]。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南建議，早期心力衰竭病人采用每日1.5 g低鈉飲食，然而病人的鈉鹽攝入量仍高于推薦值[3]。研究顯示，鈉鹽攝入量每增加1 g，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)6%[4]。因此，控制鈉鹽攝入量于合理區(qū)間內(nèi)是心力衰竭病人非藥物治療的重要環(huán)節(jié)。但有研究表明，心力衰竭病人對鈉鹽控制知、信、行水平普遍低下，依從性不容樂觀，導(dǎo)致心力衰竭病人疾病加重[5]。護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)是指護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，通過提高病人改變行為的自我效能感增強(qiáng)依從性，幫助改善病人的預(yù)后，是一種有活力的醫(yī)療服務(wù)模式[6]。

1 鈉鹽攝入量的評估方法

鈉鹽攝入量的評估是心力衰竭臨床工作中關(guān)鍵的組成部分，對改善心力衰竭病人的預(yù)后至關(guān)重要，目前常用的評估方法主要有3種。①24 h尿鈉法：指收集第1天07：00排空膀胱并棄去首次尿液開始直至次日07：00的末次尿液，對24 h貯存的所有尿液進(jìn)行檢測的一種方法。24 h尿鈉是一種生物標(biāo)志物，被認(rèn)為是測量鈉鹽攝入量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，正常參考值為130～217 mmol/d。②限鈉飲食問卷（DSRQ）：該問卷以計(jì)劃行為理論（TPB）為主要構(gòu)架，從行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制3個(gè)維度評估心力衰竭病人限鈉飲食的依從性及影響因素，得分越高說明病人限鈉飲食的態(tài)度、規(guī)范和行為越好，已被證明是一種測量心力衰竭病人限鈉飲食行為可靠而有效的工具，中文版DSRQ的Cronbach's α系數(shù)為0.923[8]。③鹽味偏好值（STP）：STP是反映個(gè)體日常生活飲食中喜好的咸味程度所相應(yīng)的氯化鈉溶液濃度值[9]，測定方法包括鹽水滴定法、咀嚼沾有鹽浸泡的條帶或鹽閾值咀嚼片等，是一種簡單、高效的方法。

2 鈉鹽攝入量相關(guān)論點(diǎn)

2.1生理機(jī)制鈉是正常心血管生理和健康所必需的一種營養(yǎng)素，鹽包含40%的鈉和60%的氯化物，是飲食中鈉的主要來源，人體需要從飲食中攝取少量的鈉鹽來維持體液平衡和細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。由于心力衰竭病人的腎臟灌注減少，繼而激活了交感神經(jīng)和腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，導(dǎo)致水和鹽分的滯留。此外，心力衰竭早期利尿鈉系統(tǒng)受損，血管升壓素水平不當(dāng)，導(dǎo)致進(jìn)一步的鹽分滯留，這種生理機(jī)制為心力衰竭病人提供低鈉飲食的基礎(chǔ)[10]。

2.2推薦量目前，指南建議對于心力衰竭病人限制鈉鹽攝入量是合理的，然而尚無證據(jù)表明最佳鈉鹽攝入水平，2015年—2020年美國居民膳食指南指出所有成年人鈉攝入量為每日2.3 g，而2020年AHA指南指出所有成年人鈉攝入量為每日1.5 g，反映出對最大鈉鹽攝入量缺乏共識[3]。盡管如此，常規(guī)推薦鈉鹽限制仍然是心力衰竭治療的基石。SSaSS研究證明了低鈉鹽可以顯著減少主要心血管事件和全因死亡，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件[11]。低鈉鹽的原理[12]就在于將一定比例、同樣具有咸味的氯化鉀添加到普通食鹽中，從而減少氯化鈉的攝入。

2.3局限性關(guān)于鈉鹽限制的益處或危害，可能有許多潛在原因?qū)е伦C據(jù)相互矛盾，這些因素包括研究心力衰竭病人群體的異質(zhì)性、每天限制鈉鹽的量缺乏一致性等。國外學(xué)者對鈉攝入量和心力衰竭的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對于A期（有心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)）和B期（無癥狀）心力衰竭病人，應(yīng)將鈉攝入量限制在每日1.5 g，因?yàn)槠鋵Ω哐獕?、左心室肥厚、心血管疾病甚至心力衰竭發(fā)病率有影響[3]。然而，對于C期（既往或當(dāng)前癥狀）和D期（難治性）心力衰竭病人，該推薦證據(jù)不足，需要更多數(shù)據(jù)支持特定的鈉攝入量水平。目前證據(jù)表明，減少鈉攝入量是改善心血管健康的關(guān)鍵，并且消耗適量的鈉（每日2.3～4.6 g）與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，只有當(dāng)鈉攝入量超過每日5 g時(shí)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)增加[13]。但有研究表明，低鈉攝入量（每日<2.3 g）可能會(huì)引起神經(jīng)激素激活，導(dǎo)致心力衰竭加重[14]。因此，對心力衰竭病人進(jìn)行鈉鹽限制時(shí)應(yīng)充分考慮病人的臨床癥狀、飲食和藥物的影響等估計(jì)病人的鈉鹽攝入量。

3 以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)對心力衰竭病人鈉鹽控制的重要性

3.1應(yīng)用現(xiàn)狀護(hù)士是與病人接觸時(shí)間最多的健康專業(yè)群體，具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可以激發(fā)病人積極的變化，并通過充當(dāng)醫(yī)生與病人之間的橋梁來提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[15]。近年來，以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)在心血管疾病[16]、糖尿病[17]、慢性阻塞性肺疾病[18]、癌癥[19]等多種慢性病中已廣泛應(yīng)用，在改善病人病情、提高自我護(hù)理能力及提升生活質(zhì)量方面作用顯著。

3.2中介因素在維持心力衰竭臨床穩(wěn)定性的非藥物管理中，限制飲食中鈉鹽的攝入是一種輔助性自我管理措施，可有效改善病人的心臟重塑。盡管有證據(jù)支持心力衰竭病人自我管理的好處，但個(gè)人在改變現(xiàn)有生活習(xí)慣和維持改變動(dòng)機(jī)方面存在困難，并且自我管理往往不足。心力衰竭病人限鈉飲食自我管理的不依從性已被確定為心力衰竭主要誘發(fā)因素之一[20]。研究表明，實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的教育可以改善心力衰竭病人的自我管理和臨床結(jié)果，對提高心力衰竭病人限鈉飲食的依從性具有積極意義[21]。心力衰竭病人治療的目標(biāo)不僅是延長生存期，還應(yīng)具有較高的生活質(zhì)量，對患有心力衰竭的病人進(jìn)行護(hù)士主導(dǎo)的教育可以改善其生活質(zhì)量并減少住院和再入院率[22]。抑郁及焦慮情緒是鈉鹽攝入的影響因素之一，心力衰竭病人負(fù)面情緒越強(qiáng)，依從性越差[23]。研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)理為主導(dǎo)的積極心理干預(yù)在心力衰竭病人中是可行的，可以提高病人幸福感并減少抑郁癥狀[24]。因此，以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)可以通過提高心力衰竭病人自我管理行為、改善生活質(zhì)量和減少抑郁及焦慮情緒，加強(qiáng)病人限鈉飲食的依從性，幫助改善病人的預(yù)后，促進(jìn)護(hù)理的延續(xù)性。

4 以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)措施

4.1電子通信技術(shù)近年來，電子通信作為一種創(chuàng)新方法，遠(yuǎn)程幫助心力衰竭病人進(jìn)行健康行為的自我管理，實(shí)現(xiàn)了有效的護(hù)理結(jié)果。任玉嬌等[25]通過微信媒介手段，由責(zé)任護(hù)士有意識地向病人推送心力衰竭惡化與鈉鹽攝入失衡的相關(guān)內(nèi)容，分享一日三餐食鹽量的技巧，鼓勵(lì)病人正視疾病現(xiàn)狀，根據(jù)病人心功能分級制定個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，及時(shí)、準(zhǔn)確評估病人鈉鹽控制的效果，結(jié)果顯示可以顯著提升心力衰竭病人鈉鹽控制良好率，降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)，與趙玉勤等[26]研究結(jié)果一致。吳麗容[27]建立以微信為主、QQ為輔的互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺(tái)，責(zé)任護(hù)士定時(shí)開設(shè)“答疑解惑”模塊，指導(dǎo)心力衰竭病人飲食搭配注意事項(xiàng)，并以文字、圖片及視頻等形式向病人推送相關(guān)飲食內(nèi)容，如基礎(chǔ)知識、攝取誤區(qū)、食物交換量表使用細(xì)則等，結(jié)果顯示可以提高心力衰竭病人鈉鹽控制的依從性，加深對鈉鹽知識的了解，且營養(yǎng)指標(biāo)有所改善。Heo等[28]使用MyFitnessPal軟件為心力衰竭病人量身定制一套飲食干預(yù)方案，護(hù)士為每例病人設(shè)置了個(gè)人賬戶，并教會(huì)病人如何使用；其次，護(hù)士每周向所有病人提供3次面對面指導(dǎo)（每次60 min）和3次電話會(huì)議（每次10～30 min），會(huì)議內(nèi)容包括提供有關(guān)食物鈉鹽含量、每日鈉鹽攝入量以及低于或高于當(dāng)天目標(biāo)的鈉鹽含量的及時(shí)、實(shí)時(shí)信息，鼓勵(lì)病人尋找與限鈉飲食相關(guān)的生活意義，以確定自我價(jià)值和動(dòng)機(jī)。通過3個(gè)月的教育和咨詢，心力衰竭病人每日平均鈉攝入量減少了1.3 g，心力衰竭癥狀和生活質(zhì)量得到了改善。因此，在護(hù)士主導(dǎo)下使用電子通信技術(shù)可以提升心力衰竭病人鈉鹽控制良好率，是一種可訪問和可持續(xù)的干預(yù)措施，改善病人的生活質(zhì)量。

4.2以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)心力衰竭病人限鈉飲食通常發(fā)生在家庭環(huán)境中，家庭成員對低鈉飲食缺乏了解和支持會(huì)對病人的依從性產(chǎn)生負(fù)面影響。盡管建議遵循低鈉飲食，但病人沒有成功限制鈉，并且消耗的鈉鹽水平與家庭成員相似[29]。目前，指南強(qiáng)調(diào)讓家庭成員參與有關(guān)心力衰竭病人自我護(hù)理的教育和咨詢，并建議家庭成員獲取知識、技能、策略、解決問題的能力和動(dòng)力，以幫助病人積極堅(jiān)持治療。研究表明，心力衰竭病人自我護(hù)理行為與家庭支持息息相關(guān)，家庭支持水平越高，則自我護(hù)理行為越好[30]。當(dāng)家庭成員進(jìn)行低鈉飲食時(shí)，心力衰竭病人堅(jiān)持限鈉飲食的可能性是家庭成員不進(jìn)行低鈉飲食的2.3倍[31]。Dunbar等[32]采用自主支持教導(dǎo)的溝通策略，由護(hù)士對心力衰竭病人及其家庭成員同時(shí)進(jìn)行心力衰竭教育，加強(qiáng)病人及家庭成員有關(guān)低鈉飲食依從性，豐富食品標(biāo)簽閱讀和鈉替代品的知識，重點(diǎn)是教導(dǎo)家庭成員如何為彼此的角色提供支持、溝通、同理心和自主性支持，鼓勵(lì)家庭成員減少批評，并通過激勵(lì)性信息為心力衰竭病人提供自主支持，結(jié)果顯示可以提高心力衰竭病人低鈉飲食的依從性，其3 d食物記錄和24 h尿液樣本中尿鈉值明顯降低。Bidwell等[33]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士同時(shí)為心力衰竭病人及家庭成員提供心力衰竭教育，讓病人及家庭成員共同管理心力衰竭，明顯提高心力衰竭病人限鈉飲食的依從性。因此，在護(hù)士主導(dǎo)下以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)可以提高心力衰竭病人限鈉飲食的依從性，促進(jìn)自我護(hù)理的健康行為，改善生活質(zhì)量。

4.3個(gè)性化方法目前，改善心力衰竭病人限鈉行為的方法主要通過健康教育途徑進(jìn)行，關(guān)于個(gè)性化的方法仍不完善，且缺乏相關(guān)證據(jù)的支持。王倩怡等[34]根據(jù)病人入院時(shí)測定的STP，將病人分為口味偏淡（STP<0.4%）、適中（STP為0.4%～0.6%）以及較重（STP>0.6%）3組，由責(zé)任護(hù)士分別給予每日5.0 g、6.0 g、7.5 g的低鹽營養(yǎng)餐，視病人口味來調(diào)節(jié)，持續(xù)6 d，并于出院前給予控鹽勺，每周定期在微信群發(fā)送低鈉飲食的科普文章1次，干預(yù)4周后心力衰竭病人的STP和尿鈉值明顯降低，限鹽行為取得較好的效果。Sousa等[35]在TPB的指導(dǎo)下，由責(zé)任護(hù)士在孤立的環(huán)境中對病人使用有說服力的溝通策略進(jìn)行個(gè)人訪談，內(nèi)容包括遵循低鹽飲食的重要性、減少鹽消耗的好處和過量攝入的后果、替代鹽的指導(dǎo)等激勵(lì)信息，平均持續(xù)42 min，積極影響心力衰竭病人減少飲食中鈉鹽攝入量的行為意圖，提高心力衰竭病人自我管理行為并改善其生活質(zhì)量，從而減少臨床失代償、發(fā)病率和死亡率指數(shù)。Rao等[36]開發(fā)了利鈉反應(yīng)預(yù)測方程，護(hù)士對接受靜脈注射治療的心力衰竭病人進(jìn)行指導(dǎo)給藥，并獲得2 h斑點(diǎn)尿液樣本，采用利鈉反應(yīng)方程式快速準(zhǔn)確地預(yù)測6 h累積總鈉輸出量，實(shí)時(shí)監(jiān)測病人靜脈注射治療情況，安全、有效地控制鈉鹽攝入量。因此，在護(hù)士主導(dǎo)下使用個(gè)性化方法可以有效減少心力衰竭病人鈉鹽攝入量，促進(jìn)護(hù)理的有效性。

5 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)在心力衰竭病人鈉鹽控制方面取得了良好效果，提高了病人自我管理行為和生活質(zhì)量，改善了病人預(yù)后，具有很好的應(yīng)用價(jià)值。鈉鹽攝入量的評估方法較多，但尚無研究表明有一種可靠、準(zhǔn)確的評估方法，且尚無研究表明最佳鈉鹽攝入量。因此，今后可研制一種可靠、準(zhǔn)確的評估方法，分階段給予個(gè)體化最佳鈉鹽推薦量。護(hù)士在病人鈉鹽控制方面發(fā)揮重要的作用，但護(hù)士可能缺乏鈉鹽知識相關(guān)培訓(xùn)，需進(jìn)一步學(xué)習(xí)相關(guān)知識、技能和溝通方法，以便更好地對病人進(jìn)行健康教育。

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Research status quo of nurse?led intervention to improve sodium control in patients with heart failure

WEIXiaojing, QIUXiaoqin

Youjiang Medical University for Nationalities, Guangxi 533000 China

heart failure； nurse?led； sodium intake； nursing intervention； review

QIU Xiaoqin, E?mail: 805898710@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.021

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開發(fā)與推廣應(yīng)用項(xiàng)目，編號：S201644

韋曉靜，護(hù)師，碩士研究生在讀

邱小芩，E?mail:805898710@qq.com

韋曉靜,邱小芩.以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)改善心力衰竭病人鈉鹽控制的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2023,37(3):497?500.

（收稿日期：2022-04-13；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）