急性失血性休克搶救小結(jié)周容顏

唐政權(quán)　杜向進(jìn)

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.21.45

摘要目的：探討急性失血性休克的病情特點(diǎn)、搶救措施及死亡原因。方法：收治急性失血性休克患者32例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：積極有效地治療原發(fā)損傷和止血是挽救生命的有力保障。搶救開始時(shí)的消化道黏膜保護(hù)、合理的血管活性藥物、充分考慮對(duì)肝腎功能的保護(hù)同樣是挽救患者生命的必要措施。結(jié)論：急性失血性休克患者的急救措施包括完善的搶救組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)院多學(xué)科的應(yīng)急處置能力、胃腸和肝腎功能的保護(hù)。關(guān)鍵詞急性失血性休克；病情特點(diǎn)；搶救措施

資料與方法

2010-2016年11月收治胸腹臟器及血管損傷、四肢血管損傷、產(chǎn)科術(shù)后出血的急性失血性休克患者32例，對(duì)病因、搶救介入時(shí)休克程度、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、多器官衰竭（胃腸黏膜出血、肝腎功能衰竭）出現(xiàn)的程度、液體療法及血管活性藥物的應(yīng)用等方面進(jìn)行分類收集。具體資料見表1、表2。

結(jié)果

32例患者有如下共同特點(diǎn)：①所有病例皆以急性失血性休克為主要病因入院。入院或急救時(shí)失血量皆在1500 mL以上，多者達(dá)4000mL以上。②就診及搶救越及時(shí)、出血量越少，搶救成功率越高、死亡率越低。反之成功率越低、死亡率越高。③手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作困難的病例死亡較高。相反則搶救成功率高，死亡率低。④休克嚴(yán)重、器官功能損害重的病例搶救成功率低、死亡率高。發(fā)生多器官功能衰竭及DIC病例死亡率100%。⑤病情嚴(yán)重者大多在手術(shù)當(dāng)中或手術(shù)未完成即死亡。⑥胸腹部大血管及四肢大血管損傷病例死亡率高。⑦單個(gè)臟器損傷出血搶救成功率高、死亡率低。反之搶救成功率低、死亡率高。

部分特殊病例死亡原因分析：①產(chǎn)科病例由于都是在我院住院經(jīng)陰道或剖宮產(chǎn)后大出血，3例患者中2例由于手術(shù)等治療搶救及時(shí)，經(jīng)再次手術(shù)徹底止血后生命得以挽救。1例死亡由于手術(shù)時(shí)間較晚，休克較重，經(jīng)第3次手術(shù)行子宮切除術(shù)后雖然出血得以控制，但因發(fā)生多器官衰竭而死亡。所以對(duì)產(chǎn)后大出血患者及時(shí)準(zhǔn)確地判斷二次手術(shù)的時(shí)機(jī)、手術(shù)止血的徹底程度非常重要。②死亡病例發(fā)生ARDS的主要表現(xiàn)是消化道出血及少尿或無尿。臨床表現(xiàn)以胸腹壓力突然增高、嘔吐淡血性液體及漸進(jìn)性的全身腫脹和無尿?yàn)橹鳎M(jìn)而以呼吸循環(huán)無法人工維持而死亡，被迫終止手術(shù)等搶救措施。③搶救時(shí)的液體療法中大量的補(bǔ)液以維持血管灌注可能是導(dǎo)致ARDS的原因之一。經(jīng)過早期的少數(shù)病例搶救失敗后我院搶救小組及時(shí)總結(jié)，及時(shí)行輸血和膠體治療才是液體治療的最佳方法。④胃腸、肝腎等器官功能損害的早期預(yù)防和保護(hù)是保障搶救效果的有力措施。⑤早期的血管活性藥物以收縮周圍血管為主。大血管肯定包括腎臟、肝臟等重要器官血管，大血管收縮藥物的使用可能是導(dǎo)致ARDS的原因之一，臨床應(yīng)盡量避免。⑥除非是開放性出血，患者在有力的液體治療及血管活性藥物使用后無尿及已經(jīng)發(fā)生急性胃腸道廣泛性出血的，應(yīng)果斷放棄手術(shù)治療。因該類患者術(shù)中死亡率極高，術(shù)后維持困難，同樣死亡率極高。

討論

急性失血性休克的搶救沒有統(tǒng)一的診療指南，究其原因主要是患者的失血量、休克程度、患者缺血缺氧的程度及內(nèi)臟功能的損壞不可能有完全相同的兩個(gè)病例，導(dǎo)致每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員特別是急救的醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處置不盡相同，甚至千差萬別，所以臨床搶救效果也不一樣，甚至存在導(dǎo)致患者死亡等惡劣的醫(yī)療事故，加之該類患者大多數(shù)是中壯年，都是家庭的主要成員，在現(xiàn)階段非常惡劣的醫(yī)療環(huán)境下是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在處置時(shí)必須面臨的一大挑戰(zhàn)。

急性失血性休克病例的急救水平充分體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力，需要強(qiáng)大的理論及操作能力，建立以外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、急診科為主的醫(yī)療應(yīng)急搶救團(tuán)隊(duì)是必要的有力保障，并且要有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)指揮、調(diào)度、后勤保障等措施。

搶救團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)確判斷，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的治療，包括手術(shù)治療，最大限度地?fù)尵壬耐瑫r(shí)保護(hù)患者的重要器官功能是決定搶救效果的最重要保障。

規(guī)避醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的措施包括：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有成熟的搶救應(yīng)急方案，包括上述的搶救團(tuán)隊(duì)2個(gè)以上，定期或不定期地對(duì)應(yīng)急方案及搶救制度進(jìn)行整改和完善，包括相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)、基礎(chǔ)理論培訓(xùn)、各種討論，特別是每例病例搶救后的討論，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，提高搶救效果，建立制度并保證有效運(yùn)行。②及時(shí)有效地溝通、簽字。特別是入院時(shí)、治療開始時(shí)、特殊治療前、手術(shù)及麻醉治療前、病情發(fā)生改變時(shí)、死亡前，溝通要盡量由技術(shù)職稱及能力高的醫(yī)師來進(jìn)行，簡(jiǎn)明扼要地交代最為突出的問題，重要的，尤其是危及生命的問題要重點(diǎn)溝通清楚。③急救一定要掌握“急”的含義，搶救過程必須科學(xué)地體現(xiàn)時(shí)間上的及時(shí)性，在病歷資料上要經(jīng)得起患者、醫(yī)療專業(yè)人員、專家甚至是司法機(jī)關(guān)的推敲和反復(fù)論證。否則付出了辛苦勞動(dòng)，不但得不到老百姓的認(rèn)可，反而成了違法違規(guī)的典型案例，可能會(huì)遭到患者及家屬、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、同行、社會(huì)的無情譴責(zé)、嘲笑、批評(píng)，甚至?xí)艿椒傻膰?yán)正處理。這是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談之色變的問題?、芨鞣N急救藥物的使用和時(shí)間一樣貫穿整個(gè)治療過程，同樣要有依據(jù)、指征、效果的記錄。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是二級(jí)以上的綜合醫(yī)院肩負(fù)著維護(hù)百姓的生命及健康重任。既重要、又緊急的醫(yī)療任務(wù)無外乎重大自然災(zāi)害、群體事件、生產(chǎn)交通安全事故等，都是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須完成的社會(huì)使命。其中的急性失血性休克病例的急救肯定是重要內(nèi)容之一。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)務(wù)人員，我們都是當(dāng)事的主導(dǎo)者之一。努力地提高自己的業(yè)務(wù)能力、全力以赴地參與各種醫(yī)療工作，特別是急性失血性休克的搶救工作，建立功能完善的搶救制度，真正領(lǐng)悟“生命所托、健康所系”的醫(yī)務(wù)人員的神圣使命，為之付出自己的畢生所學(xué)，一定是改善當(dāng)前走入死胡同的醫(yī)患關(guān)系的具體體現(xiàn)和措施。endprint