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    急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎12例分析

    2012-08-15 00:55:35畢方俠周文生
    當(dāng)代臨床醫(yī)刊 2012年6期
    關(guān)鍵詞:解磷危象阿托品

    畢方俠 周文生

    (江蘇省徐州市礦山醫(yī)院 221006)

    有機(jī)磷農(nóng)藥(organophosphorus pesticides)目前仍是我國(guó)當(dāng)今生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥,品種多達(dá)上百種,大多屬劇毒和高毒類[1]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在我國(guó)是急診常見的危重癥,易于并發(fā)神經(jīng)、心臟、呼吸系統(tǒng)的損害,臨床較常見,但并發(fā)急性胰腺炎(acute pancreatitis,簡(jiǎn)稱AP)臨床所見不多,但是如不慎重及時(shí)發(fā)現(xiàn)正確治療有可能危及生命。自2005年1月到2012年1月,我院共收治有機(jī)磷中毒病人226例,其中重度中毒172例并發(fā)AP12例,具體報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料12例病人,男性3例,女性9例,年齡最大的68歲,最小的21歲,平均年齡32.1±2.3歲。有慢性膽囊炎、膽石癥者3例,均為年齡偏大者。其中甲拌磷(3911)中毒3例,內(nèi)吸磷中毒(1605)2例,敵敵畏中毒5例,氧化樂果中毒2例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 所有病人存在多汗、縮瞳、流涎、惡心、嘔吐、支氣管平滑肌痙攣、支氣管分泌物增多。3例病人有腹痛、腹瀉(為口服敵敵畏者),2例病人心率低于60次/分,2例病人心率大于100次/分,6例病人有肌顫,1例全身抽搐。意識(shí)模糊者3例,昏迷3例,肺部有明顯羅音者10例,有誤吸者3例(均為昏迷病人)。

    1.3 輔助檢查12例病人白細(xì)胞總數(shù)大于10×109/L者7例,中性大于70%者8例。血凝四項(xiàng)全部正常,尿常規(guī)有6例出現(xiàn)鏡下血尿及輕度的蛋白尿(可能與病人導(dǎo)尿后煩躁不配合,尿管對(duì)尿道刺激有關(guān))。腎功能輕度損害6例,無重度損害。肝功能:轉(zhuǎn)氨酶升高者7例,最高者321μ/L(正常<40μ/L);黃疸輕度升高6例,血糖升高者7例,最高者12.2mol/L。血心肌酶譜:CK升高8例,最高1021μ/L(正常24-120μ/L);CK-MB升高8例,最高148μ/L(正常值0-24μ/L);LDH升高9例,最高 1024μ/L(正常值 109 -205μ/L);血 K+、Na+、Ca++入院時(shí)基本正常。血?dú)夥治?正常者6例,呼酸2例,呼酸合并代酸4例,膽鹼酯酶(che)小于100mol/L6例(正常 4000μ -13000μ/L),小于400μ/L者6例。服毒后到醫(yī)院的就診時(shí)間短者10分鐘,最長(zhǎng)者90分鐘,心電圖ST-T改變者4例。

    1.4 治療方法 所有病人首入急診科給其置胃管,洗胃機(jī)洗胃(用2%SB或溫水)同時(shí)清洗皮膚、頭發(fā),根據(jù)情況洗胃1.5萬~3.5萬毫升,洗胃結(jié)束胃內(nèi)灌入2%甘露醇250ml或MgSO4導(dǎo)瀉。洗胃的同時(shí)開放靜脈應(yīng)用解磷定、阿托品,肌注長(zhǎng)托寧。洗胃結(jié)束,病情相對(duì)穩(wěn)定轉(zhuǎn)病房治療。入病房后再置胃管(因急診置的胃管管徑粗相對(duì)病人損傷大,故重置細(xì)胃管)。用生理鹽水250ml胃內(nèi)沖洗,每2-3小時(shí)一次,有胃出血者停止沖洗(一般胃出血6-10小時(shí)自停)。氯解磷定0.5g/h輸液泵靜脈泵入,根據(jù)情況用阿托品、長(zhǎng)托寧,奧美拉唑抗酸保護(hù)胃粘膜,同時(shí)注意保護(hù)臟器功能,預(yù)防感染,地塞米松(連用三天),調(diào)節(jié)水電酸堿平衡,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等綜合治療。膽鹼能危象很快消失,3例吸入性肺炎得到控制,病人保持在“阿托品化”或“托寧化”。但這12例病人分別于住院后的第二天、第三天出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹,有三例病人腹部出現(xiàn)紫斑。查體病人痛苦面容,腹隆、腹壓升高,上腹壓痛,腹水征有4例陽性,3例病人腹壁有瘀斑(callen征)。血淀粉酶大于1000者3例(正常值<500μ)大于1500μ有9例。尿淀粉酶大于2000μ有3例(正常值<1200μ/L)大于2500μ有9例,超聲及CT檢查提示AP樣改變、腹膜后軟組織水腫,4例病人有腹水。4例病人腹水檢查紅細(xì)胞(++)2例,(+++)2例、白細(xì)胞(++)、(+++)各2例,淀粉酶全大于10000μ/L,最高的14370μ/L。該組病人在原來治療的基礎(chǔ)上加用胃腸減壓、肛管排氣、靜脈應(yīng)用奧曲肽、烏司他丁,同時(shí)注意液體復(fù)蘇,控制血糖,調(diào)節(jié)水電酸堿平衡,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

    2 結(jié)果

    12例病人在14天內(nèi)癥狀消失,血、尿淀粉酶正常,Che正常,復(fù)查B超、CT胰腺正常,腹水消失,9例病人痊愈出院,3例病人轉(zhuǎn)肝膽外科行膽囊摘除治療。

    3 典型病例

    張 × ×,女,27歲,已婚,因服敵敵畏175ml,30分鐘出現(xiàn)膽鹼能危象,在急診室作相應(yīng)處理后收住病房。給予持續(xù)胃內(nèi)沖洗,同時(shí)靜脈注射氯解磷定2g,再持續(xù)泵入氯解磷定0.5g/h,根據(jù)情況靜脈應(yīng)用阿托品,肌注長(zhǎng)托寧。前三天每天用地塞米松40mg,同時(shí)注意預(yù)防感染,保護(hù)臟器功能,調(diào)節(jié)水電平衡,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。病人膽堿能危象很快消失,保持阿托品化。但住院第三日,病人訴腹脹、腹痛、惡心、嘔吐,腹部有紫斑,腹部壓痛明顯,腹壓明顯升高,血淀粉酶1200μ/L,尿淀粉酶2400μ/L,腹部超聲、CT等符合胰腺炎樣改變,腹水中等偏少,腹水常規(guī)RBC(+++)、WBC(++)、膿球(—)、淀粉酶 14370μ/L,明確診斷有機(jī)磷中毒合并AP,在原治療的基礎(chǔ)上再給予持續(xù)胃腸減壓,加用奧曲肽、烏司他丁,注意液體平衡,電解質(zhì)、血糖控制在正常范圍。持續(xù)治療十余日,病人臨床癥狀消失,血尿淀粉酶正常,Che正常,B超、CT示:胰腺正常,腹水消失治愈出院。

    4 討論

    4.1 臨床醫(yī)生對(duì)于急性有機(jī)磷中毒關(guān)心較多的是:腦、心、腎、肝、肺的損害,而注意胰腺損傷的相對(duì)較少。有機(jī)磷中毒并發(fā)AP的可能機(jī)制[2]。(1)有機(jī)磷中毒體內(nèi)大量乙酰膽堿聚積,使胰腺分泌亢進(jìn)同時(shí)胰液排泄受阻,使胰液在胰腺內(nèi)聚集,產(chǎn)生自身消化作用;(2)毒物吸收后通過血液循環(huán)進(jìn)入胰腺造成胰腺直接損傷;(3)洗胃過程中操作不當(dāng)直接對(duì)oddi氏擴(kuò)約肌損傷造成擴(kuò)約肌痙攣,使胰管、膽管的壓力升高,膽汁進(jìn)入胰管,激活胰肽酶造成胰腺損傷。本組病人有9例無膽石癥,搶救用藥洗胃操作規(guī)范應(yīng)該說不是這第三種原因造成的,查閱有關(guān)資料發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒并發(fā)AP的報(bào)道[3]。以DDV引起者為多。這組病人所服的藥物均為高毒或劇毒,在體內(nèi)很快與膽鹼脂酶結(jié)合,使膽鹼酯酶失去水解乙酰膽鹼的能力,造成乙酰膽鹼在體內(nèi)大量積聚,引起膽鹼能危象,造成胰腺的損傷。該組病人經(jīng)積極搶救,膽鹼能危象很快消失,但病人2-3天后出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、血、尿淀粉酶升高,超聲和腹部CT示胰腺腫大。我們認(rèn)為有機(jī)磷中毒病人,入院后要常規(guī)查血、尿淀粉酶,與查肝、腎功能、電解質(zhì)、che心肌酶譜、心電圖同等重要,觀察胰腺有無損傷。

    4.2 積極治療原發(fā)病,口服者要盡早溫水洗胃,規(guī)范洗胃機(jī)的操作,減少機(jī)械損傷,早期足量應(yīng)用氯解磷定、阿托品、長(zhǎng)托寧,必要時(shí)可行血液灌流,有利于清除毒物,提高重度有機(jī)磷中毒治療的成功率[4]。發(fā)生胰腺炎時(shí)及時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素,H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,及時(shí)應(yīng)用烏司他丁能減少胰腺的分泌。烏司他丁是一種糖蛋白,具有抑制胰蛋白酶等多種胰酶的作用,還可以穩(wěn)定溶酶體膜抑制溶酶體酶的釋放,抑制心肌抑制因子(MDF)的產(chǎn)生改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)[5]。另外,從病人入院時(shí)的心肌酶譜看有機(jī)磷中毒對(duì)心臟的損傷是很重的,應(yīng)注意治療。有機(jī)磷中毒是急診科的常見病,死亡率高,如合并AP死亡率可能更高,要注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

    [1]陳灝珠,林為果.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]·第十三版。北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,808.

    [2]馮云技,李薇,徐蕙.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎的治療[J].中華急救醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(4):284.

    [3]史繼學(xué).急性中毒現(xiàn)代治療與監(jiān)測(cè)[M],北京,中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2002:288.

    [4]史忠,張寧,路海華等.血液灌流搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥重度的療效研究[J],中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2005,25(8):61.

    [5]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師、藥師臨床用藥指南,第一版,重慶,重慶出版社,2009,796.

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