結(jié)直腸腫瘤性病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后息肉樣瘢痕結(jié)節(jié)的臨床分析

羅玉梅，任牡丹，盧桂芳，殷燕，盧新蘭，和水祥

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710061

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是消化內(nèi)科常用的治療手段，廣泛應(yīng)用于消化道淺表腫瘤的治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，是治療消化道早癌及癌前病變的首選治療方式［1-3］。在結(jié)直腸腫瘤性病變的治療中，對于浸潤深度不超過黏膜下層的病變，ESD仍是首選的治療方案［4-5］；即使對于病灶直徑＞2 cm 的腫瘤，如果浸潤深度不超過黏膜下層，仍可使用ESD手術(shù)切除［4］。結(jié)直腸腫瘤性病變患者行ESD 后需常規(guī)行內(nèi)鏡復(fù)查，以明確腫瘤有無復(fù)發(fā)、殘留，并觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，但目前關(guān)于ESD 后創(chuàng)面愈合的相關(guān)研究不多。已有研究顯示，部分胃腫瘤性病變患者ESD 后出現(xiàn)息肉樣結(jié)節(jié)組織，一般預(yù)后良好［6-7］。但目前關(guān)于結(jié)直腸腫瘤性病變患者ESD 后息肉樣瘢痕結(jié)節(jié)（PNS）形成的研究較少。結(jié)直腸腫瘤性病變患者ESD 后PNS 組織突出于腸道表面，易與腫瘤復(fù)發(fā)等情形混淆；盡管內(nèi)鏡下病理提示這些息肉樣組織為黏膜增生及纖維瘢痕組織，但仍會增加患者的心理負擔，使其頻繁進行術(shù)后隨訪，甚至轉(zhuǎn)而行外科手術(shù)治療。本研究回顧性分析結(jié)直腸腫瘤性病變ESD 后出現(xiàn)PNS 患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點，同時隨訪觀察其是否會出現(xiàn)惡性改變，為提高臨床對PNS的認識及正確給予處理決策提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①超聲內(nèi)鏡等影像檢查顯示存在結(jié)直腸腫瘤性病變，無腫瘤轉(zhuǎn)移征象，經(jīng)綜合評估后行ESD 術(shù)；②術(shù)后病理提示ESD 術(shù)中整塊切除、R0 切除病灶；③術(shù)后無腸道穿孔等嚴重并發(fā)癥。排除標準：①術(shù)后失訪；②既往有炎癥性腸病、腸結(jié)核等；③術(shù)后病理提示腫瘤轉(zhuǎn)移、侵及黏膜下層，需外科手術(shù)干預(yù)［8］。選擇2018 年1 月—2022 年8 月我院收治并符合上述標準的行ESD 的結(jié)直腸腫瘤性病變患者348 例，其中男209 例、女139 例，年齡（59.64 ± 11.29）歲，原發(fā)部位：回盲部15 例（4.31%）、升結(jié)腸50 例（14.37%）、結(jié)腸肝曲10 例（2.87%）、橫結(jié)腸28 例（8.05%）、結(jié)腸脾曲3 例（0.86%）、降結(jié)腸26 例（7.47%）、乙狀結(jié)腸51 例（14.66%）、直腸161 例（46.26%）、其他4 例（1.15%），病理類型：管狀腺瘤53例（15.23%）、絨毛管狀腺瘤113 例（32.47%）、絨毛狀腺瘤6 例（1.72%）、鋸齒狀腺瘤8 例（2.30%）、平滑肌瘤1 例（0.29%）、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤39例（11.21%）、早癌103例（29.60%）、其他（慢性炎癥、息肉等）25 例（7.18%），原發(fā)灶直徑2（1.5， 2.5）cm。本研究為回顧性研究，不涉及倫理，不需要患者簽署知情同意書。

1.2 ESD 后PNS 發(fā)生情況觀察 患者術(shù)后間隔3、6、12 個月行結(jié)腸鏡檢查，觀察創(chuàng)面愈合情況，出現(xiàn)PNS 時行病理活檢，評估病理類型，隨訪時間截至2023 年5 月31 日。PNS 為術(shù)后于ESD 術(shù)區(qū)原位發(fā)現(xiàn)凸出于黏膜表面的息肉樣增生組織，復(fù)查病理結(jié)果提示以增生、瘢痕組織為主［9-10］。復(fù)查病理結(jié)果均由2位經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師獨立完成閱片。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用K-S正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以表示，結(jié)果比較采用雙尾t檢驗；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用曼—惠特尼秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD 后PNS 發(fā)生情況 348 例患者中有27 例（7.76%）出現(xiàn)PNS，均表現(xiàn)為術(shù)區(qū)原位突出于腸道的息肉樣隆起，組織呈紅色，質(zhì)地柔軟，病理結(jié)果均提示為炎癥增生組織，無惡性腫瘤復(fù)發(fā)或增生不良征象。27 例患者原發(fā)腫瘤分布于乙狀結(jié)腸8 例、直腸18 例、升結(jié)腸1 例，原發(fā)腫瘤直徑2.00（1.15，3.16）cm，均未訴腹痛、腹瀉、排便習慣改變等不適，PNS 出現(xiàn)時間為術(shù)后（4.97 ± 2.34）個月。27 例患者中，3 例在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后行氬氣刀燒灼治療，并于治療后3個月行內(nèi)鏡檢查提示為平坦上皮樣瘢痕；1例在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后4 個月（術(shù)后7 個月）行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，術(shù)后病理提示纖維增生組織，并于治療后4個月內(nèi)鏡檢查提示為平坦上皮樣瘢痕；2 例分別于術(shù)后3、3.5 個月發(fā)現(xiàn)PNS，并分別于術(shù)后9、26 個月PNS消失。

2.2 ESD 后PNS 患者與正常愈合患者的基本資料比較 27 例PNS 患者中，男17 例、女10 例，年齡（57.38 ± 9.46）歲，原發(fā)部位：右半結(jié)腸1例、左半結(jié)腸8 例、直腸18 例，病理類型：腺瘤10 例、平滑肌瘤1 例、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2 例、早癌12 例、其他（慢性炎癥組織、息肉等）2例，原發(fā)灶直徑：＜0.5 cm 1例、0.5～1 cm 2 例、＜1～2 cm 13 例、＞2 cm 11 例；321 例正常愈合患者中，男192 例、女129 例，年齡（59.82 ±11.42）歲，原發(fā)部位：右半結(jié)腸108 例、左半結(jié)腸69例、直腸144 例，病理類型：腺瘤170 例、平滑肌瘤2 例、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤37 例、早癌91 例、其他（慢性炎癥組織、息肉等）21 例，原發(fā)灶直徑：＜0.5 cm 14 例、0.5～1 cm 40 例、＜1～2 cm 167 例、＞2 cm 100 例。ESD后PNS患者與正常愈合患者的性別、年齡、原發(fā)灶直徑、病理類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），ESD 后PNS 患者原發(fā)部位為左半結(jié)腸及直腸的比例高于正常愈合患者（P均＜0.05）。

2.3 PNS 惡變情況 27 例ESD 后PNS 患者隨訪（33.26 ± 15.10）個月，其中隨訪時間＞36 個月14 例（51.85%），均未發(fā)現(xiàn)PNS發(fā)生惡性改變。

3 討論

ESD 是消化道早癌的首選治療方法之一，在結(jié)直腸腫瘤性病變治療中應(yīng)用廣泛，創(chuàng)傷小、整塊切除率高。但ESD 后黏膜愈合是一個復(fù)雜的過程，多數(shù)患者術(shù)后愈合以平坦瘢痕愈合為主，也有少數(shù)患者可能出現(xiàn)PNS，易與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等惡性情況混淆，盡管復(fù)查病理結(jié)果提示為增生纖維組織，無惡性細胞浸潤，但仍會增加患者的心理負擔，也降低了臨床醫(yī)師對內(nèi)鏡下治療的信心。 既往研究顯示，胃腫瘤性病變ESD 后少數(shù)患者會出現(xiàn)息肉樣結(jié)節(jié)愈合，早期對此研究較少時，少部分患者因此被診斷為惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，因而進一步行外科手術(shù)治療［11］。ARANTES 等［12］對胃腫瘤ESD 后愈合情況的研究顯示，2.70%～3.47%的患者術(shù)后異常愈合，表現(xiàn)為在ESD 后原位的息肉樣突出于黏膜表面的瘢痕，周圍伴或不伴有褶皺，活檢及組織學(xué)檢查提示為增生的黏膜組織，黏膜下層為纖維組織，無任何腫瘤殘留表現(xiàn)；該異常愈合絕大部分集中于胃竇部，少部分分布于胃角，提示可能與該部位的蠕動有關(guān)；這些突出的息肉樣組織可逐漸消失，但部分患者術(shù)后3 年復(fù)查仍可見瘢痕結(jié)節(jié)。另一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，胃癌ESD 后瘢痕結(jié)節(jié)形成的發(fā)病率為1.20%，經(jīng)過約18 個月后瘢痕組織自行消失，盡管外觀表現(xiàn)為不規(guī)則息肉組織，但無惡性腫瘤表現(xiàn)，因此考慮為良性病變［7］。本研究結(jié)果顯示，348 例患者中有27 例（7.76%）出現(xiàn)PNS，均表現(xiàn)為術(shù)區(qū)原位突出于腸道的息肉樣隆起，組織呈紅色，質(zhì)地柔軟，病理結(jié)果均提示為炎癥增生組織；無惡性腫瘤復(fù)發(fā)或增生不良征象，且患者一般狀況良好，無腹痛、腹瀉等消化道癥狀；27例ESD 后PNS患者隨訪9～65個月，隨訪時間超過36 個月的患者占51.85%，均未發(fā)現(xiàn)PNS 發(fā)生惡性改變，其中2例分別在術(shù)后9、26個月消失；這提示ESD后PNS傾向為良性病變。ESD后局部黏膜下層瘢痕組織形成，纖維組織增生，再次行ESD 的難度較大，穿孔及不完全切除風險高，因此對于此類不良愈合進行密切隨訪觀察即可［13］。

KIM 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，胃癌ESD 患者術(shù)后PNS 發(fā)生率約為2.81%，且與原發(fā)腫瘤位置、大小及幽門螺桿菌感染有關(guān)。另有研究顯示，部分胃低分化病變患者行ESD 后形成瘢痕結(jié)節(jié)，隨訪過程中瘢痕結(jié)節(jié)逐漸增大，而清除幽門螺桿菌可以逆轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)增大，提示炎癥反應(yīng)與胃低分化病變ESD后瘢痕結(jié)節(jié)的形成有一定關(guān)系［15］。本研究結(jié)果顯示，ESD后PNS患者與正常愈合患者的性別、年齡、原發(fā)灶直徑、病理類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，ESD后PNS患者原發(fā)部位為左半左半結(jié)腸及直腸的比例高于正常愈合患者，提示ESD后PNS的發(fā)生可能與手術(shù)部位有關(guān)。

綜上所述，結(jié)直腸腫瘤性病變患者ESD 后PNS發(fā)生率為7.76%，好發(fā)于左半結(jié)腸和直腸，病理傾向為良性病變，通過定期內(nèi)鏡檢查進行隨訪即可。臨床上需加強臨床醫(yī)師及消化內(nèi)鏡專業(yè)醫(yī)師應(yīng)對ESD后PNS 愈合的認識，積極鑒別其與腫瘤殘留、復(fù)發(fā)等，減輕患者的心理負擔。本研究為單中心回顧性研究，納入的樣本量有限，不同病理類型的樣本數(shù)量較少，同時部分患者術(shù)后失訪，可能造成研究結(jié)果的偏倚，仍需擴大樣本量進一步驗證。