兒童青少年近視防控策略研究進(jìn)展

鄭曉會(huì) 李才銳 由佳鑫 董開業(yè) 王國興

作者單位：大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南省第四人民醫(yī)院，昆明 650000

由于減負(fù)政策難以落地、體育政策落實(shí)不足、家長缺乏科普知識(shí)、學(xué)生沉迷電子產(chǎn)品等諸多原因，近視率快速增加，呈現(xiàn)早發(fā)近視、進(jìn)展近視、高度近視占比大的趨勢(shì)。新型冠狀病毒肺炎（Corona virus disease 2019，COVID-19）疫情期間，兒童青少年實(shí)行居家網(wǎng)絡(luò)授課，電子產(chǎn)品使用增多、戶外活動(dòng)減少，這些因素導(dǎo)致了兒童青少年近視率較之前明顯上升[1]。后疫情時(shí)代的到來，兒童青少年學(xué)習(xí)、生活的轉(zhuǎn)變，近視發(fā)生及發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。Holden等[2]研究預(yù)測(cè)，若不進(jìn)行積極干預(yù)，到2050年，近視率將達(dá)到50%，高度近視率達(dá)到10%。近視已成為我們面臨的嚴(yán)重社會(huì)醫(yī)學(xué)問題，高度近視由于眼軸長度增加，視網(wǎng)膜色素上皮、脈絡(luò)膜和鞏膜變薄，相關(guān)眼底病變的發(fā)生率是正常眼的60倍，引起許多致盲性眼部疾病，比如視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管、白內(nèi)障和青光眼等[3-5]。0～3 歲是視覺發(fā)育關(guān)鍵期，3～12歲則為敏感期，8～12歲是近視新增的高發(fā)時(shí)期，10～14歲是高度近視新增的危險(xiǎn)時(shí)期，早發(fā)近視人數(shù)的增長和近視進(jìn)展的迅速，導(dǎo)致高度近視人數(shù)的顯著增加，因此，積極早監(jiān)測(cè)、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)對(duì)近視防控極其重要。為此，筆者從近視病因、近視控制、近視預(yù)測(cè)及臨床管理等方面進(jìn)行近視防控闡述。

1 近視病因

研究者已經(jīng)提出許多學(xué)說，如調(diào)節(jié)學(xué)說、形覺剝奪、離焦學(xué)說、遺傳理論、生化基礎(chǔ)等，但是沒有一種學(xué)說能完整闡述近視發(fā)病機(jī)制，確切的機(jī)制仍在探索中。研究表明，遺傳因素和環(huán)境因素在近視中起到重要作用[6]，戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少和近距離工作時(shí)間增加等也是重要影響因素[7]。

1.1 遺傳因素

研究者對(duì)近視的遺傳因素進(jìn)行了大量研究。第一，根據(jù)近視人群與父母近視數(shù)量的相關(guān)性來估計(jì)近視的遺傳性。近視具有家族聚集性發(fā)病特點(diǎn)，父母近視的人群比父母不近視人群更容易發(fā)生近視，遺傳在近視上起到50%～90%的作用，對(duì)于高度近視，遺傳因素的影響更大[8]。第二，研究近視致病基因位點(diǎn)。最新的分子技術(shù)已經(jīng)確定了很多基因位點(diǎn)與近視有關(guān)，但是這些基因位點(diǎn)僅代表近視的部分基因，使得近視的遺傳性無法解釋。第三，近視還出現(xiàn)在某些全身性系統(tǒng)疾病中，如Marfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等，這些與綜合征相關(guān)的基因?qū)ρ矍虬l(fā)育和屈光發(fā)育有一定影響。我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)遺傳學(xué)的探索，便于今后利用遺傳學(xué)的信息進(jìn)行近視預(yù)測(cè)及基因靶向治療，此外，對(duì)有近視家族史的兒童青少年積極采取防控措施，避免近視的發(fā)生和發(fā)展。

1.2 環(huán)境因素

除遺傳因素外，環(huán)境因素在近視中起著重要的作用。近距離用眼已被多數(shù)研究認(rèn)為是近視發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，較近的用眼距離（<30 cm）和較長的持續(xù)近距離用眼時(shí)間（>30 min）后，會(huì)出現(xiàn)短暫性近視，這很可能是永久性近視形成與發(fā)展的初始階段[9]。對(duì)于近視的動(dòng)物模型研究領(lǐng)域仍不成熟，雖然已經(jīng)成功建立了形覺剝奪近視和離焦近視這2種近視動(dòng)物模型，但環(huán)境因素復(fù)雜多變，近視與環(huán)境因素的關(guān)系有待進(jìn)一步研究，期望今后能成功建立更多相關(guān)動(dòng)物模型，從而指導(dǎo)臨床。流行病學(xué)調(diào)查表明：城市地區(qū)、電腦用戶、教育程度高、高收入的人群近視患病率較高，其他可能的危險(xiǎn)因素有閱讀、電子產(chǎn)品、讀寫習(xí)慣、采光照明、睡眠、營養(yǎng)（營養(yǎng)不良與營養(yǎng)過剩）、生物節(jié)律紊亂、體質(zhì)量指數(shù)（過高或過低）、戶外活動(dòng)（過少）、環(huán)境污染、種族等，因此，可以通過改變各種不良視覺環(huán)境來預(yù)防和延緩近視。

2 近視控制

在兒童青少年群體中，眼軸異常增長是近視發(fā)生及發(fā)展的基礎(chǔ)，因此，控制眼軸增長是防控近視的關(guān)鍵。臨床上近視的矯正方法很多，近視防控的原理及效果也不相一致，目前國內(nèi)外應(yīng)用于近視防控方法包括：低濃度的阿托品、角膜塑形鏡、軟性角膜接觸鏡、各種功能性框架眼鏡等，這些循證治療可以減緩20%～90%的近視進(jìn)展，但是每種防控方法都存在一定局限性，新的防控方法也正在研究中。一項(xiàng)Meta分析評(píng)估了16種近視控制干預(yù)措施，結(jié)果顯示阿托品和哌侖西平最有效，角膜塑形鏡和其他特別設(shè)計(jì)的接觸鏡有中度效果，特別設(shè)計(jì)的框架眼鏡效果最低[10]。

2.1 光學(xué)干預(yù)

2.1.1 框架眼鏡 第1 代框架眼鏡即單焦點(diǎn)框架眼鏡可以矯正中央屈光不正，提升矯正視力，但是戴宇森等[11]采用自身對(duì)照研究結(jié)果顯示，近視患者配戴單焦點(diǎn)框架眼鏡后視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦增加，不能控制近視的發(fā)展，不具備近視防控功能。第2 代框架眼鏡即離焦框架眼鏡，雙焦點(diǎn)框架眼鏡的上半部分為視遠(yuǎn)區(qū)，用于看清遠(yuǎn)處物體，下半部分為視近區(qū)，用于看清近處物體，漸進(jìn)多焦點(diǎn)框架眼鏡鏡片上有多個(gè)焦點(diǎn)，使配戴者通過不同的度數(shù)視遠(yuǎn)和視近。研究表明雙焦點(diǎn)框架眼鏡及漸進(jìn)多焦點(diǎn)框架眼鏡可以放松調(diào)節(jié)和矯正視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦，但是近視控制作用存有爭議，可能有微弱減緩近視進(jìn)展作用，對(duì)近距離內(nèi)隱斜、調(diào)節(jié)靈敏度下降的患者控制效果相對(duì)佳[12-13]。周邊離焦控制框架眼鏡包括蔡司的成長樂、豪雅的新樂學(xué)、依視路的星趣控等，設(shè)計(jì)原理是采用了統(tǒng)一設(shè)計(jì)的固定離焦，增加視網(wǎng)膜周邊近視離焦，從而減緩眼軸增長[14]。郝晶晶等[15]研究表明，點(diǎn)正向光學(xué)離焦鏡片能有效延緩兒童近視的進(jìn)展速度。第3 代框架眼鏡即離焦定制眼鏡即思問離焦定制眼鏡，應(yīng)用多光譜屈光地形圖檢測(cè)視網(wǎng)膜周邊離焦[16]，應(yīng)用鏡片任意位置擬合技工技術(shù)，其根據(jù)患者的個(gè)體離焦?fàn)顟B(tài)進(jìn)行定制設(shè)計(jì)和加工，可在配戴后形成穩(wěn)定的周邊理想離焦，實(shí)現(xiàn)鏡片的精準(zhǔn)匹配，從而充分延緩近視的進(jìn)展。

綜上所述，這些特殊設(shè)計(jì)的框架眼鏡因精準(zhǔn)個(gè)性、安全舒適的特性，成為了很多近視人群的選擇，可能一定程度減緩近視進(jìn)展，但是目前國內(nèi)外使用時(shí)間相對(duì)較短，加上不可避免的混雜因素干擾，其有效性還有待更多臨床觀察，相較于低濃度阿托品和角膜塑形鏡效果較小，這些治療方式可以作為替代方案。

2.1.2 角膜接觸鏡 軟性角膜接觸鏡主要包括單焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、雙焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡和周邊離焦軟性角膜接觸鏡。雙焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡是使用同心圓交替形成視網(wǎng)膜周邊近視離焦，外圍使用近附加矯正視力。多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡是通過改變角膜周邊的曲率，以降低視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦。研究表明軟性角膜接觸鏡可以矯正中心視力同時(shí)降低視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦，在控制近視進(jìn)展方面顯示出了一定的潛力，可減緩25%～50%的近視進(jìn)展[17]，美國已批準(zhǔn)多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡用于近視防控，因其美觀、舒適、安全等特點(diǎn)受到年輕人喜歡，具有一定發(fā)展前景。硬性角膜接觸鏡主要包括硬性透氣性角膜接觸鏡、角膜塑形鏡。硬性透氣性角膜接觸鏡通過均勻的淚液層及鏡片屈光度矯正近視，適用范圍廣，可以用于圓錐角膜、高度近視、屈光參差等治療，但是研究表明對(duì)于近視控制的效果存在爭議。角膜塑形鏡是特殊逆幾何設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，通過鏡片的機(jī)械壓力、淚液壓力進(jìn)行角膜塑形，使角膜中央光學(xué)區(qū)平坦而旁中央?yún)^(qū)陡峭，改變角膜前表面形態(tài)造成視網(wǎng)膜周邊近視離焦，在控制兒童青少年近視方面的有效性和安全性已得到普遍認(rèn)可，有大量的證據(jù)支持，每年可減少40%～60%的眼軸長度變化[18]。特別在眼軸快速增長階段、中度近視、瞳孔較大的兒童青少年中，角膜塑形鏡治療中受益較大[19]。但角膜塑形鏡對(duì)屈光度和角膜曲率要求較高，適配人群不具有廣泛性，配戴后也會(huì)增加高階像差影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，還有反彈效應(yīng)，存在明顯并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括角膜染色、乳頭狀結(jié)膜炎，甚至威脅視力的微生物源性角膜炎[20]，其購買成本、隨訪次數(shù)和護(hù)理技能也限制了角膜塑形鏡在臨床上的應(yīng)用。

2.2 藥物控制

近視防控的藥物主要有阿托品、哌侖西平、7-甲基黃嘌呤等。目前僅有阿托品用于臨床近視控制，用于控制近視的阿托品濃度包括0.01%、0.02%、0.025%、0.05%等。阿托品是一種非選擇性毒蕈堿型乙酰膽堿受體抑制劑，研究表明其調(diào)控部位在視網(wǎng)膜局部而不是中樞神經(jīng)，并非通過阻斷調(diào)節(jié)起作用，但具體作用機(jī)制尚未完全明確。阿托品是臨床證實(shí)具有延緩近視進(jìn)展作用的藥物，在濃度依賴反應(yīng)中實(shí)現(xiàn)了50%～90%的近視進(jìn)展控制，且阿托品長期治療有效[21]。低劑量阿托品（0.01%和0.05%）已確定為有效且不良反應(yīng)最小，可能是目前延緩兒童青少年近視進(jìn)展的合理濃度。但進(jìn)展較快的近視兒童可酌情考慮增加用藥頻率（如每晚2次）、提高阿托品濃度（如0.02%）[22]。高濃度的阿托品滴眼液可有效控制近視的進(jìn)展，但使用過程中會(huì)產(chǎn)生瞳孔擴(kuò)大、畏光和近視模糊、過敏性結(jié)膜炎等不良反應(yīng)，長期使用可能引起視網(wǎng)膜光損害、并發(fā)性白內(nèi)障等不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)全身不良反應(yīng)如皮膚、口腔干燥，煩躁易怒，心動(dòng)過速以及面部潮紅等[23]。阿托品的適宜濃度選擇、遠(yuǎn)期效果及安全性、停藥的時(shí)機(jī)及潛在反彈現(xiàn)象、預(yù)防性用藥等問題還在探索中，還沒有公認(rèn)的用藥規(guī)范，這提示著我們探索其適宜的人群和建立臨床使用規(guī)范非常必要且迫切。

2.3 行為干預(yù)

大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，近視的風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)近距離工作的時(shí)間明顯相關(guān)，增加戶外活動(dòng)時(shí)間可一定程度降低近視發(fā)生率，但增加戶外活動(dòng)時(shí)間并不能有效減緩已經(jīng)近視患者的近視進(jìn)展[24-25]。戶外活動(dòng)對(duì)近視防控的確切機(jī)制尚不清楚，相關(guān)研究認(rèn)為可能是由于戶外環(huán)境有著豐富的紫光（波長360～400 nm）使視網(wǎng)膜合成和釋放多巴胺，使眼軸長度縮短[26]。因此，增加戶外活動(dòng)是預(yù)防近視的關(guān)鍵，建議兒童青少年每天參加2 h以上的戶外活動(dòng)，此外，減少長時(shí)間近距離工作也能一定程度延緩近視進(jìn)展，兒童青少年近距離用眼不得低于33 cm，每天使用電子設(shè)備不超過2 h。

2.4 低強(qiáng)度紅光重復(fù)照射

大量研究已經(jīng)表明，增加戶外活動(dòng)時(shí)間可以降低兒童青少年近視發(fā)病率，其效應(yīng)與光照量有關(guān)。低強(qiáng)度紅光重復(fù)照射是用哺光儀來替代戶外活動(dòng)的光線刺激進(jìn)行補(bǔ)充治療，可以在短時(shí)間內(nèi)有效補(bǔ)充戶外活動(dòng)受光照的不足。目前很多研究正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，已發(fā)表文獻(xiàn)初步顯示治療有一定的效果。如何明光等[27]一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，在8～13歲近視兒童中，低強(qiáng)度紅光重復(fù)照射可有效控制兒童近視進(jìn)展,具有良好的用戶接受性且未觀察到功能性和結(jié)構(gòu)性損傷。低強(qiáng)度紅光重復(fù)照射是否可以有針對(duì)性成為“近視臨床前期”的預(yù)防措施，是否對(duì)進(jìn)展性近視、早發(fā)近視及高度近視發(fā)揮防控作用等問題也有待進(jìn)一步探索?？傊蛷?qiáng)度紅光重復(fù)照射對(duì)于戶外活動(dòng)不足的兒童青少年，是一種有前途的替代治療方法。

2.5 其他療法

舊的調(diào)節(jié)學(xué)說認(rèn)為調(diào)節(jié)痙攣導(dǎo)致近視發(fā)生并不成立，新的調(diào)節(jié)學(xué)說認(rèn)為調(diào)節(jié)功能不足及調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦，使視網(wǎng)膜周邊成像不清晰，促使眼軸增長，從而誘發(fā)近視。研究表明視覺訓(xùn)練通過放松睫狀肌，改善調(diào)節(jié)功能不足及調(diào)節(jié)滯后，可以短期改善兒童青少年的假性近視，方法包括遠(yuǎn)眺法、調(diào)節(jié)一輻輳訓(xùn)練法、生物反饋訓(xùn)練法等。中醫(yī)特色療法通過調(diào)整體質(zhì)，減少對(duì)近視的易感性，對(duì)假性近視有一定療效且無明顯不良反應(yīng)，方法包括中藥內(nèi)服、針灸、耳穴貼壓、穴位按摩、刮痧、中藥外用（熏蒸，貼敷、離子導(dǎo)入）等。此外，理療控制近視方法有超聲波治療、激光治療、電療、磁療等，其作用可能是放松睫狀肌，改善眼部微循環(huán)。這些近視防控方法的臨床療效均需要進(jìn)一步證實(shí)。

3 近視預(yù)測(cè)

盡管很多近視治療方法已被證實(shí)有效，且已進(jìn)入臨床實(shí)踐，但由于潛在的不良反應(yīng)，其不應(yīng)被普遍應(yīng)用或作為預(yù)防藥物或措施，應(yīng)首先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定高危近視人群，并改進(jìn)干預(yù)的針對(duì)性。研究表明，越早年齡發(fā)病的近視兒童成為高度近視的風(fēng)險(xiǎn)越高，近視發(fā)病年齡是近視兒童高度近視的重要預(yù)測(cè)因素[28-29]，鑒于近視發(fā)病年齡與近視嚴(yán)重程度之間的密切關(guān)系，確定早發(fā)型近視對(duì)早期干預(yù)具有重要意義。近視的發(fā)生發(fā)展受家族性影響很大[30-31]，鑒于父母近視數(shù)量與兒童近視發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系，可以根據(jù)父母的近視情況來預(yù)測(cè)近視，但準(zhǔn)確性較低[32]。眼球結(jié)構(gòu)的基線信息可能更有預(yù)測(cè)價(jià)值，比如預(yù)期年齡的遠(yuǎn)視儲(chǔ)備減少、更長的眼軸長度、更大的視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦、調(diào)節(jié)功能不足及調(diào)節(jié)滯后等有助于預(yù)測(cè)近視的發(fā)生[33-35]。近視與暴露環(huán)境因素顯著相關(guān)，例如閱讀、近距離工作、戶外活動(dòng)、智力、睡眠、飲食、生育治療、城鄉(xiāng)差異等可能也是與近視有關(guān)的潛在預(yù)測(cè)因素。隨著智能化新技術(shù)發(fā)展，借助高科技力量進(jìn)行近視預(yù)測(cè)已經(jīng)成為趨勢(shì)，利用醫(yī)學(xué)驗(yàn)光大數(shù)據(jù)，運(yùn)用隨機(jī)森林算法進(jìn)行機(jī)器學(xué)習(xí)，創(chuàng)建近視人工智能預(yù)測(cè)模型，可對(duì)近視進(jìn)展趨勢(shì)進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè),為近視的精準(zhǔn)干預(yù)提供了科學(xué)依據(jù)?？傊u(píng)估近視的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，長期監(jiān)測(cè)眼的發(fā)育和改進(jìn)預(yù)測(cè)指標(biāo)能更早地識(shí)別近視臨床前期[36]及進(jìn)展性近視[37]，從而影響眼球發(fā)育情況及改變屈光發(fā)展趨勢(shì)。

4 臨床管理

如何臨床管理近視人群的方法仍在研究中，近視臨床管理比較復(fù)雜、個(gè)體差異大，需要科學(xué)并精準(zhǔn)地對(duì)待，應(yīng)針對(duì)不同情況采取個(gè)性化的近視防控措施。對(duì)近視發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、高度近視家族遺傳史、遠(yuǎn)視儲(chǔ)備不足人群，可以考慮預(yù)防性使用0.01%阿托品、低強(qiáng)度紅光重復(fù)照射、增加戶外活動(dòng)時(shí)間，避免長時(shí)間的近距離用眼，目的是盡可能地延緩近視。對(duì)于早發(fā)近視、進(jìn)展快的患者，建議適當(dāng)增加阿托品濃度，可推薦角膜塑形鏡，此外根據(jù)患者需求，也可以推薦軟性角膜接觸鏡、特殊設(shè)計(jì)的框架眼鏡，目的是控制近視進(jìn)展，避免病理性近視造成眼底脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥[38]。研究表明，與單用角膜塑形鏡相比，角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品治療在減少眼軸長度方面具有更顯著的效果[39]。無論采用何種干預(yù)措施都有一定優(yōu)勢(shì)與局限性，多種方法聯(lián)合治療可能提高療效。眼科醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮后提出合理近視防控方案，患者必須獲得知情同意，被告知不同近視防控方法的有效性和安全性。

5 結(jié)論

近視防控是全球性難題，目前無法永久根治或逆轉(zhuǎn)近視。研究者需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究，有望探索出更方便、有效、多樣的近視防控新策略。眼科醫(yī)生需要思考如何進(jìn)行近視臨床管理并提供科學(xué)防控建議。家長、學(xué)校、醫(yī)院、政府需要共同努力，切實(shí)有效降低近視發(fā)生率。近視防控對(duì)廣大的兒童青少年及社會(huì)具有實(shí)際意義和價(jià)值。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明鄭曉會(huì)：參與選題和設(shè)計(jì)，參與資料的分析和解釋；起草或修改論文中關(guān)鍵性理論；對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。李才銳：對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。由佳鑫、董開業(yè)、王國興：參與選題和設(shè)計(jì)，參與資料的分析和解釋；起草或修改論文中關(guān)鍵性理論