我國專科護士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理模式研究現(xiàn)狀

林元婷，常艷玲，李小雪

多學(xué)科團隊(multidisciplinary treatment,MDT)協(xié)作指由不同?？祁I(lǐng)域的醫(yī)護人員對病人的病情進行專業(yè)性分析，根據(jù)病人需求提出相應(yīng)?？埔庖?，并為其制定規(guī)范化、個體化的治療方案的模式[1]。隨著21世紀進入“MDT的時代”[2]，護理領(lǐng)域出現(xiàn)MDT團隊協(xié)作，即多學(xué)科協(xié)作護理模式，其實質(zhì)是以?？谱o士為主導(dǎo)，由多學(xué)科人員參與的團隊協(xié)作模式[3]。目前多學(xué)科協(xié)作護理模式已經(jīng)在一些以?？谱o士護理技能為主導(dǎo)的領(lǐng)域，如安寧療護、創(chuàng)口護理等領(lǐng)域開展[4-5]，不僅為病人提供了更全面的護理，也探索了護理領(lǐng)域新的合作模式?，F(xiàn)通過介紹國內(nèi)?？谱o士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作護理模式的現(xiàn)狀，總結(jié)其優(yōu)勢及不足，以期為護士在多學(xué)科團隊中更好發(fā)揮作用提供支持。

1 ?？谱o士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作護理的優(yōu)勢

多學(xué)科協(xié)作護理改善了傳統(tǒng)護理模式以疾病知識宣教、用藥指導(dǎo)為側(cè)重點的問題[6]，讓專科護士更多參與到病人的評估、診療和管理中[7-8]，不僅調(diào)動其工作積極性，也促進了多學(xué)科知識交流[9]。與傳統(tǒng)的多學(xué)科協(xié)作模式注重病人的診療不同[10]，?？谱o士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理以提高病人的自我健康管理能力為重點。有研究顯示，對腫瘤病人采取多學(xué)科協(xié)作護理干預(yù)后病人的負性情緒降低，自理能力和生活質(zhì)量水平得到提升[6]。一項護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊管理糖尿病的研究也表明經(jīng)過多學(xué)科管理后病人能就血糖問題更主動地尋求幫助，達到了血糖控制良好、住院次數(shù)降低的目的[11]。且有研究表明病人認為這種由護士主導(dǎo)的模式并不遜色于醫(yī)生主導(dǎo)的健康管理[12]，這充分表明了護士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理模式的重要性和獨特性。

2 ?？谱o士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理領(lǐng)域

多學(xué)科協(xié)作護理模式能整合多方護理資源，已在腫瘤、安寧療護、慢性病等有綜合護理需求的疾病領(lǐng)域開展。羊波等[12]組建以腫瘤、營養(yǎng)、造口等?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理團隊，對晚期腫瘤病人進行綜合管理，彌補了醫(yī)院缺乏專業(yè)姑息治療的缺陷。而慢性病領(lǐng)域也逐漸開展了?？谱o士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理模式，尤其糖尿病多學(xué)科協(xié)作護理模式發(fā)展最為成熟，不僅對團隊成員架構(gòu)與分工有詳細要求[14]，其服務(wù)范圍也覆蓋了醫(yī)院之外的長期健康支持[15]。

3 ?？谱o士在多學(xué)科護理團隊中的角色

?？谱o士在傳統(tǒng)的多學(xué)科診療模式中多以團隊輔助性角色出現(xiàn)，如資料記錄者、討論結(jié)果的執(zhí)行者等[16]。而在其主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護理模式中，專科護士承擔(dān)的角色內(nèi)容更為豐富，除了為病人提供與?？萍寄芟嚓P(guān)的技術(shù)支持外，還是護理會診的主導(dǎo)及決策者、護理團隊的教育培訓(xùn)者以及多學(xué)科協(xié)作護理質(zhì)量的管理者。

3.1 護理會診主導(dǎo)及決策者 正如多學(xué)科會診是多學(xué)科診療模式重要環(huán)節(jié)，在多學(xué)科協(xié)作護理模式中護理會診也是重要的組成部分。?？谱o士不僅要安排以癥狀護理為主的多學(xué)科會診[5,17]，也作為專家團隊的成員對病人的護理方案進行決策。如邵燕等[5]認為?？谱o士對病人進行專業(yè)的會診后，能統(tǒng)籌規(guī)劃制定全面的傷口處理方案。周玉潔等[18]也提到多學(xué)科安寧療護門診的出診護士要定期開展會診，并能根據(jù)病人的癥狀、醫(yī)療資源需求以及社會支持程度等制定照護方案。目前較多研究因設(shè)立了信息協(xié)調(diào)員而未注重多學(xué)科護理會診[19]。但多學(xué)科護理會診能解決?？苿澐诌^細，各?？谱o理人員對非本?？谱o理問題缺乏解決能力的問題[20]，因此希望能有更多研究者就多學(xué)科協(xié)作護理模式是否要開展護理會診以及如何規(guī)定參與會診的人員與次數(shù)的問題展開討論與研究。

3.2 團隊護理質(zhì)量的管理者 多學(xué)科協(xié)作護理的質(zhì)量多與病人的護理結(jié)果、不良事件的發(fā)生率以及病人滿意度有關(guān)[21]。?？谱o士作為主導(dǎo)者能監(jiān)督多學(xué)科護理方案的實施過程，并評估護理結(jié)果，從而對團隊的護理質(zhì)量進行管理。如在多學(xué)科肺康復(fù)管理中[22]，呼吸專科護士全程參與康復(fù)護理方案的實施與評價，通過指導(dǎo)和監(jiān)督護理過程減少了不良事件的發(fā)生，對病人干預(yù)后的功能以及依從性的評價也保證了肺康復(fù)的護理質(zhì)量。專科護士也通過制定護理質(zhì)量標(biāo)準來管理團隊工作。田麗[23]提到，?？谱o士在團隊中要能通過專家咨詢、文獻檢索等科學(xué)方法制定專科護理敏感質(zhì)量指標(biāo)，并能運用這些指標(biāo)對團隊護理現(xiàn)場進行不定期檢查以及開展針對性質(zhì)量控制培訓(xùn)。

3.3 團隊的教育咨詢者 護理教育能力被認為是?？谱o士參與多學(xué)科協(xié)作的核心能力之一[24]。在多學(xué)科協(xié)作護理中，?？谱o士要為團隊成員提供技術(shù)支持。如在糖尿病多學(xué)科協(xié)作護理教育團隊中[25]，糖尿病?？谱o士負責(zé)對團隊的外圍成員(即除了內(nèi)分泌醫(yī)生、專科護士以及營養(yǎng)師外的其余成員)進行糖尿病相關(guān)護理知識培訓(xùn)以及考核。此外，?？谱o士也為成員提供知識咨詢，能與團隊其他成員就病人的需求和護理問題進行信息的交流，并根據(jù)?？浦R和經(jīng)驗為其他成員提供意見和建議[26]。

4 ?？谱o士主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作護理模式面臨的挑戰(zhàn)

多學(xué)科協(xié)作護理模式存在職能分工不明確的問題，?？谱o士除了是會診主導(dǎo)者、護理質(zhì)量管理者外，在一些研究中他們還要管理團隊的事務(wù)，承擔(dān)多學(xué)科協(xié)作護理的流程實施、統(tǒng)籌分配成員開展隨訪等工作[27]。職能分工與工作內(nèi)容的不明確大多由團隊核心成員缺失造成。一項對ICU早期活動的多學(xué)科團隊成員的訪談顯示，實施病人早期活動的多學(xué)科護理最大的問題是人力資源不足，護士在訪談中提到“這不僅是護士的事，也是一個團隊的事”[28]。

除此之外，多學(xué)科協(xié)作護理團隊中有時會出現(xiàn)沖突和缺乏協(xié)作的情況。護士主導(dǎo)多學(xué)科方式護理糖尿病足病人的研究表明，醫(yī)務(wù)人員的不認可是實施護士主導(dǎo)的多學(xué)科團隊護理的阻礙[29]。雖然他們認同護士處理傷口時的作用，但并不接受由護士主導(dǎo)這一過程，認為這會導(dǎo)致專業(yè)間的沖突。和霞等[3]也提到護理會診時?？谱o士會因過于強調(diào)本?？谱o理要點而難以統(tǒng)一意見，出現(xiàn)護理決策困難的現(xiàn)象。

5 建議

5.1 明確團隊職責(zé)與分工 明確多學(xué)科協(xié)作護理團隊的職能分工能促使工作流程化，提高工作效率。一項采用扎根理論構(gòu)建護理?？茍F隊的研究提出，多學(xué)科護理團隊的核心成員應(yīng)由“多學(xué)科專家、相關(guān)專業(yè)的專科護士以及各科室高年資護士”3類人員組成，?？谱o士在團隊中并非是大包大攬，而是作為小組長，發(fā)揮以點帶面的作用[30]。未來可以通過制定相關(guān)的共識或指南來對核心團隊與輔助團隊的成員及分工進行明確規(guī)定。另外醫(yī)院或社區(qū)的多學(xué)科協(xié)作護理團隊也可納入更多如聯(lián)絡(luò)護士、護士導(dǎo)航員等角色解決團隊人力資源不足、專科護士負擔(dān)過重的問題。

5.2 培養(yǎng)專科護士多學(xué)科工作模式和意識 沖突與矛盾的發(fā)生與團隊成員缺乏多學(xué)科工作意識有關(guān)，尤其目前多學(xué)科協(xié)作模式仍較少應(yīng)用于護理教育與培訓(xùn)[31]，單一科室及知識的培訓(xùn)會限制?？谱o士的臨床思維。因此，要將多學(xué)科協(xié)作融入教學(xué)，在多學(xué)科的氛圍中逐步培養(yǎng)?？谱o士的合作思維與多學(xué)科工作模式。主導(dǎo)多學(xué)科會診的?？谱o士也要培養(yǎng)和諧的多學(xué)科團隊氛圍，才能使團隊信息交流更為充分，從而提高會診的決策效率及正確率。

6 展望

在腫瘤、慢性病等護理領(lǐng)域逐步形成了以提高病人自我管理能力為重點的多學(xué)科協(xié)作護理模式。?？谱o士在團隊中起著主導(dǎo)作用，不僅主持護理會診，也管控著團隊的護理質(zhì)量與成員培訓(xùn)。這一方面有助于體現(xiàn)?？谱o士的工作能力與價值。一方面加重了?？谱o士的工作負擔(dān)。但專科護士主導(dǎo)多學(xué)科合作這一管理模式尚未規(guī)范化，?？谱o士在團隊中的角色和職責(zé)尚未統(tǒng)一。這些研究中團隊成員多以護士為主，可能會導(dǎo)致意見的不完整和決策的偏差，因此在以后的研究中要納入更多如營養(yǎng)師、心理師等輔助團隊成員。除此之外，本研究經(jīng)過文獻回顧發(fā)現(xiàn)目前仍缺乏多學(xué)科協(xié)作護理模式的獲益及情感體驗等報道，也期待能有更多研究者對參與多學(xué)科協(xié)作護理的?？谱o士進行質(zhì)性研究，為專科護士更深入開展多學(xué)科護理協(xié)作提供參考。