“人機(jī)料法環(huán)”要素管理模式在老年新型冠狀病毒感染亞重癥病人管理中的應(yīng)用

戴薇薇 彭伶麗 曾育峰 周秋紅

2022年12月份以來,新型冠狀病毒感染(新冠)疫情形勢愈加嚴(yán)峻復(fù)雜,社會面感染率持續(xù)攀升,老年人抵抗力低、感染率高、基礎(chǔ)病和合并癥多,感染后病情發(fā)展快,易發(fā)展成重癥、危重癥。我院為全面落實國家“二十條”優(yōu)化措施,執(zhí)行“新十條”具體要求,進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)流程,制定新形勢下醫(yī)院疫情防控和醫(yī)療服務(wù)方案,做好醫(yī)療資源擴(kuò)容。醫(yī)院除各?？艻CU均收治新冠重癥病人外,還在普通區(qū)增設(shè)多個新冠亞重癥病房,盡量滿足病人的就醫(yī)需求。設(shè)置亞重癥病房的目的是為了在重癥和普通新冠病人之間形成一個“緩沖地帶”。新冠亞重癥病房的收治標(biāo)準(zhǔn)主要包括:(1)經(jīng)過治療好轉(zhuǎn),但未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或者轉(zhuǎn)入普通病房標(biāo)準(zhǔn)的重癥病人;(2)普通病房輕型病人在治療過程中病情加重,但不需要插管的病人;(3)急診科收治病人時進(jìn)行分流,癥狀較輕的病人收入普通病房,重癥病人收入ICU,癥狀介于兩者之間的病人收入亞重癥病房。但由于時間緊迫、病人數(shù)量激增、老年病人病情危重,增設(shè)的亞重癥病房在空間布局和儀器設(shè)備上均存在一定的局限,且護(hù)理人員大多為臨時抽調(diào)的普通病房護(hù)士,缺乏重癥病人護(hù)理經(jīng)驗。因此,如何整合資源,確保能高效有序地救治病人,成為亟待解決的問題。

本研究緊扣質(zhì)量管理中的五要素,即“人機(jī)料法環(huán)”[1],融合目視化管理,即利用形象直觀、色彩適宜的各種視覺感知信息來組織現(xiàn)場工作或生產(chǎn)活動,以最簡單快捷的方法傳遞、接收信息,從而提高工作效率,以此探討適宜的老年新冠亞重癥病房管理方法,保障醫(yī)護(hù)人員和病人的安全,提升醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度?，F(xiàn)將工作重點(diǎn)總結(jié)如下。

1 現(xiàn)存的問題

1.1 病人分流和轉(zhuǎn)移 如何識別病情變化的病人,快速地將其在ICU、普通病房之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移是首要解決的問題。

1.2 聯(lián)合護(hù)士團(tuán)隊護(hù)理重癥病人能力不足 老年病人病情重,護(hù)理需求和難度都比較大,而執(zhí)行科室護(hù)理工作的護(hù)士均為臨時抽調(diào)混編,來自于醫(yī)院的各個科室(乳腺科、手術(shù)室等),工作年限、專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)能力參差不齊。

1.3 醫(yī)療資源無法滿足臨床救治需求 病人耗氧量大,搶救情況時有發(fā)生,呼吸機(jī)、高流量吸氧儀等設(shè)備供不應(yīng)求,一次性耗材、搶救藥品也是平時需求的數(shù)倍。

1.4 高職業(yè)暴露風(fēng)險和高強(qiáng)度工作負(fù)荷 高職業(yè)暴露風(fēng)險、高強(qiáng)度工作負(fù)荷、病人焦慮情緒的傳遞、病人搶救無效引起的救治無力感等,均可導(dǎo)致護(hù)理人員心理壓力大、工作信心不足、情緒低落等不良情緒[2],影響護(hù)理人員的工作質(zhì)量和身心健康。

2 應(yīng)對策略和實施方法

運(yùn)用目視化管理,緊扣質(zhì)量管理中的5大核心要素,圍繞人(護(hù)理人員、病人及家屬)、機(jī)(儀器設(shè)備)、料(材料)、法(制度、流程、方法)、環(huán)(環(huán)境)5個要素進(jìn)行討論分析,嚴(yán)格落實消毒隔離制度,實施合理排班、員工培訓(xùn)、儀器配置管理、心理疏導(dǎo)等病房管理模式,找出護(hù)理老年新冠亞重癥病人的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.1 人

2.1.1 護(hù)理人員管理:(1)人力調(diào)配:實施護(hù)士長—高年資護(hù)士—責(zé)任護(hù)士三級責(zé)任管理制度,每個亞重癥病房增派1名支援護(hù)士長,與本科室護(hù)士長共同管理科室,為AB角模式,各自分工。本科室護(hù)士長A負(fù)責(zé)科室整體運(yùn)營、收治病人、儀器設(shè)備、人力調(diào)配等,支援護(hù)士長B負(fù)責(zé)科室工作質(zhì)量和安全。另外,各科室分配1名呼吸治療師或呼吸?？谱o(hù)士專門負(fù)責(zé)培訓(xùn)和臨床指導(dǎo)工作。病房按床位分為三大組,每組組長為本科室的高年資護(hù)士,再搭配3～4名責(zé)任護(hù)士(其中1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)俯臥位通氣治療),每組約管理12～14例病人,責(zé)任護(hù)士管理病人相對固定,病人的多項護(hù)理操作集中進(jìn)行,組長或護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)和檢查落實。此外,各科室還配備以下人員:預(yù)備組:管理儀器和設(shè)備,負(fù)責(zé)“彈藥庫”和耗材的補(bǔ)充;辦公班:負(fù)責(zé)病房工作量統(tǒng)計、出入院等;藥班:負(fù)責(zé)配藥、分發(fā)口服藥物;副班:3名副班人員,隨時替換因身體不適不能堅持工作的護(hù)理人員。(2)理論操作培訓(xùn):每日晨會學(xué)習(xí),下午總結(jié),醫(yī)院層級發(fā)布相關(guān)學(xué)習(xí)資料,通過現(xiàn)場問答、問卷星等考核方式,務(wù)必做到全員100%掌握。將經(jīng)病房管理小組討論成文的工作流程、搶救流程以及儀器設(shè)備使用規(guī)范流程整理成文檔上傳至病房管理群。儀器設(shè)備使用流程錄制成視頻,強(qiáng)調(diào)管路連接、參數(shù)設(shè)置、儀器保養(yǎng)和維護(hù)等注意事項,并上傳二維碼,貼在相應(yīng)設(shè)備上,護(hù)理人員可通過掃描二維碼快速知曉儀器設(shè)備的使用流程和操作方法。呼吸治療師對全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),護(hù)理人員充分利用時間與呼吸治療師跟班實操,護(hù)士長抽查,確保人人過關(guān),全面提升亞重癥護(hù)理的同質(zhì)化水平。(3)關(guān)注護(hù)理人員的身體、心理狀態(tài):成立臨時關(guān)懷小組,由2名護(hù)士長和高年資護(hù)士組成,通過合理排班、彈性調(diào)整、實時動態(tài)掌握護(hù)理人員的心理狀態(tài)、及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)、關(guān)注其身體不適情況等形式對護(hù)士進(jìn)行身心調(diào)適,保障護(hù)理人員的身心健康,以積極的心態(tài)應(yīng)對工作中的挑戰(zhàn)。

2.1.2 病人管理:(1)病情觀察和監(jiān)測:老年新冠病人病情重、病情變化快、預(yù)后較差[3],需加強(qiáng)觀察護(hù)理,防止病情發(fā)展和惡化。嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、氧飽和度、血壓,使用呼吸機(jī)的病人需監(jiān)測瞳孔、神志及呼吸機(jī)參數(shù)的變化,俯臥位通氣病人每班護(hù)理人員需記錄治療單,包括通氣時長、氧流量等;另外,每班護(hù)理人員做好病人睡眠、疼痛、心理狀況、進(jìn)食、大小便及其他重要器官功能評估,以便實時全面掌握病人的病情變化和心理變化,為轉(zhuǎn)移病人做好充分準(zhǔn)備。(2)氧療和呼吸支持:依據(jù)不同的情況做好氧療、呼吸支持和氣道管理。一般氧療采取鼻導(dǎo)管給氧(2～5 L/min),維持病人指脈氧飽和度95%以上。病人接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后,短時間(1～2 h)內(nèi)密切觀察,若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,遵醫(yī)囑使用經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣。高流量吸氧選擇非重復(fù)呼吸的儲氧面罩(氧流量>10 L/min)糾正低氧狀態(tài),無創(chuàng)通氣病人重點(diǎn)做好氣道濕化液加濕和呼吸機(jī)管路消毒管理。接受經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣的病人,在無禁忌證的情況下,同時實施俯臥位通氣[4],密切觀察病人的癥狀和體征。呼吸治療師主要負(fù)責(zé)無創(chuàng)和俯臥位通氣病人的管理,每日進(jìn)行查房和床旁技術(shù)指導(dǎo)。(3)心理疏導(dǎo):面對突發(fā)疾病、呼吸不暢和瀕死感,病人焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒明顯增多[5],責(zé)任護(hù)士需隨時觀察病人的情緒變化,給予關(guān)懷和心理疏導(dǎo),通過語言和非語言交流滿足病人的各種需求,同時注意做好陪護(hù)人員的心理疏導(dǎo),助力病人早日康復(fù)。(4)健康教育:護(hù)理人員采取面授、示范、口頭討論、微信推送等方式對病人實施健康教育,對病人不能理解或理解錯誤的信息進(jìn)行反復(fù)講解和示范。(5)規(guī)范排泄物、嘔吐物管理:用專用器具及時收集病人的排泄物、分泌物、嘔吐物等,少量污染物可用一次性專用吸水材料蘸取500～1000 mg/L的含氯消毒液小心移除,大量污染物使用含吸水成分的漂白粉完全覆蓋,作用30 min以上,小心清除干凈,清除過程中避免接觸污染物,清理的污染物按新冠病人的醫(yī)療廢物處置流程處理,清除污染物后,對污染的環(huán)境物體表面進(jìn)行消毒。

2.2 機(jī) “機(jī)”的因素主要包括高流量給氧設(shè)備、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、氧氣表及氣管插管車等設(shè)備。預(yù)備組每天定時動態(tài)匯報呼吸機(jī)、氣管插管車備用數(shù)量,并將呼吸機(jī)、搶救車、呼吸氣囊放置于護(hù)士站等觸手可及的地方,以便隨時使用。

另外,醫(yī)護(hù)人員盡量使用一次性器械,對于可重復(fù)使用的醫(yī)療器具,如聽診器、血壓計等,按照“特殊病原體”中“突發(fā)原因不明的傳染病病原體”污染的診療器具處理,采用雙層黃色感染性廢物袋密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心,并做好“新型冠狀病毒”標(biāo)記。

2.3 料 所有備用防護(hù)物資放置于清潔區(qū)內(nèi),按照出入庫登記,由護(hù)士長和預(yù)備組管理。制定交接班制度,每班交接,登記防護(hù)用具使用情況,每日清點(diǎn)科室的防護(hù)物資,根據(jù)科室需求,每日向后勤物資供應(yīng)人員申領(lǐng),以便后勤部門及時計劃補(bǔ)充,嚴(yán)格按需使用,做到安全不浪費(fèi),確保上班醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用具齊全。

設(shè)置“彈藥庫”,所有搶救需要的物品和藥品按照6S的管理模式擺放,并保證足夠的庫存,避免出現(xiàn)重要物資斷貨現(xiàn)象。

2.4 法 科室管理小組共同制訂病房工作制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等,對每班工作流程、工作內(nèi)容、職責(zé)要求等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。對環(huán)境、物品、藥品、儀器設(shè)備、工作制度與流程、院內(nèi)感染等實施6S和目視化管理,利用明顯顏色區(qū)域線、文字、箭頭指向標(biāo)識各通道,物品合理定位擺放,規(guī)范物品標(biāo)識及顏色、管理及使用流程,不同種類藥品貼上不同顏色標(biāo)簽予以區(qū)別并分柜放置,儀器電源線及心電監(jiān)護(hù)儀各導(dǎo)線置入卡線器中避免纏繞,方便使用,設(shè)備上貼上二維碼,掃碼可直接看到操作流程、注意事項等。

2.5 環(huán) 病房定時開窗通風(fēng),2次/d,每次至少30 min,保證空調(diào)系統(tǒng)或排氣扇等所有通風(fēng)設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn),保證充足的新風(fēng)輸入,采用移動式空氣消毒機(jī)對病區(qū)進(jìn)行消毒,物體表面、臺面、地面及墻壁使用消毒液(有效氯濃度為500 mg/L)擦拭或噴灑,每天對“高頻接觸”的物體表面如操作臺、辦公桌、電腦、鍵盤、電話、按鈕、門把手等進(jìn)行清潔或擦拭消毒,整個病區(qū)每日的環(huán)境清潔與消毒工作由清潔工人執(zhí)行,護(hù)士長督導(dǎo)完成。

3 效果

在護(hù)理人力管理、培訓(xùn)、病人安全管理、醫(yī)院感染控制方面效果良好。護(hù)理人員間搶救配合默契,無不良事件發(fā)生。人文關(guān)懷和心理輔導(dǎo)及時,無護(hù)理人員出現(xiàn)嚴(yán)重不良心理反應(yīng)。

4 討論

本研究采用“人機(jī)料法環(huán)”要素融合目視化管理老年新冠亞重癥病房,加強(qiáng)護(hù)理人力調(diào)配、人員的培訓(xùn)與考核,以形象直觀、色彩適宜的各種視覺感知信息為基本手段,制定管理流程,使團(tuán)隊成員一目了然地理解和執(zhí)行各項工作,保證設(shè)備、物資、藥品供應(yīng),不同專科護(hù)士搭配成組管理,加強(qiáng)各環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量控制,保障病人得到高質(zhì)量的照護(hù)。同時,加強(qiáng)對護(hù)理人員的心理護(hù)理和后勤保障,消除一線護(hù)理人員的緊張、焦慮等不良情緒,使其得到充分的營養(yǎng)和休息。

此外,本研究還加強(qiáng)床位和病人的管理,密切觀察病人的病情變化,以便及時地在病房內(nèi)發(fā)現(xiàn)潛在的危重型病人和病情快速好轉(zhuǎn)的亞重型病人并進(jìn)行病房轉(zhuǎn)移,使亞重癥病房在實際運(yùn)行的過程中有效發(fā)揮了“承上啟下”作用,實現(xiàn)了危重型篩查和預(yù)警的關(guān)口前移,有效加快ICU重癥床位的周轉(zhuǎn)率,最大化重癥醫(yī)療資源配置利用率,集中專家、資源精準(zhǔn)救治,同時對病人進(jìn)行人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo),全方位地保障了病人的身心安全。

總之,本研究通過“人機(jī)料法環(huán)”要素管理融合目視化管理模式,在新冠疫情特殊時期,提高了護(hù)患知識掌握率,最終實現(xiàn)了科室零投訴、零糾紛,確保了護(hù)理人員的健康和病人安全,提升了病人滿意度,推進(jìn)了病房工作。