腹針聯(lián)合西藥治療對(duì)排卵障礙性不孕癥患者妊娠結(jié)局的影響

王軻,張萬(wàn)龍,李藝

(北京市通州區(qū)婦幼保健院,北京 101101)

枸櫞酸氯米芬(克羅米芬)為臨床治療女性無(wú)排卵性不孕首選的誘導(dǎo)排卵藥物,但在其誘導(dǎo)排卵后妊娠率較低,這種“高排低孕”與其對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的抑制有關(guān)[1]。小劑量戊酸雌二醇可改善枸櫞酸氯米芬導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,且枸櫞酸氯米芬聯(lián)合雌激素可增加子宮內(nèi)膜厚度,但是否改善妊娠結(jié)局存在爭(zhēng)議[2]。本研究根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論采用腹針聯(lián)合口服枸櫞酸氯米芬和戊酸雌二醇片治療排卵障礙性不孕癥,并觀察其對(duì)患者子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年9月就診于北京市通州區(qū)婦幼保健院中醫(yī)門(mén)診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的排卵障礙性不孕癥患者60例。將60份樣本內(nèi)容輸入PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包,輸出隨機(jī)分布結(jié)果,準(zhǔn)備隨機(jī)卡片,放入信封,并對(duì)其進(jìn)行編號(hào)。根據(jù)納入順序,患者獲得有相應(yīng)數(shù)字的信封,信封中的隨機(jī)卡片對(duì)應(yīng)分組結(jié)果。60例患者隨機(jī)分成聯(lián)合組和藥物組,每組30例。兩組患者年齡、不孕年限和不孕類(lèi)型比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合排卵障礙性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示無(wú)器質(zhì)性病變;③中醫(yī)辨證分型為腎虛型[4];④年齡22～36歲;⑤基礎(chǔ)體溫為單相,未避孕未懷孕≥1年,近6個(gè)月未接受任何生殖激素類(lèi)藥物治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有甲狀腺疾病或腎上腺疾病者;②有肝、腎功能不全者;③子宮輸卵管造影或腹腔鏡證實(shí)輸卵管阻塞者;④男方存在不育者;⑤無(wú)隨訪條件者。

2 治療方法

2.1 藥物組

予口服枸櫞酸氯米芬和戊酸雌二醇片治療。月經(jīng)第5天開(kāi)始服用枸櫞酸氯米芬(克羅米芬,法地蘭片劑,塞浦路斯高特制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào) H20040352,規(guī)格50 mg),每次50 mg,每日1次,共服用5 d。月經(jīng)第5天開(kāi)始至人絨毛膜促性腺激素注射日口服戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè),法國(guó) Delpharm Lille S.A.S,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038,規(guī)格1 mg),每次2 mg,每日1次。

2.2 聯(lián)合組

在藥物組口服枸櫞酸氯米芬和戊酸雌二醇片治療基礎(chǔ)上,于月經(jīng)第 5天開(kāi)始聯(lián)合腹針治療。取腹針中“引氣歸元”[5](即中脘、下脘、關(guān)元和氣海穴),配穴為雙側(cè)氣穴、水道和歸來(lái)穴。穴位局部常規(guī)消毒后,用0.22 mm×40 mm的針灸針垂直刺入,主穴針入人部，配穴針入地部,留針30 min。隔日針刺1次至人絨毛膜促性腺激素注射日。

若治療 1個(gè)月經(jīng)周期后未妊娠,則繼續(xù)進(jìn)行下1個(gè)月經(jīng)周期的治療,最多治療3個(gè)月經(jīng)周期。治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月經(jīng)周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排卵情況

從月經(jīng)第8天開(kāi)始進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè),每日觀察1次。卵泡直徑＞14 mm為優(yōu)勢(shì)卵泡,當(dāng)至少有1個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí),肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(上海麗珠制藥廠有限公司)10 000 U,注射后48 h再用超聲判斷并計(jì)算周期排卵率(以成熟卵泡消失為準(zhǔn))。若卵泡未排出且卵泡直徑≥18 mm,但張力差,卵泡呈持續(xù)生長(zhǎng),持續(xù)存在數(shù)天,出現(xiàn)黃體光團(tuán),則為出現(xiàn)未破裂卵泡黃素化綜合征。

3.1.2 子宮內(nèi)膜厚度和子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)

采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲測(cè)量子宮縱切面內(nèi)膜最厚部位前、后基底線之間的垂直距離,即為子宮內(nèi)膜厚度。采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮頸內(nèi)口水平(最大卵泡側(cè))縱向掃描,顯示子宮動(dòng)脈,進(jìn)行多普勒頻譜的圖像分析,獲得子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)。

3.1.3 妊娠情況

經(jīng)檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素呈陽(yáng)性,2周后超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊或原始胎心血管搏動(dòng),即為妊娠。周期妊娠率＝(妊娠患者例數(shù)÷總月經(jīng)周期數(shù))×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組排卵情況比較

聯(lián)合組周期排卵率高于藥物組,但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合組未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率低于藥物組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組每個(gè)月經(jīng)周期的周期排卵率均高于藥物組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合組每個(gè)月經(jīng)周期的未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率均低于藥物組,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組排卵情況比較

表3 兩組各月經(jīng)周期的排卵情況比較

3.3.2 兩組妊娠情況比較

全部月經(jīng)周期中,藥物組中妊娠 6例,妊娠率為20.0%,其中流產(chǎn)2例,流產(chǎn)率為33.3%;聯(lián)合組中妊娠16例,妊娠率為53.3%,無(wú)流產(chǎn);兩組妊娠率和流產(chǎn)率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各月經(jīng)周期中,兩組妊娠率和流產(chǎn)率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4和表5。

表4 兩組妊娠情況比較

表5 兩組各月經(jīng)周期的妊娠情況比較

3.3.3 兩組人絨毛膜促性腺激素注射日子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜比例和子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)比較

人絨毛膜促性腺激素注射日,藥物組子宮內(nèi)膜厚度和A型子宮內(nèi)膜比例均低于聯(lián)合組(P＜0.05),子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)高于聯(lián)合組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組人絨毛膜促性腺激素注射日子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜比例和子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)比較

4 討論

排卵障礙占女性不孕癥的40%[6],枸櫞酸氯米芬是臨床常用的促排卵藥物,但枸櫞酸氯米芬治療中常出現(xiàn)高排卵率和低妊娠率。有關(guān)文獻(xiàn)[7]表明,枸櫞酸氯米芬導(dǎo)致的“高排低孕”主要原因與子宮內(nèi)膜容受性受損以及未破裂卵泡黃素化綜合征高發(fā)有關(guān)。子宮內(nèi)膜發(fā)育須與卵泡發(fā)育同步才能具有接受胚胎植入的能力,這種能力稱(chēng)為子宮內(nèi)膜容受性[8]。根據(jù)陰道超聲回聲強(qiáng)度,按照 GONEN Y等[9]的分型標(biāo)準(zhǔn),將子宮內(nèi)膜分為A、B、C型,A型子宮內(nèi)膜最利于胚胎著床。在一定范圍內(nèi),子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率呈正相關(guān)[10-11]。臨床研究[12-15]顯示枸櫞酸氯米芬的抗雌激素作用影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育成熟,減少了子宮內(nèi)膜增殖期的血供,造成了增殖期細(xì)胞和腺體的發(fā)育不良,降低 A型子宮內(nèi)膜率,降低了子宮內(nèi)膜的容受性,使內(nèi)膜發(fā)育不能與孕卵發(fā)育同步化,影響孕卵著床,造成了臨床妊娠困難和早期流產(chǎn)高發(fā)的情況。臨床上使用枸櫞酸氯米芬聯(lián)合戊酸雌二醇片,但枸櫞酸氯米芬聯(lián)合雌激素可增加子宮內(nèi)膜厚度,但是否改善妊娠結(jié)局存在爭(zhēng)議。

未破裂卵泡黃素化綜合征是指卵巢有優(yōu)勢(shì)卵泡,但到排卵期LH峰后48 h卵泡不破裂或維持存在數(shù)天,顆粒細(xì)胞已發(fā)生黃素化[16]。枸櫞酸氯米芬具有抗雌激素活性和弱雌激素作用,導(dǎo)致促性腺激素釋放激素神經(jīng)元對(duì)循環(huán)中的雌激素不敏感,不能形成促黃體生成素峰,加上卵泡生長(zhǎng)后雌激素分泌增多,刺激腦中未被占據(jù)的 ER,過(guò)早產(chǎn)生一定量的促黃體生成素,令卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞黃素化,孕激素過(guò)早上升,反饋性引起“軸”調(diào)節(jié)失衡,從而導(dǎo)致不能排卵。研究顯示通過(guò)針灸[17-19]刺激穴位的作用可更加改善卵巢動(dòng)脈血流灌注,促使卵泡破裂、排出。針灸治療排卵障礙與其對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)密切相關(guān),中藥[20-21]溫腎活血法可以改善子宮內(nèi)膜容受性,降低未破裂卵泡黃素化綜合征的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)腎主生殖理論認(rèn)為,腎藏精,主生殖,為先天之本,天癸之源。國(guó)內(nèi)已普遍認(rèn)為無(wú)排卵導(dǎo)致的不孕在中醫(yī)學(xué)屬腎虛,與腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸有關(guān),即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的下丘腦-垂體-卵巢軸?！吨芤住分杏涊d“天地氤氳,萬(wàn)物化醇,男女媾精,萬(wàn)物化生”。氤氳之時(shí),男女陰陽(yáng)交合,腎中精氣滿(mǎn)溢,精充血旺,子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到最佳狀態(tài),此時(shí)是子宮內(nèi)膜接受胚胎著床的最佳時(shí)機(jī),這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“種植窗期”有異曲同工之妙。枸櫞酸氯米芬促排卵后子宮內(nèi)膜容受性受損,屬腎虛宮寒,寒凝血瘀以致胞宮失養(yǎng)。腹針療法是以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心,通過(guò)刺激腹部穴位調(diào)節(jié)臟腑失衡、恢復(fù)經(jīng)脈的調(diào)節(jié)作用的一種針刺療法。引氣歸元[5]由中脘、下脘、氣海和關(guān)元4穴組成,均為深刺。中脘和下脘均屬胃脘,兩穴具有理中焦、調(diào)升降的作用;氣海為氣之海,關(guān)元培腎固本,腎又主先天之元?dú)?故名“引氣歸元”。四穴合用乃以后天養(yǎng)先天,進(jìn)一步培元固本補(bǔ)腎,配合氣穴、水道、歸來(lái),加強(qiáng)補(bǔ)腎活血之力,補(bǔ)腎培元、調(diào)補(bǔ)氣血、滋養(yǎng)胞宮之功,以調(diào)整陰陽(yáng)平衡,沖任胞脈調(diào)和,使腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能協(xié)調(diào),腎氣足、任通沖盛則胎孕易成。腹針無(wú)明顯疼痛,臨床上較容易被接受。

在口服枸櫞酸氯米芬和戊酸雌二醇片治療基礎(chǔ)上,腹針可提高排卵障礙性不孕癥患者的妊娠率,降低流產(chǎn)率,可能與其能降低未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生率、促進(jìn)卵泡排出及改善枸櫞酸氯米芬對(duì)子宮內(nèi)膜容受性抑制有關(guān)。