不同頻率電針聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效比較

任磊磊,孫若晗,李世民,邊致遠(yuǎn),夏昀凡,王依依,方劍喬,張祖勇

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院,杭州 310009;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,杭州 310053)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹皮損愈合后,皮損區(qū)出現(xiàn)持續(xù) 1個(gè)月及以上的疼痛,是臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛[1]。研究表明 5%～20%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生 PHN,其中60歲以上人群的發(fā)生率高達(dá)50%～75%[2-4]。PHN的典型癥狀為皮損發(fā)生區(qū)域顯著的燒灼樣、電擊樣、針刺樣或撕裂樣疼痛,其伴隨的負(fù)面情緒、睡眠障礙等也給患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[5]。電針常用于 PHN的治療,但對(duì)電針刺激頻率的選擇不盡相同,臨床操作采用哪種電針頻率治療PHN能取得更好的療效尚未明確[6]。普瑞巴林是一種新型鈣離子通道調(diào)節(jié)劑,可減輕神經(jīng)痛及痛覺超敏,被多個(gè)指南列為 PHN的一線藥物治療[1]。本研究擬通過觀察不同頻率電針聯(lián)合普瑞巴林治療PHN的療效,探究更好的電針刺激參數(shù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共 50例 PHN患者均為 2021年 6月至 2021年12月就診于杭州市第三人民醫(yī)院針灸科門診和浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針灸科門診的患者,按照就診順序用隨機(jī)數(shù)字表法將患者按 1:1比例隨機(jī)分為2/100 Hz組和2 Hz組,每組25例。2/100 Hz組中脫落1例(因個(gè)人原因退出研究),最終完成試驗(yàn)為24例。兩組患者性別、年齡、病程和疼痛程度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①既往有帶狀皰疹病史,皮疹消退后疼痛持續(xù)超過1個(gè)月;②疼痛按神經(jīng)支配區(qū)域分布,局部可有色素沉著;③疼痛性質(zhì)可為刀割樣、閃電樣、針扎樣、撕裂樣或燒灼樣,可幾種疼痛并存;④疼痛局部可伴有感覺異常,如麻木、瘙癢、蟻行感,或出現(xiàn)觸溫感覺異常等客觀感覺障礙;⑤可出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒,睡眠質(zhì)量下降,甚至喪失生活的信心,出現(xiàn)自殺傾向。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②疼痛視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分≥4分;③年齡18～85歲,性別不限;④意識(shí)清楚,有疼痛感和分辨能力,能基本交流;⑤自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①帶狀皰疹發(fā)于頭面部、會(huì)陰部或?qū)偬厥忸愋驼?如內(nèi)臟帶狀皰疹、腦膜帶狀皰疹、泛發(fā)性帶狀皰疹;②妊娠或哺乳期者;③對(duì)所用藥物或針灸過敏者;④合并有嚴(yán)重的心、肝、腎損害或者認(rèn)知功能障礙、失語、精神障礙等其他重大疾病,無法配合治療者;⑤合并有其他嚴(yán)重皮膚疾病者;⑥安裝心臟起搏器者;⑦正在參與或近3個(gè)月內(nèi)已經(jīng)加入其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 剔除、中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①分組后因個(gè)人原因不能堅(jiān)持或療程需中斷者;②發(fā)生不良事件并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需暫停試驗(yàn)者;③未完成整個(gè)治療過程而影響最終療效判斷者。

2 治療方法

兩組均口服普瑞巴林(樂瑞卡,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字 J20160021,規(guī)格 75 mg×8粒),每次75 mg,每日2次,連續(xù)治療4周。

2.1 2/100 Hz組

主穴取病變相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段及上下各一節(jié)段的夾脊穴和皮損恢復(fù)后局部阿是穴,配穴為患側(cè)合谷和外關(guān)穴,若病變范圍位于臍水平以下則加用患側(cè)陽陵泉和丘墟穴。患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,穴位局部常規(guī)消毒后,取相應(yīng)夾脊穴,用 0.25 mm×40 mm毫針垂直刺入0.5～1寸,行針至有得氣感留針。阿是穴用0.25 mm×40 mm毫針在疼痛區(qū)域沿神經(jīng)走向排刺,每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)相隔1 cm左右,與皮膚呈15°角進(jìn)針,行針至有得氣感留針,進(jìn)針深度根據(jù)患者體型而定,疼痛局部進(jìn)針數(shù)根據(jù)疼痛區(qū)域大小而定,一般為10～15針。合谷、外關(guān)、陽陵泉和丘墟穴操作同夾脊穴。選用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,將一對(duì)電極連接頭尾兩處夾脊穴,另一對(duì)連接局部阿是穴,選疏密波,頻率 2/100 Hz,電流強(qiáng)度以患者耐受為度,電針30 min。隔日1次,每周治療3次,連續(xù)治療4周,共治療12次。

2.2 2 Hz組

取穴、針刺操作、韓氏穴位神經(jīng)刺激儀電極的連接方法、電流強(qiáng)度、電針時(shí)長和療程同2/100 Hz組,選用連續(xù)波,頻率為2 Hz。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo)

VAS評(píng)分。在一條長10 cm的標(biāo)尺上,連續(xù)標(biāo)有0～10的刻度和11個(gè)不同表情的臉譜,“0”代表完全不痛且標(biāo)有“微笑”,“10”代表最痛且標(biāo)有“哭泣”。兩組治療前后分別根據(jù)患者實(shí)際感覺,在標(biāo)尺上劃出對(duì)應(yīng)的數(shù)值來代表疼痛程度,即VAS評(píng)分。分值越大表示疼痛程度越嚴(yán)重。根據(jù) VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛程度分級(jí),VAS評(píng)分 0～3分為輕度,VAS評(píng)分 4～6分為中度,VAS評(píng)分7～10分為重度。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo)

醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)。共由14個(gè)條目組成,分為焦慮(HADS-A)(7個(gè)條目)和抑郁(HADS-D)(7個(gè)條目)兩個(gè)部分。每個(gè)部分分值為0～21分;其中0～7分無癥狀,8～10分為癥狀可疑,11～21分為癥狀存在。

失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(insomnia severity index,ISI)。共7個(gè)條目,評(píng)估睡眠障礙的性質(zhì)和癥狀?？偡?～28分,0～7分為無臨床意義失眠,8～14分為亞臨床失眠,15～21分為中度失眠,22～28分為重度失眠。

簡明疼痛量表(brief pain inventory-short form, BPI-SF)。共9個(gè)條目,評(píng)估疼痛的部位、強(qiáng)度及對(duì)生活質(zhì)量和情緒的影響。選用BPI-SF條目9中疼痛對(duì)日常工作和生活興趣的影響2個(gè)部分。每個(gè)部分0～10分,分值越高表示影響越嚴(yán)重。

以上所有主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)均于治療前、治療2周后和治療4周后進(jìn)行評(píng)估。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療前,兩組 VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周和4周后,兩組VAS評(píng)分均降低,與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療4周后,2/100 Hz組VAS評(píng)分低于2 Hz組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與2 Hz組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后2/100 Hz 組 24 6.25±1.33 2.63±1.211) 0.92±0.721)2)2 Hz 組 25 6.16±1.75 3.20±1.231) 1.60±1.121)

3.3.2 兩組治療前后HADS評(píng)分比較

治療前,兩組HADS-A和HADS-D評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療 2周和 4周后,兩組HADS-A和HADS-D評(píng)分降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療4周后,2/100 Hz組HADS-A評(píng)分低于2 Hz組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HADS評(píng)分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后HADS評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與2 Hz組比較2)P＜0.05。

指標(biāo) 2/100 Hz組(24例) 2 Hz組(25例)治療前 治療2周后 治療4周后 治療前 治療2周后 治療4周后HADS-A 7.96±4.05 3.00±3.071) 0.83±1.091)2) 8.08±5.66 4.28±4.051) 2.64±2.201)HADS-D 7.58±4.12 3.46±3.281) 1.58±2.591) 7.00±5.53 2.88±2.961) 1.92±2.141)

3.3.3 兩組治療前后ISI評(píng)分比較

治療前,兩組 ISI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周和4周后,兩組ISI評(píng)分均降低,與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后ISI評(píng)分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后ISI評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前2/100 Hz 組 24 13.54±6.13 2 Hz 組 25 12.32±7.31治療2周后 治療4周后4.88±4.751) 1.92±2.801)4.28±3.821) 2.24±2.281)

3.3.4 兩組治療前后BPI-SF評(píng)分比較

治療前,兩組BPI-SF日常工作和生活興趣評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2周和4周后,兩組BPI-SF日常工作和生活興趣評(píng)分均降低,與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后BPI-SF評(píng)分比較(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后BPI-SF評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05。

指標(biāo) 2/100 Hz組(24例) 2 Hz組(25例)治療前 治療2周后 治療4周后 治療前 治療2周后 治療4周后日常工作 5.33±2.91 1.71±2.161) 0.50±0.781) 4.72±3.62 2.40±2.691) 1.28±1.951)生活興趣 4.71±3.88 1.63±2.371) 0.33±0.821) 3.64±3.76 1.72±2.231) 0.88±1.741)

3.4 不良反應(yīng)

試驗(yàn)中,2 Hz組有1例患者出現(xiàn)輕度暈針現(xiàn)象,經(jīng)平躺休息,服用溫水后癥狀緩解,其余受試者未發(fā)生不 良反應(yīng)事件。

4 討論

帶狀皰疹屬中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”范疇,其發(fā)病由感受風(fēng)火濕毒引起,與情志、飲食、起居失調(diào)等有關(guān),基本病機(jī)為火毒濕熱之邪蘊(yùn)蒸于肌膚經(jīng)絡(luò),血瘀氣滯,脈絡(luò)不通則痛。在后遺神經(jīng)痛期,因疾病長期不愈,余毒未清,經(jīng)脈不暢,耗氣傷陰,局部或全身皮脈肉筋骨失于濡養(yǎng),故多見虛實(shí)夾雜、虛瘀交錯(cuò)之征象[7]。

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒潛伏于脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)后,病毒再活化并沿神經(jīng)纖維向支配皮節(jié)擴(kuò)散而發(fā)生,PHN是帶狀皰疹最常見并發(fā)癥,其機(jī)制尚未完全明確,可能與外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)、交感神經(jīng)功能異常、離子通道表達(dá)、痛覺受體表達(dá)上調(diào)等有關(guān)[1,8]。其藥物治療包括普瑞巴林在內(nèi)的鈣通道調(diào)節(jié)劑以及三環(huán)類抗抑郁藥被廣泛使用,然而仍有多數(shù)患者無法獲得滿意的療效。此外,這些藥物在取得一定鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也可出現(xiàn)如嗜睡、頭暈、口干、便秘等不良反應(yīng),不僅影響患者的生活質(zhì)量,一定程度上也限制了藥物本身的鎮(zhèn)痛療效[5]。

電針是治療包括PHN在內(nèi)的神經(jīng)病理性疼痛的臨床常用療法,且具不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)勢(shì)。電針可通過抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化、抑制突觸可塑性形成、調(diào)節(jié)抗炎因子和促炎細(xì)胞因子等方式提高神經(jīng)病理性疼痛動(dòng)物模型的痛閾[9-11]。電針能有效地減輕PHN患者疼痛相關(guān)癥狀(如自發(fā)性疼痛、觸摸痛等)[12]。電針治療的取穴較為統(tǒng)一,即阿是穴和夾脊穴。由于是皰疹病毒侵犯神經(jīng)根所致,且夾脊穴在解剖學(xué)位置上與脊神經(jīng)及交感神經(jīng)相關(guān)聯(lián),電針刺激夾脊穴可至毒邪所留之處,抑制脊髓層面中樞信號(hào)傳遞,從而發(fā)揮止痛效應(yīng)[6,13-14]。在電針波形和頻率的選擇中,使用最多的是疏密波(2/100 Hz)以及低頻連續(xù)波(2 Hz)。2/100 Hz電針可刺激強(qiáng)啡肽、內(nèi)啡肽、腦啡肽三種阿片肽釋放,兼具低頻電針與高頻電針的優(yōu)勢(shì),且不易產(chǎn)生耐受,從而達(dá)到較為理想的鎮(zhèn)痛效果;低頻(2 Hz)電針亦是治療神經(jīng)病理性疼痛的優(yōu)勢(shì)參數(shù),其通過釋放內(nèi)啡肽、腦啡肽達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,與2/100 Hz電針相比,2 Hz電針鎮(zhèn)痛起效時(shí)間較晚,但鎮(zhèn)痛效應(yīng)持續(xù)時(shí)間更持久[6,15]。

疼痛與情緒存在雙向影響關(guān)系,慢性疼痛患者多伴發(fā)焦慮抑郁等負(fù)性情緒,抑郁情緒又加重疼痛感受[16-17]。由于PHN患者大多病程較長,多伴有情緒異常,甚至喪失生活信心。電針不僅可緩解疼痛,對(duì)焦慮抑郁等負(fù)面情緒也有良好的改善作用,可實(shí)現(xiàn)感覺-情緒-認(rèn)知的多維度治療效應(yīng)[18-19]。目前比較不同頻率電針對(duì)情緒障礙效應(yīng)的報(bào)道較少,其中大部分研究集中于比較低頻(2 Hz)和高頻(100 Hz)電針的療效差異,認(rèn)為低頻電針改善抑郁狀態(tài)優(yōu)于高頻電針,且能更好地改善認(rèn)知功能[20-21]。其他頻率的研究及慢性疼痛特異性相關(guān)情緒障礙的研究有待進(jìn)一步開展。

本研究結(jié)果顯示,2/100 Hz組和 2 Hz組在治療2周和治療4周后VAS、HADS、ISI及BPI-SF評(píng)分均明顯降低,且 2/100 Hz組治療 4周后 VAS評(píng)分和HADS-A評(píng)分低于2 Hz組。表明在口服普瑞巴林治療基礎(chǔ)上,兩種頻率電針均能減輕PHN患者的疼痛,改善負(fù)面情緒與失眠狀態(tài)并提高生活質(zhì)量,且疏密波2/100 Hz電針在鎮(zhèn)痛和改善焦慮情緒方面療效更優(yōu)。本研究初步證實(shí)了在緩解PHN患者疼痛和焦慮情緒方面,2/100 Hz電針優(yōu)于2 Hz電針,因處于初級(jí)階段,尚存在樣本量不足、缺少遠(yuǎn)期隨訪評(píng)估、未深入探究患者情緒狀態(tài)與疼痛感覺關(guān)聯(lián)性等問題,擬在后期研究中擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行療效的隨訪評(píng)估,以明確電針治療PHN的遠(yuǎn)期療效和最優(yōu)參數(shù)選擇,并深入研究PHN患者疼痛感覺、情緒狀態(tài)以及電針干預(yù)效應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)性,加深對(duì)針刺多維度鎮(zhèn)痛效應(yīng)的理解,推動(dòng)針刺鎮(zhèn)痛更加科學(xué)、廣泛地運(yùn)用于臨床。