醒腦開竅針法聯合烏靈膠囊治療卒中后抑郁對自噬相關蛋白水平的影響

張傳文,閔希瑞

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院,南京 210029)

卒中屬于急性腦血管疾病之一,是由血管阻塞、破裂等原因造成腦部血流不暢,從而誘發(fā)的腦組織損傷或功能障礙,可伴有不同程度的偏癱、情感障礙、失語等并發(fā)癥[1-2]。卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)為常見的情感障礙類型,發(fā)病率約 31%,患者多表現為思維遲緩、表情呆板、情緒低落等,嚴重影響認知功能、肢體功能的康復進程,甚至導致自殺、厭世等情況發(fā)生[3]。目前,臨床針對PSD的發(fā)病機制尚未完全闡明,多認為與反應性機制、內源性機制等有關,且促炎細胞因子的異常分泌是加劇病情的重要因素。臨床多使用5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等西藥治療,但存在不良反應多、復發(fā)率高等局限性[4]。中醫(yī)學認為PSD既具有情志不舒、氣滯血瘀的特征,又具備神不導氣、氣機不暢、竅閉神匿的特性,故應在標本兼治原則上以疏肝解郁、健腦寧神等治療為主[5-6]。實驗[7]發(fā)現抑制 PSD模型大鼠海馬神經元自噬可減輕抑郁、神經功能缺損癥狀,故預測自噬可能是防治本病的潛在靶點。鑒于此,本研究觀察醒腦開竅針法聯合烏靈膠囊治療PSD的效果及其對患者自噬相關蛋白水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2018年12月至2020年6月就診于南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院的132例PSD患者作為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組(66例)和聯合組(66例)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫理批號(2020)倫審第(52)號]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①西醫(yī)診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]和《中國精神障礙分類與診斷標準》[9]中卒中和抑郁癥的診斷標準;②中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[10]中的中風和郁病診斷標準;③抑郁癥繼發(fā)于卒中后 1個月以內;④年齡45～80歲;⑤入組前2周內未接受抗抑郁藥物治療;⑥漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[11]評分14～35分;⑦自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①伴有嚴重失語、血管性癡呆、精神障礙、癲癇、認知功能障礙等疾病者;②有寄生蟲病、其他腦器質性病變者,或腦出血取瓣術后未修復者;③卒中前已伴有嚴重抑郁障礙者;④合并惡性腫瘤、造血系統障礙、肝腎功能異常、心血管功能異常者;⑤針刺選穴處出現潰瘍、感染、腫瘤或瘢痕者;⑥暈針、怕針或過敏者。

2 治療方法

兩組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]進行常規(guī)治療,包括抗感染、抗血小板聚集、降血壓、調控血糖和血脂、營養(yǎng)神經、維持電解質和水平衡等。

2.1 對照組

口服烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司,國藥準字 Z19990048,每粒 0.33 g),每次 3粒,每日 3次,連續(xù)治療8周。

2.2 聯合組

采用醒腦開竅針法聯合口服烏靈膠囊治療。烏靈膠囊服用方法和療程同對照組。醒腦開竅針法參照《針灸學》[12]中的方法。取百會、委中、合谷、極泉、尺澤、完骨、天柱、三陰交、風池、內關和水溝穴。用0.35 mm×25 mm針灸針針刺內關,行提插捻轉瀉法1 min;針刺三陰交行提插補法1 min;針刺極泉、委中和尺澤穴行提插瀉法保持1 min;針刺完骨、天柱和風池穴行捻轉補法1 min;針刺水溝穴用雀啄瀉法1 min;其余穴位均針刺后留針 30 min。每日 1次,治療 5 d后休息2 d,共連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀量表評分

分別于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)、HAMD和日常生活能力量表(activity of daily living, ADL)的評分評估患者神經功能、抑郁程度及日常生活活動能力。NIHSS總分0～42分,分值越低表示神經缺損程度越輕;HAMD總分0～54分,分值越低表示抑郁程度越輕;ADL總分0～100分,分值越高表示日常生活活動能力越強。

3.1.2 實驗室相關指標

治療前后分別采集兩組患者空腹靜脈血 3 mL,于高速離心機(德國 Eppendorf公司,5415D型)上離心5 min,轉速為2 500 r·min﹣1,離心半徑為6 cm,離心后取上清液。采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法測定血清白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和核因子-κB(nuclear factor kappa-B, NF-κB)的水平(試劑盒購自杭州聯科生物技術股份有限公司)。采用酶聯免疫吸附法測定血清微管相關蛋白1輕鏈 3-Ⅱ(microtubule-associated protein light chain 3-Ⅱ,LC3-Ⅱ)、自噬底物蛋白(autophagy substrate protein, p62)和自噬相關蛋白1(autophagy related protein 1, Beclin1)的水平(試劑盒購自廣東固康生物科技有限公司,選用美國Bio Rad公司680型全自動酶標儀)。

3.1.3 不良反應

觀察患者治療過程中是否出現頭暈、口干、惡心、嘔吐、乏力、便秘、感染等不適情況。

3.2 療效標準

根據治療前后 HAMD量表減分率及癥狀緩解情況判定療效。HAMD減分率＝[(治療前評分－治療后評分)÷治療前評分]×100%。

痊愈:HAMD減分率＞75%,核心癥狀完全消失。

顯效:HAMD減分率 50%～75%,核心癥狀大部分改善,生活基本可自理。

有效:HAMD減分率25%～49%,抑郁癥狀逐漸緩解,無法主動康復治療。

無效:HAMD減分率＜25%,抑郁癥狀未見緩解,或病情加重。

總有效率＝[(痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)÷總例數]×100%。

3.3 統計學方法

數據處理采用SPSS23.0統計軟件進行。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,比較用t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

聯合組總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后HAMD、NIHSS和ADL評分比較

聯合組治療前HAMD、NIHSS和ADL評分與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后HAMD、NIHSS和ADL評分均有所改善,差異有統計學意義(P＜0.05);且聯合組治療后 HAMD、NIHSS和 ADL評分均優(yōu)于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HAMD、NIHSS和ADL評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后HAMD、NIHSS和ADL評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 對照組(66例) 聯合組(66例)治療前 治療后 治療前 治療后HAMD 評分 27.96±2.49 15.75±3.331) 28.06±2.57 12.28±3.491)2)NIHSS 評分 9.12±2.24 7.05±2.331) 9.03±2.19 5.16±2.041)2)ADL 評分 43.86±5.52 52.79±6.631) 44.39±5.74 63.48±8.161)2)

3.4.3 兩組治療前后相關炎癥因子水平比較

聯合組治療前血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后血清 IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平均降低,差異有統計學意義(P＜0.05);且聯合組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后相關炎癥因子水平比較(x ±s) 單位:ng·L﹣1

3.4.4 兩組治療前后自噬相關蛋白水平比較

聯合組治療前血清p62、Beclin1和LC3-Ⅱ水平與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后血清Beclin1和LC3-Ⅱ水平均降低(P＜0.05),p62水平均升高(P＜0.05);且聯合組治療后血清 Beclin1和 LC3-Ⅱ水平低于對照組(P＜0.05),p62水平高于對照組。詳見表5。

表5 兩組治療前后自噬相關蛋白水平比較(x ±s) 單位:ng·mL﹣1

3.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

聯合組未出現暈針、斷針等不良事件。聯合組不良反應發(fā)生率與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表6。

表6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 單位:例

4 討論

中醫(yī)學認為 PSD為“郁證”“中風”之合病,為本虛標實之證,以氣血虧虛、臟腑陰陽內損為本,以血瘀、痰飲、氣郁等為標。中風后因感受外邪、情志不暢等致肝失疏泄、氣機不暢、神明失展而引起氣血逆亂和心神失養(yǎng),故治療應以解郁安神和醒腦開竅為主。烏靈膠囊具有養(yǎng)心安神、補腎健腦等功效,可增強血腦屏障對抑制性神經遞質 γ-氨基丁酸通透性,達到抗驚厥、健腦護腦、鎮(zhèn)靜等作用;同時,烏靈膠囊中的蛋白質、微生物、氨基酸等可調節(jié)腦內 5-羥色胺水平,減輕抑郁癥狀[13-14]。單用烏靈膠囊療效并不顯著,多與西藥聯用,但西藥存在不良反應多、治療費用高等不足[15]。因此,探討聯合治療方案具有重要意義。

針對PSD竅閉神匿、氣機郁滯的主要病機,本研究在口服烏靈膠囊治療基礎上聯合醒腦開竅針法,以達到醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經絡的目的。結果發(fā)現,聯合組總有效率高于對照組,且 ADL評分高于對照組,HAMD和NIHSS評分及血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平低于對照組,表明醒腦開竅針法聯合口服烏靈膠囊治療PSD的臨床療效較好,可改善抑郁、降低炎癥反應、提高神經功能及日常生活能力。針刺督脈的百會穴可安神定志、醒神開竅;委中和天柱穴為足太陽膀胱經穴,極泉穴為手少陰心經穴。三穴合用可活血散瘀、舒筋活絡。合谷穴為手陽明大腸經原穴,尺澤穴為手太陰肺經合穴。針刺兩穴可疏風通絡和解表清熱。完骨穴是足少陽膽經穴,配伍風池穴可清頭明目、祛風解表;三陰交穴為足太陰脾經穴,可調肝補腎、安神[16];內關穴為手厥陰心包經絡穴,可理氣止痛及寧心安神;水溝穴為手足陽明經和督脈交會處,可通經活絡。諸穴合用共奏解郁安神、疏肝通絡、調理髓海等功效。針刺可改善腦氧代謝、腦組織血液循環(huán)及腦單元代謝,能抑制炎性反應及神經細胞凋亡,降低腦組織損傷程度;針刺有助于促進損傷后腦部病灶及其相鄰局部突觸信息的傳遞,提升構建突觸的可塑性,從而修復神經中樞系統功能;針刺可通過興奮性氨基酸毒性、相關基因表達及改變膜內外離子濃度等途徑,而對腦缺血后神經元凋亡的細胞表面?zhèn)鲗Мa生影響,保護受損的神經元[17]。婁冉等[18]研究發(fā)現,針刺百會穴可通過降低炎性細胞因子表達,提升下丘腦及海馬區(qū) 5-羥色胺水平而發(fā)揮抗抑郁的作用。因此,醒腦開竅針法可疏肝解郁、健腦寧神、引氣上行,不同于烏靈膠囊的治療機制,二者聯合可疊加效應,標本兼治,提升PSD的療效。

自噬是真核細胞調控應激反應及防御的生物學機制,有助于維持神經元穩(wěn)態(tài)。在缺氧、缺血等應激因素刺激下,PSD發(fā)生時細胞自噬平衡狀態(tài)遭到破壞,自噬過度激活,誘發(fā)細胞程序性死亡,從而加重神經損傷及抑郁程度。LC3以LC3-Ⅰ、LC3-Ⅱ的形式存在于細胞內,機體自噬激活后,LC3-Ⅰ經泛素化修飾后與磷脂酰乙醇胺聚合,形成LC3-Ⅱ型。Beclin1是自噬發(fā)生的關鍵因子,通過與諸多輔助因子相結合,對 Vps-34活性進行調節(jié),并形成Beclin1-Vps34-Vpsl5復合體,從而啟動自噬。作為自噬降解底物,p62常與泛素化蛋白質及 LC3-Ⅱ聚合,集成至自噬吞噬體內,并于自噬溶解酶體降解。SHEHATA M等[19]研究報道,抑郁癥模型大鼠海馬組織中Beclin1和LC3-Ⅱ蛋白表達升高,海馬神經元細胞自噬明顯增多。張勝等[20]采用CUMS法建立抑郁癥模型,結果發(fā)現抑郁癥大鼠海馬神經元損傷明顯,其發(fā)生機制可能與氧化應激損傷、海馬神經元過度自噬有關。由此可以推測,抑制自噬水平在減輕抑郁程度、神經元損傷中尤為關鍵。TIAN T等[21]研究發(fā)現,針刺可能通過 m-雷帕霉素靶蛋白非依賴性通路增加α-突觸核蛋白的自噬清除率,從而減輕腦卒中神經退行性變。劉昊等[22]報道,針刺可上調出血性腦卒中大鼠出血半暗帶區(qū)腦組織中LC3-Ⅱ/Ⅰ、LC3蛋白陽性表達,良性激活自噬水平,降低神經功能缺損程度。李春明等[23]研究發(fā)現,針刺水溝穴可減輕腦缺血再灌注損傷程度,其作用機制可能與拮抗自噬相關蛋白 p62表達的下調、抑制神經元自噬過度激活有關。但目前國內外關于針刺對PSD患者自噬水平的影響尚未見報道。本研究結果發(fā)現,聯合組治療后Beclin1和LC3-Ⅱ水平比對照組低,p62水平比對照組高,表明醒腦開竅針法聯合口服烏靈膠囊治療有助于抑制患者神經元自噬,減輕自噬程度,從而緩解神經功能受損及抑郁癥狀。從安全角度而言,聯合組未出現暈針、斷針等不良事件,且不良反應發(fā)生率與對照組比較未見明顯差異,故表明醒腦開竅針法聯合口服烏靈膠囊治療安全性較好。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎上,醒腦開竅針法聯合烏靈膠囊治療卒中后抑郁可以改善患者抑郁程度和神經功能、提高日常生活能力、降低炎癥反應以及減輕自噬程度,療效優(yōu)于單純?yōu)蹯`膠囊治療。