針藥并用對急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能和血液流變學影響

柴曉萍,朱小云,龔杰

[1.浙江中醫(yī)藥大學附屬江南醫(yī)院(蕭山中醫(yī)院),杭州 311201;2.杭州市第九人民醫(yī)院,杭州 310030]

急性缺血性卒中是一種由腦動脈閉塞導致腦組織梗死引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,起病急,具有較高的致死率及致殘率[1]。目前,臨床治療急性缺血性卒中多使用溶栓、抗血小板等藥物[2]。中藥具有多成分、多途徑等特征,且不易產(chǎn)生耐藥性;針刺則是一種中醫(yī)外治療法,通過激活相關(guān)腦區(qū),調(diào)節(jié)腦血流量,改善臨床癥狀;二者均廣泛應用于卒中的臨床治療[3-4]。中藥湯劑內(nèi)服吸收慢,需長期服用方可見效,療程較長,且中藥味道苦澀,部分患者服藥依從性較差,從而導致停藥。研究[5]表明針刺可能對藥物在體內(nèi)的吸收、分布及代謝過程等產(chǎn)生影響,從而達到改變血藥濃度、靶器官的藥物濃度或藥物生物利用度及細胞對藥物的反應性或敏感性等作用,可提高療效、減少藥物劑量及不良反應,從而縮短治療療程。本研究采用針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡方治療急性缺血性卒中并觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月在杭州市蕭山中醫(yī)院收治的 110例急性缺血性卒中患者,并采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組55例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究由杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的相關(guān)標準。急性起病;局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;影像學出現(xiàn)責任病灶,或癥狀和體征持續(xù)24 h以上;排除非血管性病因;腦部CT或MRI排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識》[7]中風痰阻絡證的相關(guān)標準。頭暈目眩,痰多而黏,舌質(zhì)暗淡,苔薄白或白膩,脈弦滑。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準;②近期未使用過抗血小板、抗凝等藥物;③發(fā)病時間均超過24 h;④患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.4 排除標準

①合并血液系統(tǒng)或精神疾病者;②有頭部外傷史者;③有中藥禁忌者;④針刺部位皮膚破損或感染者;⑤存在其他腦部疾病者。

2 治療方法

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的相關(guān)標準進行基礎治療。入院行影像學檢查對患者顱內(nèi)情況進行觀察,無出血后予抗血小板藥物阿司匹林100 mg口服,每日1次,并予降壓、降糖、降脂等治療。

2.1 對照組

予口服祛痰化瘀通絡方治療。參照文獻[8]擬定組方。干姜、茯苓、桂枝、白術(shù)、姜半夏、陳皮、杏仁、桔梗、赤芍、甘草各10 g,白芥子、當歸、川芎各15 g,黃芪、丹參各30 g。水煎后取藥液200 mL,每日1劑,分早晚2次服用。連續(xù)服用2周。

2.2 觀察組

予針刺聯(lián)合口服祛痰化瘀通絡方治療。祛痰化瘀通絡方組成、服用劑量、療程均與對照組一致。參照文獻[8]的研究,取水溝、內(nèi)關(guān)和三陰交穴為主穴,取委中、極泉和尺澤穴為輔穴。采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法針刺內(nèi)關(guān),進針深度0.8寸左右,持續(xù)1 min左右。采用重雀啄法從水溝向鼻中隔方向斜刺,進針深度0.4寸左右,并沿后方捻轉(zhuǎn)360°,至患者眼眶濕潤為止。采用提插補法從三陰交向脛骨內(nèi)側(cè)緣方向斜刺,進針深度約1.3寸,至患者下肢抽動多次為止。采用提插瀉法直刺委中、極泉及尺澤穴,進針深度 1.3寸左右。留針30 min,每日1次。連續(xù)治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 神經(jīng)功能

治療前后分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[9]對兩組患者神經(jīng)功能缺損程度進行評估。該量表總分為 0～45分,總分越高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。

3.1.2 中醫(yī)證候積分[10]

主癥包括半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀甚或不語、偏身感覺異常;次癥包括神疲乏力、頭暈昏沉、痰多而黏、飲水嗆咳?？偡譃橹靼Y和次癥評分之和,分值越低提示患者病情越嚴重。

3.1.3 血液流變學指標

分別于治療前后,在早晨對兩組患者進行空腹靜脈血采血5 mL,采用HT-100C型全自動血流變分析儀(淄博恒拓分析儀器有限公司)對高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積和紅細胞聚集指數(shù)進行測定。

3.1.4 炎癥因子水平

分別于治療前后,在早晨時抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL,離心取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法并按照試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)說明書對超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平進行檢測。

3.2 統(tǒng)計學方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后 NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后NIHSS評分明顯降低(P＜0.05),中醫(yī)證候積分明顯升高(P＜0.05)。治療后組間比較,觀察組NIHSS評分低于對照組(P＜0.05),中醫(yī)證候積分高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) NIHSS評分 中醫(yī)證候積分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 14.71±1.84 5.74±0.921)2) 20.45±5.36 54.38±8.671)2)對照組 55 14.83±1.39 7.78±1.041) 21.37±6.20 40.94±9.121)

3.3.2 兩組治療前后血液流變學指標比較

治療前,兩組患者高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積及紅細胞聚集指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積及紅細胞聚集指數(shù)均明顯降低(P＜0.05)。觀察組治療后高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積及紅細胞聚集指數(shù)均低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較(±s)

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標 觀察組(55例) 對照組(55例)治療前 治療后 治療前 治療后高切黏度/(mPa·s﹣1) 5.09±0.29 4.32±0.121)2) 5.06±0.28 4.86±0.181)低切黏度/(mPa·s﹣1) 13.51±1.48 8.83±1.241)2) 13.79±1.60 9.48±1.451)紅細胞壓積(%) 48.24±4.72 37.58±4.211)2) 47.73±4.78 42.29±4.701)紅細胞聚集指數(shù)(%) 8.63±0.84 6.88±0.541)2) 8.53±0.81 7.49±0.651)

3.3.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前,兩組血清hs-CRP、IL-6及TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后 hs-CRP、IL-6及 TNF-α水平均明顯降低(P＜0.05)。觀察組治療后hs-CRP、IL-6及TNF-α水平明 顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較(±s)

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

指標 觀察組(55例) 對照組(55例)治療前 治療后 治療前 治療后hs-CRP/(mg·L﹣1) 14.86±2.93 6.54±1.201)2) 15.08±3.17 10.88±2.341)IL-6/(pg·mL﹣1) 67.05±10.76 33.39±8.711)2) 68.33±10.42 39.64±9.821)TNF-α/(pg·mL﹣1) 21.50±3.48 11.73±2.151)2) 21.29±3.52 14.34±2.591)

4 討論

研究[11]表明諸多因素均能夠?qū)е卵ㄐ纬?造成腦部動脈狹窄甚至閉塞,腦部組織供血及供氧異常,而腦部組織持續(xù)缺血缺氧會導致神經(jīng)元損傷,最終表現(xiàn)為神經(jīng)功能受損。中醫(yī)學稱缺血性卒中為中風,認為該疾病多為風痰阻絡,因風痰上攻、竄擾經(jīng)絡血脈、痰瘀阻滯所致,故治療應以熄風通瘀、化痰通絡為主[12]。

祛痰化瘀通絡方組方為干姜、茯苓、桂枝、白術(shù)、姜半夏、陳皮、杏仁、桔梗、赤芍、甘草、白芥子、當歸、川芎、黃芪和丹參。干姜具有回陽通脈之效,茯苓具有健脾益氣、寧心之效,桂枝具有散寒止痛、溫經(jīng)通陽之效,白術(shù)具有補氣健脾之效,姜半夏和陳皮具有燥濕化痰之效,赤芍和川芎具有祛瘀活血之效,杏仁和桔梗具有化痰止咳之效,甘草具有益氣補中、清熱解毒之效,白芥子具有溫肺化痰、散結(jié)消腫之效,當歸具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛之效,丹參具有去瘀止痛、養(yǎng)血安神之效,黃芪具有健脾補中之效。諸藥合用共奏溫陽補氣、祛痰通絡之效。針刺治療選用水溝、內(nèi)關(guān)和三陰交穴為主穴,以委中、極泉和尺澤穴為配穴。針刺水溝可達醒腦開竅之效;針刺內(nèi)關(guān)可達益氣行血、化瘀通絡之效;針刺三陰交可達健脾益血、養(yǎng)心安神之效;針刺委中可達活血散瘀、舒筋通絡之效;針刺極泉可達調(diào)血止痛、寧心安神之效;針刺尺澤可達活血養(yǎng)血、疏經(jīng)通絡之效。本研究結(jié)果顯示針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡方治療療效更優(yōu)。

發(fā)生急性缺血性卒中時,機體產(chǎn)生的炎癥反應會對腦組織造成損傷[13],而機體持續(xù)處于炎癥狀態(tài),會導致腦組織損傷加重,加劇神經(jīng)功能損害。據(jù)研究[14]表明,缺血性卒中患者血液中hs-CRP水平升高,其水平可反映動脈壁炎癥和損傷程度。在腦損傷過程中,IL-6可起到神經(jīng)保護及毒性的作用,其水平異常升高會造成神經(jīng)元損傷;TNF-α可導致神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能失衡,在機體炎性反應發(fā)生、發(fā)展過程中起到關(guān)鍵作用[15]。本研究中,兩組患者治療后NIHSS評分、hs-CRP、IL-6及TNF-α水平降低,中醫(yī)證候積分升高;且與對照組比較,觀察組治療后上述指標均優(yōu)于對照組,說明針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡方治療急性缺血性卒中患者有助于改善神經(jīng)功能、臨床癥狀及炎癥反應,療效優(yōu)于單純祛痰化瘀通絡方治療。祛痰化瘀通絡方中黃芪具有促使血管生成及血小板活性降低的作用,可增加腦血流量,同時減少腦部缺血組織細胞凋亡,并減輕機體炎癥反應,緩解神經(jīng)功能損傷,進而改善臨床癥狀[16]。相關(guān)研究[17]表明,針刺可抑制腦缺血應激反應,減輕炎癥反應,抑制腦細胞凋亡,促進受損神經(jīng)的修復,改善相關(guān)臨床癥狀,有效促進患者早日康復。另外,針刺可通過調(diào)節(jié)NF-κB信號通路,減少神經(jīng)元凋亡,發(fā)揮抗炎作用,緩解腦組織病理損傷,促進神經(jīng)再生修復,達到改善神經(jīng)功能及臨床癥狀的效果[18-19]。

缺血性卒中發(fā)病過程中會伴有血液高黏滯,引起血液黏度升高而流動性降低,易造成微循環(huán)阻塞,血液灌注壓及流切變速率逐漸降低,導致紅細胞聚集性增強[20]。本研究中,兩組患者治療后高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積及紅細胞聚集指數(shù)降低,且觀察組低于對照組,說明治療后急性缺血性卒中患者血液流變學得以改善,且針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡方治療的效果更好。祛痰化瘀通絡方中的川芎和丹參可通過擴張血管,增加腦組織血流量,抑制血栓形成,從而恢復機體微循環(huán),糾正血液流變學紊亂。針刺可上調(diào)血管活性物質(zhì)和活化一氧化氮合成酶Ⅲ的表達,抑制血管緊張素系統(tǒng)和血小板黏附,促使血管擴張,改善腦血流[21],進而恢復血液流變學平衡。此外,在祛痰化瘀通絡方治療的基礎上,對上述穴位進行針刺,對改善血液流變學具有積極作用,進而促進患者康復。

綜上所述,常規(guī)治療基礎上,針刺聯(lián)合祛痰化瘀通絡方治療急性缺血性卒中有助于改善患者神經(jīng)功能、臨床癥狀及血液流變學指標,減輕機體炎癥反應。