左心室射血分?jǐn)?shù)評(píng)估規(guī)范化治療射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的價(jià)值

曹艷麗,宋春瑩,秦海,那開憲 （.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 000;.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0005;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

近些年來，隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）等新型藥物的涌現(xiàn)，HFrEF治療具有突破性進(jìn)展，致慢性心力衰竭指南推薦的治療方案發(fā)生了重大改變，心衰治療的基石從“金三角”轉(zhuǎn)變成了“新四聯(lián)”[血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）]。目前，新四聯(lián)已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外指南一致推薦為射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）的規(guī)范化治療策略[1-3]。左心室射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。因此，左心室射血分?jǐn)?shù)不僅可以反映心臟的功能，而且可為心衰的病因、嚴(yán)重程度、預(yù)后和治療可能性提供重要線索。近四年來，筆者在兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房及門診應(yīng)用“新四聯(lián)”治療16例HFrEF患者，探討左心室射血分?jǐn)?shù)在規(guī)范化治療射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭中的治療價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取1999年3月-2022年4月期間在北京市小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京市八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院或門診治療臨床資料完整的16例HFrEF患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：患者符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中關(guān)于HFrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；心功能NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)；心力衰竭病史超過1年；所有心衰患者均伴糖尿??；自愿參與新四聯(lián)治療，能夠按時(shí)復(fù)查，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急性失代償性心力衰竭；癥狀性低血壓，收縮壓＜100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；既往出現(xiàn)血管性水腫；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）；血清鉀≥5.2mmol/L；重度肝功能損害；精神疾??；急性冠脈綜合征；惡性腫瘤；惡性心律失常及對(duì)新四聯(lián)藥物過敏。男10例，女6例；其年齡為46-77歲，平均年齡為（62.48±5.29）歲；其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?例、高血壓性心臟病6例、擴(kuò)張型心肌病2例；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別有4例、10例、2例。

1.2 治療方法 所有患者依據(jù)其具體病情服用洋地黃、β受體阻滯劑、安體舒通、呋塞米、降糖藥物等藥物，β受體阻滯劑選用富馬酸比索洛爾（規(guī)格為：5mg×10片），富馬酸比索洛爾起始劑量為2.5mg，每天1次，后續(xù)根據(jù)血壓、心率調(diào)整劑量，每1-2周增加劑量，最大劑量為每次10mg，每天1次。安體舒通20mg/d。在這些藥物治療的基礎(chǔ)上同時(shí)口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（規(guī)格：50mg，100mg），沙庫(kù)巴曲纈沙坦起始劑量為每次50mg（個(gè)別25mg），每天2次，根據(jù)患者的病情及血壓情況，將劑量逐漸增加到200mg，每天2次。根據(jù)患者血糖情況，調(diào)整降糖藥物并給予達(dá)格列凈10mg/d，密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平。

1.3 觀察指標(biāo) 共觀察3個(gè)月。治療前后主要觀察以下內(nèi)容：①心功能分級(jí)：依據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)；觀察治療前后心功能變化；②心功能：采用心臟超聲測(cè)量治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末徑（LVEDD）變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者心力衰竭的臨床癥狀消失，心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）改善大于或等于2級(jí)，雙肺濕啰音、雙下肢水腫消失；有效：臨床癥狀明顯得到改善，心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）改善大于或等于1級(jí)，雙肺濕啰音、雙下肢水腫較治療前減輕；無效：患者的臨床癥狀及心功能分級(jí)、雙肺濕啰音、雙下肢水腫與治療前相比未得到改善?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)數(shù)值將治療后HFrEF左心室射血分?jǐn)?shù)改善程度分類為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%-49%及射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范化治療射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭前后心功能比較 治療前按照紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別有4例、10例、2例。治療后Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別為4例、10例、2例及0例。其中顯效4例，有效12例，無效0例，總有效率100%。說明規(guī)范化治療HFrEF心功能改善明顯。

2.2 規(guī)范化治療射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭前后LVEF及LVEDD（mm）比較 治療后LVEF較治療前明顯提高（P＜0.01），治療后LVEDD比治療前減?。≒＜0.05）。見表1。

表1 治療前后LVEF及LVEDD比較

2.3 治療前后按照LVEF數(shù)值分類心力衰竭類型（按傳統(tǒng)分類） 根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)數(shù)值分類，可見經(jīng)規(guī)范化治療HFrEF后，左心室射血分?jǐn)?shù)均比治療前明顯改善，射血分?jǐn)?shù)較治療前明顯提高。見表2。

表2 治療前后按照LVEF數(shù)值分類心力衰竭類型(按傳統(tǒng)分類)

3 討論

心力衰竭是一種臨床綜合征，其癥狀或體征由心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常引起，因此，對(duì)于慢性心力衰竭患者評(píng)估其心臟功能是十分重要的。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床常用的評(píng)估慢性心力衰竭心功能的主要方法，也是國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的評(píng)估慢性心力衰竭心功能的主要方法[1-3]。本組16例HFrEF患者經(jīng)規(guī)范化（新四聯(lián)）治療后，采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，治療前心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別有4例、10例、2例。治療后Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者分別是4例、10例、2例及0例。顯效4例（25%），有效12例（75%），無效0例，總有效率100%。說明HFrEF經(jīng)規(guī)范化（新四聯(lián)）治療后心功能有明顯改善。根據(jù)LVEF數(shù)值，將治療后HFrEF左心室射血分?jǐn)?shù)改善程度分類為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），LVEF≤40%；射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF），LVEF41%-49%；射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF≥50%。治療前16例HFrEF患者左心室射血分?jǐn)?shù)均為≤40%，治療后僅3例患者LVEF仍為≤40%[但是美國(guó)紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)均有改善）]，其余患者LVEF均明顯增加，其中3例LVEF≥50%，10例LVEF41%-49%。說明如果將左心室射血分?jǐn)?shù)細(xì)化分類慢性心力衰竭，這種分類較美國(guó)紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)能更準(zhǔn)確地反映HFrEF患者心功能變化，這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[2-4]。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NYHA）是目前評(píng)估心衰患者健康狀況的基石，它主要依據(jù)患者的臨床癥狀及體征判斷心功能分級(jí)情況。但其在臨床應(yīng)用中也有相當(dāng)大的局限性，主要因?yàn)镹YHA分級(jí)是通過醫(yī)生的視角來評(píng)估患者的心臟功能。有時(shí)患者的臨床癥狀及體征與客觀檢查有很大的差距，且患者個(gè)體之間的差異也較大，對(duì)于不同人群，醫(yī)生主觀因素可能帶來較大的異質(zhì)性風(fēng)險(xiǎn)，使得效果不佳[3-4]。但LVEF不僅能夠反映心力衰竭患者心功能的變化，還可為心衰的病因、嚴(yán)重程度、預(yù)后和治療可能性提供重要線索[3,5]。換句話說，如果按照LVEF數(shù)值該患者為HFrEF，且預(yù)后不良，應(yīng)用新四聯(lián)藥物治療則可以大大改善患者的預(yù)后。但是如果該患者為HFrEF，LVEF≤35%，而且伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS＞130ms，應(yīng)用新四聯(lián)治療效果并不好，如果植入心臟再同步治療起搏器（CRT）并聯(lián)合新四聯(lián)治療，可以明顯改善患者預(yù)后。如果按照LVEF數(shù)值該患者為HFpEF，說明該患者預(yù)后較HFrEF好，但是應(yīng)用新四聯(lián)治療效果甚微，而SGLT2抑制劑已被證明可以幫助HFpEF患者延長(zhǎng)壽命、減少住院、減輕癥狀并提高生活質(zhì)量。其他藥物可幫助HFpEF患者緩解癥狀，例如利尿劑可減輕呼吸困難。2016 ESC心衰指南提出了一個(gè)新的分類[3-5]：EF＜40%為HFrEF；EF≥50%為HFpEF；EF在40%-49%的稱為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）。HFmrEF患者通常處于HFrEF改善或HFrEF惡化的動(dòng)態(tài)軌跡。2022 AHA/ACC/HFSA指南強(qiáng)調(diào)了射血分?jǐn)?shù)（EF）的動(dòng)態(tài)演變過程，增加了“射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）”這一概念[3-4]，即基線LVEF≤40%，LVEF較基線水平提高超過10個(gè)百分點(diǎn)，且再次測(cè)量時(shí)LVEF＞40%。HFimpEF是HFrEF患者治療有效的結(jié)果。HFimpEF患者的臨床進(jìn)程穩(wěn)定，并具有如下特點(diǎn)：更年輕，冠心病、高血壓、慢性腎病發(fā)病率更低，死亡率和心衰住院率低于HFrEF和HFpEF的患者。這里的定義為“EF改善”，并非“EF恢復(fù)”。提出HFimpEF這一新分類的目的是為了不讓這類患者錯(cuò)誤地認(rèn)為其已經(jīng)完全康復(fù)而停止治療。心衰是一個(gè)連續(xù)的過程，患者在早期對(duì)治療有可能很敏感，心衰得到逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF的改善。關(guān)于這一點(diǎn)，以往我們有慘痛的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，當(dāng)HFrEF患者經(jīng)過治療病情明顯好轉(zhuǎn)，采取減藥、甚至停藥，導(dǎo)致患者病情反復(fù)。值得注意的是[3-5]，HFimpEF只適用于射血分?jǐn)?shù)升高至40%以上的情況。如果LVEF從10%提高至20%，患者仍應(yīng)被歸為HFrEF，但如果患者的LVEF從30%提高至45%，則應(yīng)被歸為HFimpEF。LVEF從10%提升至20%并不會(huì)改變患者的治療策略，但如果上升至40%以上，尤其是涉及植入器械，就有可能改變治療方案，所以明確LVEF的變化和絕對(duì)值非常重要。HFimpEF的提出澄清了一些概念，有助于今后更深入地開展基礎(chǔ)和臨床研究。HFimpEF是HFrEF患者隨訪過程中的診斷，而不適合于新發(fā)心衰的診斷，或許作為HFrEF的一個(gè)亞類更符合臨床實(shí)踐。心衰分類的這4種類型之間的正確區(qū)分是很重要的，這些不同類型的心衰患者通常具有不同的潛在病因、臨床特征及合并癥，對(duì)治療的反應(yīng)以及預(yù)后也不盡相同。根據(jù)4種類型的區(qū)分有助于制定最佳的心衰患者的個(gè)體化管理策略[3-5]。