基于“從心治腦”探討寧心解郁針法治療中風(fēng)后抑郁

婁必丹，夏云，章薇，王佳怡，單生濤，左耀辰，劉孔，高玉妍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208

中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利為主癥的一類疾病。石學(xué)敏院士認(rèn)為，中風(fēng)的病機(jī)是“竅閉神匿”[1]?；颊咴谏衩魇軘_的病理狀態(tài)下，不僅肢體功能障礙，還有精神意識(shí)受損、情志失調(diào)的郁證表現(xiàn)，如情緒低落、對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣、精力減退、失眠健忘、胸悶心悸等?！额惤?jīng)》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！敝酗L(fēng)后抑郁病位在腦，與五臟功能失調(diào)有關(guān)，尤與心關(guān)系密切。茲就針刺心經(jīng)和心包經(jīng)穴在治療中風(fēng)后抑郁中的運(yùn)用探討如下。

1 腦為元神之府

《金匱玉函經(jīng)·卷一》“頭者，身之元首，人神所注”，指出腦與神明有關(guān)?！澳X為元神之府”（《本草綱目·辛夷》）則從理論上提出了腦主元神的觀點(diǎn)。腦主元神，神能馭氣，散動(dòng)覺之氣于筋而達(dá)百節(jié)，令之運(yùn)動(dòng)，故腦能統(tǒng)領(lǐng)肢體運(yùn)動(dòng)。

《素問·脈要精微論篇》“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，《醫(yī)述》“腦藏傷，則神志失守”，描述腦中髓海不充的外在表現(xiàn)包括精神、神志異常?！毒霸廊珪るs證謨》“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，《證治匯補(bǔ)》“有病久而生郁者，亦有郁久而生病者”。中風(fēng)后，在腦府受損、神明受擾的病理狀態(tài)下，由于痰濁、瘀血、氣滯等阻礙氣血運(yùn)行，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，進(jìn)一步影響患者情志活動(dòng)；又中風(fēng)后常留有后遺癥，如偏癱、肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)謇澀等，給患者帶來(lái)心理壓力，致氣滯血瘀，情志不遂。

2 心為五臟六腑之大主

“心者，君主之官也，神明出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》），“生之本，神之變也”（《素問·六節(jié)藏象論篇》），又為“五臟六腑之大主”（《靈樞?邪客》），《類經(jīng)》云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”，“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！笨梢?，心對(duì)五臟思維意識(shí)具有統(tǒng)帥及調(diào)控功能，五臟在“心神”主導(dǎo)下協(xié)作完成一系列復(fù)雜的精神活動(dòng)[2]。情志疾病首傷心神，致臟腑功能失常；反之，臟腑氣機(jī)失?；蛐氖B(yǎng)，也影響心神，使其錯(cuò)亂而致郁證。

3 心腦共主神明，但主次有別

張錫純首次提出“心腦共主神明”之說(shuō)，認(rèn)為人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，心與腦相輔而成；但神明有“元神”與“識(shí)神”之別，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載“腦中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈也；識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”。元神為先天之神，自然調(diào)節(jié)人體生命，并借其靈知給識(shí)神以為用，主要表現(xiàn)為神之“清”，為識(shí)神的內(nèi)在根基，故深藏于內(nèi)；識(shí)神為后天之神，其精神意識(shí)思維活動(dòng)主要表現(xiàn)為神之“明”，易動(dòng)難靜、難收、難制，七情六欲生于茲[3]，故顯于外。后世將神對(duì)人體生命活動(dòng)的主宰作用歸屬先天元神范疇，而對(duì)精神意識(shí)思維情感等活動(dòng)的主持作用則歸屬后天識(shí)神范疇[4]。

神明又有體用之分，即“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。“有為而為者識(shí)神也，無(wú)為而為者元神也”（《黃元吉養(yǎng)生靜功心法注釋》），“心腦息息相通，其神明自湛然長(zhǎng)醒”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·癇痙癲狂門》），心中識(shí)神主思慮、主神志，腦中元神則與心中識(shí)神息息相關(guān)，相須為用，共同保證神明的清靈。

雖心腦共主神明，然五臟六腑以心為主導(dǎo)，情志所傷，首傷心神，次及相應(yīng)臟腑。故可將情志病歸為以心為主導(dǎo)的臟腑機(jī)能失常，心在情志病中起核心作用。又“血者，神氣也”（《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》），作為機(jī)體需血量最多的奇恒之腑——腦，通過(guò)血脈與心相通。心主血脈，脈舍神上供于腦，脈中血液通過(guò)心氣推動(dòng)上傳腦之脈絡(luò)，方能維持其正常功能及精神活動(dòng)。因此，只有在心主血脈功能正常情況下，腦才可進(jìn)一步發(fā)揮以心主藏神為根本的調(diào)神功能。神明溝通腦與心的生理聯(lián)系。心藏神，而腦為元神之府，心腦共主神明，若神明所傷，心必及腦、腦必及心；又心腦血脈相通，血足則腦髓充盈，腦髓充則神明全，神全則氣行，氣行則生機(jī)盎然、運(yùn)動(dòng)輕勁多力。故心明才可腦充，腦充才可神全。

心與腦正是以“神明”為紐帶緊密聯(lián)系。神志活動(dòng)是由腦而達(dá)于心，由心而發(fā)于外，腦生神，心調(diào)神。田昕等[5]認(rèn)為，腦居人體至高之位、至真至靈之處，為“元神之府”，是在心的主宰下完成生理活動(dòng)，即心神主宰腦神，腦神受心血、心氣支配，腦的功能從屬于心主神明，即“心主神志”是精神層面的大功能，包含“腦主神志”作用。

中風(fēng)后抑郁病機(jī)是腦府受損、臟腑功能失調(diào)。諸邪搏結(jié)腦竅，致氣血逆亂，血不濡腦，心主藏神無(wú)法正常發(fā)揮，表現(xiàn)為元神混沌、情志失常等。腦神統(tǒng)領(lǐng)全身，身之所主為心，心之所藏為神，神之所養(yǎng)為血，血之所溯歸心。中風(fēng)后抑郁以元神之府受擾為標(biāo)，君主之官失常為本，屬因病致郁，病位雖在腦，但核心在心，故臨證應(yīng)從心入手。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心腦關(guān)系的認(rèn)識(shí)

人體存在精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-靶器官軸。大腦皮層對(duì)來(lái)自外界或機(jī)體的信息進(jìn)行綜合分析后，沿邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-靶器官-內(nèi)臟進(jìn)行信息傳遞以發(fā)揮整體調(diào)控作用。如神經(jīng)、內(nèi)分泌異常能引起精神狀態(tài)的變化；反之，精神、神經(jīng)刺激亦可通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫環(huán)節(jié)影響全身信息、能量、物質(zhì)的調(diào)節(jié)。婁金麗等[6]認(rèn)為，中醫(yī)“心”的功能遠(yuǎn)不僅解剖學(xué)所指心臟的功能，還包括推動(dòng)血液循環(huán)的功能、調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的神經(jīng)和體液因素，以及大腦高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)等一系列功能活動(dòng)。

根據(jù)鄧鐵濤教授[2]推測(cè)，心臟不僅有血泵的機(jī)械作用，還有能作用于大腦的分泌物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心房分泌的心鈉素（ANP）和內(nèi)皮素（ET）這對(duì)相互對(duì)立的神經(jīng)肽與體內(nèi)其他血管調(diào)節(jié)物質(zhì)相互制約，形成一個(gè)復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，參與腦血管機(jī)能調(diào)節(jié)[8]。一項(xiàng)針對(duì)老年普通人群進(jìn)行的為期5年的隨訪研究顯示，B型利鈉肽（BNP）水平升高是認(rèn)知障礙和新發(fā)癡呆的獨(dú)立前兆[9]。可見心激素不僅可將心的指令傳到全身，使人具有整體的協(xié)調(diào)功能，還可將指令傳到大腦以幫助思維，一旦缺乏，則會(huì)出現(xiàn)精神不振、反應(yīng)遲鈍[10]。這些研究為心主神明的科學(xué)內(nèi)涵提供了有力的現(xiàn)代研究佐證。

5 寧心解郁針法治療中風(fēng)后抑郁

作為腦血管疾病常見并發(fā)癥之一，抑郁是發(fā)生在中風(fēng)后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀復(fù)雜的情感障礙性疾病，表現(xiàn)為情緒低落、抑郁、焦慮、悲觀消極、缺乏主動(dòng)性、失眠多夢(mèng)、神疲健忘、易驚易恐、胸悶心悸、食欲下降及睡眠障礙等，乃心之氣血不足、心神失調(diào)所致。病位雖在腦，但關(guān)鍵在心，故當(dāng)從心治腦，以寧心解郁，立“寧心解郁針法”，取穴心經(jīng)之神門、少海，心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)、大陵為組方。

在經(jīng)絡(luò)與臟腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系上，唯與心密切關(guān)聯(lián)的經(jīng)脈有兩條——手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)。心經(jīng)由目系入腦，其經(jīng)別也與手太陽(yáng)小腸經(jīng)會(huì)于目?jī)?nèi)眥而入腦，心經(jīng)腧穴可主治心、胸、循環(huán)系統(tǒng)病癥、神經(jīng)精神系統(tǒng)病癥，以及經(jīng)脈循行所過(guò)部位的病癥。心包經(jīng)主要通過(guò)自身經(jīng)別和相表里的陽(yáng)經(jīng)間接入腦。任督二脈皆起自胞中，同出會(huì)陰，心包經(jīng)募穴在任脈上，而督脈入絡(luò)于腦，故心包經(jīng)借助任督二脈與腦相關(guān)，“蓋心為五臟六腑之大主，不可受病，而心包絡(luò)與心經(jīng)相通，代君主以行事者也。凡刺穴者，刺心包絡(luò)而已”（《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》）。歷代醫(yī)家取心經(jīng)、心包經(jīng)穴治療心神疾病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，“癡呆之癥不堪親，不識(shí)尊卑枉罵人，神門獨(dú)治癡呆病，轉(zhuǎn)手骨開得穴真”（《玉龍歌》），“心痹悲恐：神門、大陵、魚際”（《針灸大成》），“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”“狂言，大陵主之”“風(fēng)眩頭痛，少海主之”（《針灸甲乙經(jīng)》），“大陵主心痛善悲，厥逆，懸心如饑之狀，心澹澹而驚，大陵及間使主之……善笑不休……狂言，不樂”（《針灸甲乙經(jīng)》），“少海主治寒熱齒痛，目眩，發(fā)狂，癲癇羊鳴，嘔吐涎沫”（《類經(jīng)圖翼·類經(jīng)附翼評(píng)注》），“心中驚悸，言語(yǔ)錯(cuò)亂，取少海二穴、少府二穴、心俞二穴”（《針灸大全》）。因此，但凡與心神相關(guān)的疾病如中風(fēng)、風(fēng)癲、風(fēng)癇等，皆可取心經(jīng)、心包經(jīng)穴?？梢?，心經(jīng)、心包經(jīng)穴位均可治療心、胸、精神方面的疾病。

筆者所在團(tuán)隊(duì)多年來(lái)以“腦病及心→從心治腦→針刺效應(yīng)→物質(zhì)變化→臟腑效應(yīng)”為研究主線做了大量研究，結(jié)果顯示，電針心經(jīng)、心包經(jīng)穴可增加腦梗死恢復(fù)期患者大腦中動(dòng)脈的血流速度，提高梗死灶區(qū)、梗死灶旁區(qū)、鏡像區(qū)血流量，改善腦部供血，緩解丘腦卒中后感覺異常，有效抑制腦、心細(xì)胞凋亡[11-16]，為寧心解郁針法奠定了理論及研究基礎(chǔ)。

6 典型病例

患者，男，37歲，2020年11月10日就診。右側(cè)肢體活動(dòng)不利40 d，頭部CT示“左側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)及顳葉出血”?？滔拢荷裰厩宄覀?cè)肢體活動(dòng)不利，右側(cè)口角流涎，言語(yǔ)謇澀，可表述單字，不愿與他人溝通，情緒或暴躁或低落，納少，夜寐欠佳，體質(zhì)量下降明顯，舌紅，苔白膩，脈弦。查體：精神差，右上肢肌力1級(jí)，右下肢2級(jí)，深、淺感覺減退，肌張力低下；左側(cè)肢體肌力、肌張力、感覺均正常。經(jīng)評(píng)定，漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分20分，抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分62.5分，功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）評(píng)分80分，改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表（MESSS）28分。血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）47.11 pg/mL、皮質(zhì)醇激素（Cort）336.60 nmol/L。診斷：腦出血恢復(fù)期，中風(fēng)后抑郁。辨證：痰濁蒙心，腦竅閉匿。治法：寧心解郁、化痰通絡(luò)、開竅啟閉。①寧心解郁針法取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、大陵、神門、少海；②治療半身不遂取穴：患側(cè)肩髃、曲池、手三里、合谷、血海、足三里、陰陵泉、豐隆、三陰交。常規(guī)針刺得氣后，于每側(cè)神門-少海、內(nèi)關(guān)-大陵，分別連接電針治療儀的4 組導(dǎo)線，疏密波，頻率20 Hz，電流強(qiáng)度以有一定的刺激強(qiáng)度而患者不出現(xiàn)痛感、可耐受為度，每次30 min，每日1次，每周5次。治療4周后患者右上肢可抬離床面，能獨(dú)自緩慢跛行，言語(yǔ)謇澀明顯好轉(zhuǎn)，可表述短句，愿意主動(dòng)與他人溝通，情緒明顯好轉(zhuǎn)，夜寐尚可。經(jīng)評(píng)定，HAMD評(píng)分12分，SDS評(píng)分34分，F(xiàn)IM評(píng)分87分，MESSS評(píng)分16分，復(fù)查血清ACTH 22.87 pg/mL、Cort 132.10 nmol/L。

7 小結(jié)

中風(fēng)后抑郁與中風(fēng)的不良預(yù)后密切相關(guān)，不僅導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，神經(jīng)功能恢復(fù)障礙，獨(dú)立生活能力喪失，甚至導(dǎo)致病死率升高，因此早期診治十分重要。目前相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道大多從腦神失養(yǎng)、肝氣郁滯辨治[17]。筆者認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁是“因病致郁”，情志所傷無(wú)不由心而發(fā)，情志病可歸為以心為主導(dǎo)的臟腑機(jī)能失常，其病機(jī)核心在于心神失調(diào)，治應(yīng)“從心治腦”，采用寧心解郁針法，選取心經(jīng)及心包經(jīng)穴位，臨床可獲得滿意療效。