關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合富血小板血漿治療膝關節(jié)軟骨損傷的臨床效果

葉棟 廖學勤 簡蔚泓 馮捷 駱淑玲 萬悅 江麗兵

軟骨損傷作為臨床上常見的一種膝關節(jié)損傷疾病,大部分為關節(jié)軟骨損傷。因為膝關節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管和淋巴組織,所以發(fā)生病變時很難自愈,這樣就會導致關節(jié)軟骨發(fā)生退變或者是促使骨關節(jié)的形成［1］。以往臨床上采用功能鍛煉、物理治療、非甾體抗炎藥、關節(jié)腔注射透明質酸等方式治療此疾病,但目前仍無一方法可治愈。富血小板血漿是通過離心法從周圍全血中分離出來的血小板濃縮物,激活后,可釋放多種細胞生長因子和炎癥調節(jié)因子,對維持關節(jié)軟骨的代謝平衡有積極作用［2,3］。富血小板血漿源于患者自身,經(jīng)過短時間的體外離心處理后應用在體內(nèi),不僅不會產(chǎn)生免疫排斥反應,而且也無任何疾病傳播的風險。關節(jié)鏡屬于一種微創(chuàng)手術,損傷小、恢復快,且并發(fā)癥少,安全性高,是當前治療膝關節(jié)軟骨損傷的一種安全有效的手術方式［4］。本文以膝關節(jié)軟骨損傷患者為研究對象,探討關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合富血小板血漿治療的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年3 月～2022 年6 月到本醫(yī)院接受治療的120 例膝關節(jié)軟骨損傷患者為研究對象,通過雙盲法隨機分為實驗組和對照組,每組60 例。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號20196321),患者均自愿參與本次研究,并在知情同意書上簽字。實驗組：男33 例,女27 例；年齡27～68 歲,平均年齡(40.54±6.61)歲；病程6～16 個月,平均病程(9.91±6.38)個月；損傷部位：左膝32 例、右膝28 例；軟骨損傷程度按國際軟骨修復協(xié)會(ICRS)分級：Ⅱ度14 例,Ⅲ度29 例,Ⅳ度17 例。對照組：男29 例,女31 例；年齡23～70 歲,平均年齡(40.99±6.01)歲；病程7～19 個月,平均病程(10.01±6.15)個月；損傷部位：左膝32 例、右膝28 例；軟骨損傷程度ICRS 分級：Ⅱ度12 例,Ⅲ度30 例,Ⅳ度18 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①關節(jié)疼痛＞6 個月者；②X 線片或磁共振成像(MRI)提示有關節(jié)軟骨損傷者；③一般資料完整者。

1.2.2排除標準 ①年齡＞80 歲者；②合并類風濕性關節(jié)炎、痛風、明顯關節(jié)畸形、糖尿病、血液病、嚴重心血管疾病者；③既往服用過抗凝劑、免疫抑制劑以及5 d 內(nèi)服用過非甾體抗炎藥者；④孕婦、哺乳期婦女；⑤患者精神異常,認知功能障礙。

1.3方法 所有患者均由同一組醫(yī)生進行手術,采用腰硬聯(lián)合麻醉,指導患者取仰臥位,麻醉成功后,在患者的患側下肢進行常規(guī)消毒鋪巾,于膝關節(jié)內(nèi)外側脛骨平臺上距離髕韌帶0.5 cm 處做1 個切口,切口長度為0.5～0.8 cm。首先采用關節(jié)鏡進行常規(guī)檢查,用大量生理鹽水對關節(jié)腔內(nèi)進行沖洗,直至關節(jié)腔內(nèi)無任何懸浮的顆粒狀物質、軟骨碎屑,用籃鉗從關節(jié)腔內(nèi)將游離體取出,用刨削刀將增生的骨膜組織全部清理干凈,仔細修整軟骨損傷的邊緣。采用Mithoefer 法行微骨折術：ICRS 分級Ⅱ度軟骨損傷區(qū)域采用刨削刀磨削,修整不平整的軟骨創(chuàng)傷面；Ⅲ～Ⅳ度軟骨損傷區(qū)域采用刮匙結合籃鉗的方式將不穩(wěn)定軟骨碎片全部剝脫并進行分離,隨后再用刨削器對軟骨邊緣進行磨削。采用30°或45°的微骨折尖錐在軟骨缺損區(qū)域內(nèi)進行鉆孔,孔徑為4 mm,孔間距為3 mm,孔深為5 mm。發(fā)現(xiàn)鉆孔位置滲出脂肪滴,即可停止在關節(jié)腔內(nèi)灌注,隨后將關節(jié)內(nèi)的全部液體吸出,等到創(chuàng)面逐漸滲出骨髓且形成血塊后,對患者軟骨損傷區(qū)域的完好程度進行觀察,必要情況下補充鉆孔。將關節(jié)腔內(nèi)的生理鹽水排干凈,合理放置引流膠片。實驗組在術前抽取患者10 ml 的靜脈血,于4℃下2000 r/min 的速度進行離心,離心10 min 后取2 ml 的上清液及白細胞、血小板層,混懸后加入氯化鈣來激活血小板,即為富血小板血漿。常規(guī)消毒患肢膝關節(jié),取患者髕骨上緣與股骨膝關節(jié)間隙的交叉點作為進針點,向關節(jié)腔內(nèi)注射2 ml的富血小板血漿,注射完成后活動膝關節(jié),促使其可以均勻分布。注射之后在24 h 內(nèi)避免針眼處接觸水,適當幫助患者抬高患肢,冰敷患膝24 h,關節(jié)腫脹較明顯者,根據(jù)情況進行穿刺,將液體抽出。術后7～10 d 再注射1 次,共注射2 次。對照組在手術結束時及術后每周在膝關節(jié)腔內(nèi)注射1 次玻璃酸鈉注射液(商品名：施沛特,山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準字H10960136)20 mg,共注射5 次。

1.4觀察指標及判定標準

1.4.1疼痛情況 于術前及術后1、6 個月通過VAS進行評定。用1 個刻度范圍為0～10 cm 的標尺,0 分表示為無痛,評分越高,說明患者的疼痛感越強。

1.4.2膝關節(jié)功能評分 于術前及術后1、6 個月采用Lysholm 膝關節(jié)評分評定患者的膝關節(jié)功能,總計100 分,分數(shù)越高,表示患者膝關節(jié)功能恢復情況越好。

1.4.3關節(jié)平衡功能評分 于術前及術后1、6 個月采用Berg 平衡量表［5］對患者關節(jié)平衡功能進行評價,百分制,分數(shù)越高,說明患者關節(jié)平衡功能越好。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪6 個月后,統(tǒng)計患者術口感染、血栓形成、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組VAS 評分對比 術前,兩組VAS 評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1、6 個月,實驗組VAS 評分均顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組VAS 評分對比(,分)

表1 兩組VAS 評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2兩組Lysholm 膝關節(jié)評分對比 術前,兩組Lysholm 膝關節(jié)評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1、6 個月,實驗組Lysholm 膝關節(jié)評分均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組Lysholm 膝關節(jié)評分對比(,分)

表2 兩組Lysholm 膝關節(jié)評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.3兩組關節(jié)平衡功能評分對比 術前,兩組關節(jié)平衡功能評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1、6 個月,實驗組關節(jié)平衡功能評分均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組關節(jié)平衡功能評分對比(,分)

表3 兩組關節(jié)平衡功能評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 實驗組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對照組的8.33%,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

膝關節(jié)軟骨損傷的治療方式一直都是骨科領域的重要難題［5］。目前,臨床上外科療法則是治療軟骨損傷的主要方式,微骨折術為一種安全性非常高的微創(chuàng)治療方式,通過軟骨下方骨微損傷引起骨髓外滲,外滲的骨髓凝結后會形成纖維結構,包含間充質干細胞、內(nèi)生血管細胞,可以促使受損的軟骨自動愈合,對修復損傷軟骨具有積極作用［6-9］。盡管微骨折術具有顯著的臨床應用價值,但是有研究證實［10-12］,微骨折術治療軟骨損傷時存在不同程度的局限性,修復后的軟骨損傷區(qū)域并不是透明的,這主要是因為蛋白多糖和Ⅱ型膠原蛋白混合而成的纖維軟骨易變薄,加速軟骨退變的速度。富血小板血漿是全血通過離心獲取的含高濃度血小板的血漿成分,血漿中含有血小板來源的生長因子,具有促進細胞生長、修復骨缺損的作用［13-15］。富血小板血漿富含血小板源性生長因子、轉化生長因子-β3、胰島素樣生長因子、表皮生長因子等多種生長因子［16-18］。這些生長因子在加速傷口愈合、組織修復及再生方面均具有顯著的價值。臨床研究表明,富血小板血漿已經(jīng)在骨缺損、軟組織損傷修復、創(chuàng)面愈合等方面被廣泛應用。

在本次研究中,術后1、6 個月,實驗組VAS 評分均顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明微骨折術療法具有顯著的臨床應用價值,且關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合富血小板血漿在關節(jié)軟骨損傷伴有關節(jié)疼痛患者的治療中效果優(yōu)于關節(jié)鏡下微骨折術聯(lián)合玻璃酸鈉注射液療法,可能是因為富血小板血漿可以通過對局部組織進行修復來間接改善患者的疼痛感,再加上組織修復時間比較長,隨著炎癥反應的逐漸消退,患者疼痛程度逐漸降低。本次研究中實驗組患者的Lysholm 膝關節(jié)評分、關節(jié)平衡功能評分均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明在微骨折術的基礎上聯(lián)合富血小板血漿療法通過促進軟骨細胞及軟骨下骨細胞分裂,增殖修復關節(jié)軟骨,能夠有效改善患者的膝關節(jié)功能和關節(jié)平衡功能。分析原因在于富血小板血漿可以直接通過血小板中α 顆粒分泌的生長因子對受損的軟骨進行刺激,進而起到一定的修復作用,這些因子會在關節(jié)軟骨中發(fā)揮重要的調節(jié)作用,對促進傷口愈合、改善膝關節(jié)功能具有積極作用。隨訪6 個月后發(fā)現(xiàn),兩組患者并無任何嚴重的并發(fā)癥,均可以改善臨床癥狀,但是站在遠期效果的角度來看,聯(lián)合富血小板血漿的臨床療效更佳。與何祥忠等［18］研究結果相符合,血小板血漿聯(lián)合微骨折用于膝關節(jié)軟骨病變的治療中,能夠有效提高患者的膝關節(jié)功能,減少并發(fā)癥,增強患者術后的體驗感。

綜上所述,在膝關節(jié)軟骨損傷患者中應用血小板血漿聯(lián)合關節(jié)鏡下微骨折術治療的臨床效果顯著,操作簡單,安全有效,能夠有效提高患者關節(jié)平衡功能,利于膝關節(jié)功能恢復,減輕患者的疼痛感,減少術后并發(fā)癥,值得推廣與應用。