改良單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術治療兒童鞘狀突未閉的療效對比

高軍平 梁萬強 梁賢龍 韋振思 陸俞錦 彭明展

鞘狀突未閉 (patent processus vaginalis,PPV)是小兒腹股溝疝和鞘膜積液的主要發(fā)病機制［1］。根據(jù)內(nèi)容物不同,分為腹股溝斜疝和鞘膜積液,如果未閉的鞘狀突大到足以通過腸管、網(wǎng)膜和其他腹腔內(nèi)容物,稱為疝氣；如果未閉的鞘狀突很小,只允許腹腔內(nèi)液體的轉移,則稱為鞘膜積液［2］。幾十年來,開放手術被廣泛應用于小兒腹股溝疝和鞘膜積液的修復中,是通過腹股溝區(qū)開放切口結扎鞘狀突［3］。隨著醫(yī)學的發(fā)展,腹腔鏡技術具有損傷小、美觀及發(fā)現(xiàn)并同時治療對側隱性PPV 的優(yōu)勢,已逐漸成為治療小兒PPV 的一種選擇,近年隨著微創(chuàng)技術進步凸顯,尤其是單孔腹腔鏡技術的出現(xiàn),更是將這種趨勢推向新的高度,目前單孔腹腔鏡治療小兒PPV 已經(jīng)成為新熱點,其優(yōu)勢更加明 顯［4,5］。本研究對76 例采用傳統(tǒng)開放手術和76 例采用改良單孔腹腔鏡手術治療的PPV 患兒進行回顧性對比,探討改良單孔腹腔鏡手術治療PPV 患兒的安全性和有效性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年6 月～2021 年6 月在南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院普外科治療的152 例PPV患兒作為研究對象,根據(jù)手術方法不同分為對照組和研究組,每組76 例。對照組患兒年齡1～9 歲；其中腹股溝疝10 例,鞘膜積液66 例。研究組患兒年齡1～ 12 歲；其中腹股溝疝42 例,鞘膜積液34 例。納入標準：癥狀、體征、輔助檢查均符合腹股溝疝或鞘膜積液診斷,既往無開腹手術史；家屬均同意且無手術禁忌證；均為單一疾病,無合并其他同期需手術的疾病。本研究方案獲南寧市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 患兒采用傳統(tǒng)開放手術治療。常規(guī)術前準備,全身麻醉后,取患側腹股溝區(qū)長約2.0～4.0 cm切口,逐層切開并找到鞘膜囊,打開前壁,向上探查鞘狀突均未閉合。將鞘膜囊向近端游離至腹膜外脂肪處,予4 號慕絲線縫合、結扎各1 道。遠端鞘膜囊完整游離剝除或部分切除,止血,逐層關閉切口。

1.2.2 研究組 患兒采用改良單孔腹腔鏡手術治療。①主要器械及縫合線：5 mm 微型腹腔鏡1 個,1.5 mm疝氣針1 枚及普迪斯縫線1 根 (分等長a、b 兩段),7 號慕斯線1 根 (c 線),5 mm Trocar 1 把,克氏針1 枚,20 ml 注射器針頭1 枚,頭皮針1 枚。②手術過程：常規(guī)術前準備,排空大小便。全身麻醉,取仰臥位。取臍上緣5 mm 皮膚橫行切口,逐層切開皮下組織進入腹腔并置入5 mm Trocar 建立CO2氣腹,壓力設定6～ 8 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),于Trocar 置入直徑5 mm 30°腹腔鏡,探查有無副損傷,檢查雙側鞘狀突閉合情況及鞘膜囊能否擠入腹腔。在內(nèi)環(huán)口正上方體表投影處作穿刺點,用帶a 線的疝氣針沿內(nèi)環(huán)口外側腹膜前向下向內(nèi)緩慢潛行半圈后穿入腹腔,用克氏針挑入a 線環(huán)并退針,使a 線環(huán)留在腹腔內(nèi)。其次從同一體表穿刺點用同樣方法將b 線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側腹膜向外越過輸精管及精索血管后刺入腹腔并位于a 線環(huán)內(nèi),提出a 線環(huán)將b 線環(huán)帶出腹壁,利用a、b 線環(huán)形成的環(huán)繞內(nèi)環(huán)口的通道將c 線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口2 圈,c 線在腹壁下腹膜前打結完成鞘狀突結扎。見圖1。若鞘膜囊能擠入腹腔,給予開窗吸凈積液；若鞘膜囊無法擠入腹腔,可在腹腔鏡透光下,利用頭皮針連接注射器經(jīng)陰囊皮膚穿刺抽液。

圖1 改良單孔腹腔鏡結扎鞘狀突

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患兒手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后陰囊腫脹及切口瘢痕發(fā)生情況、術后滿意率、術后復發(fā)情況。采用本院自制滿意問卷調(diào)查患兒家長對手術的滿意情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間、術中出血量、術后住院時間比較 152 例患兒順利手術出院,術中均無血管及腸管損傷等,術后無切口感染、切口及陰囊血腫；研究組發(fā)現(xiàn)對側隱性PPV 3 例并同時完成高位結扎。研究組患兒手術時間、術后住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術時間、術中出血量、術后住院時間比較()

表1 兩組患兒手術時間、術中出血量、術后住院時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患兒術后陰囊腫脹、切口瘢痕發(fā)生情況及滿意率比較 研究組患兒陰囊腫脹、切口瘢痕發(fā)生率均顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后滿意率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見 表2。術后陰囊腫脹無需特殊處理,于1～2 周內(nèi)自行消失?；純盒g后均無睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、切口疝、線結反應及腸粘連。

表2 兩組患兒術后陰囊腫脹、切口瘢痕發(fā)生情況及滿意率比較［n(%)］

2.3 兩組患兒術后復發(fā)情況比較 兩組術后復發(fā)率均為1.3%(1/76),比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝和鞘膜積液是兒童常見先天性疾病之一,PPV 是兩者共同的發(fā)病機制［1］。部分嬰幼兒可在出生幾個月后自行閉合,無需手術治療；而無法自行閉合者,均需手術治療［2］。過去50 多年里,手術治療方式主要是經(jīng)腹股溝區(qū)傳統(tǒng)開放切口高位結扎鞘狀突,是PPV的標準治療方法。

近年來,隨著腹腔鏡技術的不斷進步,腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝和鞘膜積液在國內(nèi)外廣泛開展,而且愈趨成熟。腹腔鏡高位結扎鞘狀突具有創(chuàng)傷小、安全、美容、恢復快及能觀察對側PPV 并同時治療等優(yōu)勢,被小兒外科醫(yī)生認可［3-5］。Zhang 等［6］回顧性分析中國兩所醫(yī)療兒童中心382 例接受開放手術治療和 950 例接受腹腔鏡治療的小兒鞘膜積液的基本資料、圍手術期和隨訪數(shù)據(jù),其中387 例采用傳統(tǒng)雙孔腹腔鏡手術,468 例采用單孔雙通道手術,95 例采用單孔單通道手術,結果發(fā)現(xiàn)開放組手術時間、術后住院時間、陰囊水腫、切口感染、對側異時疝或鞘膜積液發(fā)生率均顯著高于腹腔鏡組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Baradaran 等［7］對142 例行腹腔鏡鞘狀突高位結扎患兒的臨床資料進行回顧性分析,術中無并發(fā)癥發(fā)生,術后隨訪1～34 個月,沒有疝復發(fā),僅1 例出現(xiàn)手術部位感染,7 例出現(xiàn)輕度鞘膜積液,1 例出現(xiàn)切口肉芽腫。劉曉東等［8］通過對1473 例行腹腔鏡手術與1352 例行傳統(tǒng)開放手術治療的小兒鞘膜積液患兒的臨床資料進行分析,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術組的手術時間無論是單側還是雙側均顯著少于傳統(tǒng)開放組,而且腹腔鏡組術中發(fā)現(xiàn)合并對側隱性PPV 患兒453 例,占術前單側鞘膜積液的比例約為32.5%(453/1392)；術后復發(fā)僅6 例(0.4%),陰囊血腫3 例(0.2%),線結反應2 例(0.1%),兩組術后復發(fā)率、其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？梢姼骨荤R下鞘狀突高位結扎術安全有效,復發(fā)率低,并發(fā)癥少,還能同時發(fā)現(xiàn)對側隱匿性PPV并及時處理。

隨著快速康復外科理念的崛起,目前腹腔鏡手術從多孔逐步向單孔轉變［9-12］。國內(nèi)學者比較35 例經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合改良雙疝針與46 例傳統(tǒng)開放手術治療小兒鞘膜積液的臨床效果［13］,結果顯示：腹腔鏡組手術時間明顯短于開放組,術中出血量、陰囊水腫、住院天數(shù)均少于開放組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。另有研究［14］通過比較200 例經(jīng)臍單孔與200 例兩孔腹腔鏡下腹膜外結扎鞘狀突治療小兒鞘膜積液的療效,發(fā)現(xiàn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡組的手術時間及術后住院天數(shù)均短于雙孔腹腔鏡組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在術后近、遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可見在單孔腹腔鏡下行鞘狀突高位結扎術安全有效,創(chuàng)傷更小,美容效果更好。本研究中研究組患兒手術時間(32.1±4.0)min、術后住院時間(4.2±0.8)d 短于對照組的(58.4±5.8)min、(6.2±1.1)d,術中出血量(2.2±0.4)ml 少于對照組的(20.9±1.4)ml,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組患兒術后陰囊腫脹、切口瘢痕發(fā)生率分別為1.3%、0,均顯著低于對照組的15.8%、5.3%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后滿意率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可見改良單孔腹腔鏡術式安全、有效,但由于病例數(shù)較少,有一定的局限性,尚需大樣本數(shù)據(jù)進一步證明。研究組發(fā)現(xiàn)3 例對側隱性PPV,為了減少二次手術的風險及醫(yī)療糾紛,一般建議術中一并行結扎術。對照組術后出現(xiàn)1 例對側復發(fā),考慮可能為隱性PPV復發(fā),而腹腔鏡手術則能探查對側是否有PPV 并及時處理；研究組術后出現(xiàn)1 例同側復發(fā),再次手術探查發(fā)現(xiàn)為結扎線松垮,考慮可能與前次手術腹膜撕裂有關,因此術中保護腹膜完整性可能對預防復發(fā)有利。本研究中的改良單孔腹腔鏡雙線圈帶線法術式,利用雙線圈在體外進行帶線環(huán)繞內(nèi)環(huán)口兩圈后再進行皮下結扎,這樣使線結更牢固,一定程度上能夠減少結扎線松垮導致復發(fā)的風險。

腹腔鏡手術優(yōu)勢明顯,但遠期并發(fā)癥和總體療效與開放術式并無明顯差異［8,13,14］,腹腔鏡手術不能完全取代開放手術。小兒腹腔空間小,實施腹腔鏡手術和風險較大,對于經(jīng)驗不足者仍然是挑戰(zhàn)。有研究顯示腹腔鏡下鞘狀突修補術,腹股溝疝組出現(xiàn)并發(fā)癥再入院率達3.2%,復發(fā)率達9.7%,而鞘膜積液組則分別高達12.5%和12.5%［15］,提示腹腔鏡技術有風險,需慎重選擇。有研究認為每個外科醫(yī)生至少獨立完成 35 例腹腔鏡鞘狀突修補術,圍術期并發(fā)癥及同側復發(fā)率才有可能與開放手術持平［16］。本研究的術式除了經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助外,還在相應皮膚區(qū)域置入將針端磨成圓鈍形的克氏針作為微型輔助操作器械,協(xié)助帶線疝氣針在腹膜前潛行,避免損傷輸精管及血管,提高安全性和穩(wěn)定性。

綜上所述,改良單孔腹腔鏡手術治療小兒PPV 安全有效、創(chuàng)傷小、恢復快,值得推廣。