腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的相關(guān)因素

孫秀欽，馬遠(yuǎn)，李含

(南陽市中心醫(yī)院 骨科，河南 南陽 473000)

95%的腰椎間盤突出癥患者有腰腿痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀，影響患者的日常生活[1]。既往研究表明，患者經(jīng)保守治療后若神經(jīng)根受壓迫未能得到有效緩解，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，可獲得滿意的效果[2]。其中經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)通過椎間孔進(jìn)行椎管內(nèi)摘除髓核，能夠釋放和緩解神經(jīng)根壓迫，且該手術(shù)創(chuàng)傷小，符合臨床微創(chuàng)理念[3]。但術(shù)后仍有部分患者癥狀改善不明顯、神經(jīng)功能恢復(fù)不良的情況，需進(jìn)行二次手術(shù)，增加了患者的痛苦。現(xiàn)階段，臨床研究多關(guān)注于腰椎間盤突出癥患者術(shù)后療效和安全性，較少探討影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的因素。因此，積極探尋影響腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不佳的相關(guān)因素已成為近年研究熱點(diǎn)?；诖耍狙芯繉⑻骄坑绊懷甸g盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的有關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用前瞻性隊(duì)列研究方法，對(duì)南陽市中心醫(yī)院2018年2月至2021年12月收治的224例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行前瞻性研究。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脊柱外科學(xué)》[4]中腰椎間盤突出癥診斷，且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診；②于本院接受經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療；③術(shù)后均接受6個(gè)月隨訪，依從性較好；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開腹；②既往存在腰椎間盤外傷史或手術(shù)史；③合并其他脊柱疾病，如脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等；④伴有精神障礙，依從性較差；⑤合并其他部位骨折。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究。

1.2 研究方法

1.2.1神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)估及分組方法 術(shù)后6個(gè)月，患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況依據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)[5]評(píng)估：其中骶區(qū)感覺及運(yùn)動(dòng)功能基本喪失，完全性損害為A級(jí)；神經(jīng)平面以下運(yùn)動(dòng)功能喪失，但有感覺功能，不完全性損害為B級(jí)；神經(jīng)平面以下有感覺及運(yùn)動(dòng)功能，但一半以上關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)，不完全性損害為C級(jí)；神經(jīng)平面以下有感覺及運(yùn)動(dòng)功能，一半以上關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)，不完全性損害為D級(jí)；感覺和運(yùn)動(dòng)功能基本正常，但可以有異常反射為E級(jí)；其中E級(jí)為神經(jīng)功能恢復(fù)良好，納入良好組，其余的納入不良組。

1.2.2一般資料統(tǒng)計(jì)分析方法 由研究人員在國內(nèi)相關(guān)研究基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)一般資料填寫表，詢問并記錄患者相關(guān)資料，包括：性別(男、女)、年齡(≥50歲、<50歲)、病程(>6個(gè)月、≤6個(gè)月)、椎間盤突出類型(突出型、脫出型)、合并腰椎不穩(wěn)(是、否)、合并神經(jīng)根粘連(是、否)、術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練(有、無)。

1.2.3術(shù)前疼痛程度 依據(jù)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)估術(shù)前疼痛程度，由研究人員選取長10 cm的標(biāo)尺，一端記作0分代表無疼痛，一端記作10分代表劇烈疼痛，中間不同區(qū)域代表不同疼痛程度，患者依據(jù)自身疼痛情況在標(biāo)尺上標(biāo)記，由研究人員根據(jù)患者標(biāo)記位置打分，總分0～10分，分值越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況術(shù)后6個(gè)月期間，4例患者中途退出實(shí)驗(yàn)，最終有220例患者納入此次研究，220例腰椎間盤突出癥患者中男157例，女63例；年齡34～59歲，平均(46.54±3.69)歲；病程3～10個(gè)月，平均(6.35±1.12)個(gè)月。且經(jīng)評(píng)估40例神經(jīng)功能恢復(fù)不良，占比為18.18%(40/220)；180例神經(jīng)功能恢復(fù)良好，占比為81.82%(180/220)。

2.2 一般資料不良組病程、椎間盤突出類型、合并神經(jīng)根粘連與良好組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.3 術(shù)前VAS評(píng)分不良組術(shù)前VSA評(píng)分(6.32±0.86)分，高于良好組[(5.16±0.72)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.884，P<0.001)。

2.4 腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素logistic回歸分析將腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況作為因變量(不良=1，良好=0)，將初步比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(病程、椎間盤突出類型、合并神經(jīng)根粘連、術(shù)前VAS評(píng)分)作為自變量并賦值說明，見表2。經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病程>6個(gè)月、突出型椎間盤、合并神經(jīng)根粘連、術(shù)前VAS評(píng)分高均是腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素logistic回歸分析

3 討論

據(jù)流行病學(xué)報(bào)道，腰椎間盤突出癥發(fā)生率日益升高，發(fā)病率在2%～3%，且逐漸呈年輕化趨勢(shì)，好發(fā)于年齡在20～50歲的男性，男女發(fā)病比例約為4∶1[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，10%～12%的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守治療的效果欠佳，需及時(shí)接受手術(shù)治療[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)，能夠減輕腰椎后柱結(jié)構(gòu)損傷，有利于預(yù)后恢復(fù)[9]。但術(shù)后仍有患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良，容易引起肢體麻木、感覺障礙等癥狀，影響手術(shù)療效，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后。胥成平等[10]研究表明，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良發(fā)生率為18.75%。本研究結(jié)果顯示，220例腰椎間盤突出癥患者中40例神經(jīng)功能恢復(fù)不良，發(fā)生率為18.18%，與上述研究相似，說明腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)偏高。因此，積極探尋影響腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素，對(duì)改善神經(jīng)功能恢復(fù)情況至關(guān)重要。

本研究顯示，病程>6個(gè)月患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)高于病程≤6個(gè)月患者。這可能是由于病程越長，患者神經(jīng)組織受壓迫的時(shí)間越久，長期的缺氧、缺血容易造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)組織繼發(fā)變性及纖維化，增加腰椎間盤退變嚴(yán)重程度，進(jìn)而影響手術(shù)療效[11]。有文獻(xiàn)指出，腰椎間盤突出癥屬于進(jìn)展性疾病，患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療的最佳病程應(yīng)≤6個(gè)月[12]。對(duì)此，建議臨床應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)詢問患者病情信息，為病程長的患者商討針對(duì)性的治療方案，考慮保守及手術(shù)綜合干預(yù)，以促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。

突出型和脫出型是腰椎間盤突出癥的主要突出類型，突出型椎間盤發(fā)病機(jī)制多為椎間盤退變，脫出型椎間盤多為明顯的外傷暴力。相關(guān)文獻(xiàn)表明，突出型椎間盤臨床癥狀相對(duì)較輕，但纖維環(huán)退變嚴(yán)重，脫出型椎間盤臨床癥狀嚴(yán)重，但纖維環(huán)退變較輕[13]。纖維環(huán)退變、破壞嚴(yán)重容易降低患者脊柱穩(wěn)定性，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。對(duì)此，建議臨床應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者突出類型進(jìn)行分類，針對(duì)突出型患者術(shù)中減少對(duì)骨軟組織的損傷，術(shù)后規(guī)范進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以改善術(shù)后神經(jīng)功能。

本研究中，合并神經(jīng)根粘連的患者較未合并神經(jīng)根粘連患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高。主要原因在于合并神經(jīng)根粘連會(huì)牽扯壓迫神經(jīng)，還能夠限制患者脊髓和神經(jīng)根活動(dòng)，引起根性坐骨神經(jīng)痛，影響壓迫神經(jīng)恢復(fù)[14]。對(duì)此，建議臨床應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，加強(qiáng)早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)根周圍血液循環(huán)，減少神經(jīng)根粘連的發(fā)生，從而促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究中，術(shù)前VAS評(píng)分高的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)越差。分析原因可能與術(shù)前疼痛機(jī)制相關(guān)，術(shù)前炎癥刺激、神經(jīng)根受壓、脊柱序列不穩(wěn)等都能夠促使患者腰腿疼痛，而長期疼痛刺激容易引起腰椎間盤局部軟組織慢性疲勞，不利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。對(duì)此，建議臨床應(yīng)重視對(duì)患者術(shù)前疼痛的控制，可指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息；同時(shí)采取有效的鎮(zhèn)痛方案緩解患者疼痛程度，以改善術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良可能與病程>6個(gè)月、突出型椎間盤、合并神經(jīng)根粘連、術(shù)前VAS評(píng)分高等因素有關(guān)，未來臨床應(yīng)針對(duì)上述影響因素制定針對(duì)性干預(yù)方案，以改善術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。