下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)后再狹窄的影響因素

尉冠麗，王曉玉，史云霞

(河南省人民醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主要是由于患者體內(nèi)形成動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而累及其下肢動(dòng)脈通路狹窄性變化，導(dǎo)致其肢體出現(xiàn)慢性缺血的病理性改變[1]。在發(fā)病早期，患者通常并無(wú)明顯特異性癥狀，但隨著病程的推進(jìn)及病情的惡化，患者常表現(xiàn)出間歇性跛行癥狀。此外有部分患者表現(xiàn)為行走一段距離后，患肢出現(xiàn)疲勞、疼痛等不適癥狀，待休息后可自行緩解，但再次行走后繼而出現(xiàn)，且此間行走距離與緩解時(shí)間較為固定。若未加以治療，極易造成患者行走困難，累及其肢端出現(xiàn)壞疽樣改變，對(duì)患者的生命健康以及日常生活造成嚴(yán)重影響[2]。目前臨床上針對(duì)早期的患者，主要通過(guò)藥物、飲食等多方面控制其病情發(fā)展；另對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，考慮通過(guò)解除患者下肢淤堵、重建血流通路的方式改善患者肢端血供，緩解病情發(fā)展。介入治療是一種新型微創(chuàng)治療方法，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)面小、住院時(shí)間短、臨床效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]。但在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者介入治療后出現(xiàn)血管再狹窄現(xiàn)象。故考慮研究影響再狹窄的發(fā)生因素，并制定出有效的預(yù)防方案，以達(dá)到降低患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料將河南省人民醫(yī)院血管外科于2019年10月至2021年10月收治的40例患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)介入治療后隨訪6個(gè)月內(nèi)發(fā)生再狹窄的患者作為發(fā)生組納入，另將同期隨訪未發(fā)生再狹窄的46例患者作為未發(fā)生組納入。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。①經(jīng)診斷符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)頒布的《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[4]中所制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.年齡>40歲；b.存在長(zhǎng)期吸煙史、慢性腎功能不全等高危因素；c.經(jīng)檢查下肢存在明顯動(dòng)脈粥樣硬化性表現(xiàn)；d.影像學(xué)資料檢查提示下肢動(dòng)脈存在狹窄或閉塞性病理改變；e.患肢遠(yuǎn)端的搏動(dòng)減弱甚至于消失；f.踝肱指數(shù)≤0.9。②經(jīng)診斷符合介入治療手術(shù)指征且為首次接受介入治療。③臨床資料完整。④患者及其家屬了解該研究的方法以及目的，并遵循自愿原則簽署知情同意書(shū)。⑤可以及時(shí)參加隨訪。⑥接受介入治療且治療過(guò)程完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷合并其他惡性疾病或器官衰竭；②存在自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；③下肢先天性畸形；④未嚴(yán)格按照醫(yī)囑接受術(shù)后補(bǔ)充治療；⑤隨訪期間失訪。

1.2 調(diào)查方式從醫(yī)院血管外科中隨機(jī)抽取數(shù)名研究人員組成研究小組，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。以患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查影像學(xué)資料作為判斷是否發(fā)生再狹窄的診斷依據(jù)，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)研究人員收集患者的相關(guān)資料信息，并進(jìn)行綜合分析，明確影響患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比發(fā)生組與未發(fā)生組患者的糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期吸煙以及高脂血癥情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者介入術(shù)后發(fā)生再狹窄影響因素的logistic回歸分析將患者術(shù)后是否發(fā)生血管再狹窄的結(jié)果作為因變量(發(fā)生血管再狹窄=1，未發(fā)生血管再狹窄=2)，將表1中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因子(糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期吸煙、高脂血癥)作為自變量(自變量賦值情況見(jiàn)表2)；并將以上相關(guān)因子代入logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期吸煙、高脂血癥是影響患者術(shù)后再發(fā)生狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況說(shuō)明

表3 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者介入術(shù)后發(fā)生再狹窄影響因素的logistic回歸分析

3 討論

研究表明，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病是多種機(jī)制聯(lián)合反應(yīng)互相作用所致[1]。主要懷疑與患者體內(nèi)平滑肌細(xì)胞的亢奮性表達(dá)、血漿中脂質(zhì)沉淀以及血流動(dòng)力學(xué)的異常改變有關(guān)。考慮其發(fā)病機(jī)制，在臨床上主要通過(guò)抑制其平滑肌細(xì)胞的增生，減少血漿中脂質(zhì)沉淀以及利用手術(shù)重建患者血流通路等方式進(jìn)行治療。其中介入治療是臨床上常用于解除患者血管梗阻的微創(chuàng)性技術(shù)手段。其主要通過(guò)對(duì)患者的下肢動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，向閉塞或狹窄部位植入球囊，對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張，并且針對(duì)狹窄嚴(yán)重的患者還可以輔以支架進(jìn)行補(bǔ)充治療[5]。雖然在以往治療中，該項(xiàng)技術(shù)常被用以疏通短段梗阻或狹窄，但隨著操作技術(shù)的進(jìn)步，有研究證明，介入治療亦可用于長(zhǎng)段狹窄或閉塞的治療中[6]。介入治療對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的短期治療效果明確，但在臨床隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者在介入治療后出現(xiàn)血管再狹窄現(xiàn)象，增加患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)的可能性，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[7]。故考慮研究影響患者術(shù)后再狹窄發(fā)生的相關(guān)因素，并針對(duì)性制定出預(yù)防措施，以達(dá)到減少患者術(shù)后再狹窄的發(fā)生、提升介入治療對(duì)患者的遠(yuǎn)期治療效果的目的。

回顧上述研究，結(jié)果顯示，發(fā)生組與未發(fā)生組患者在糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期吸煙、高脂血癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)logistic回歸分析，糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期吸煙、高脂血癥是影響患者術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。逐個(gè)分析其原因。(1)糖尿?。禾莆臐萚8]研究指出糖尿病是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高危因素。與本文的研究結(jié)論相符，懷疑其主要原因?yàn)榇罅康钠咸烟菚?huì)對(duì)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，使其細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而增加患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的可能性；此外，血糖升高使得血漿的黏稠度增加，減慢其血流速度，在一定程度上增加患者形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，而脫落的血栓積聚在患者的血管中，導(dǎo)致其出現(xiàn)血管狹窄[9]。值得注意的是，介入治療是一種侵入式治療手段，會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者體內(nèi)的血糖含量出現(xiàn)應(yīng)激性增高，加快患者體內(nèi)血栓的形成，增加其術(shù)后發(fā)生血管再狹窄的可能性?？紤]至此，需嚴(yán)密監(jiān)控患者的血糖變化，輔以藥物治療增強(qiáng)對(duì)患者血糖的調(diào)控，以達(dá)到降低患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率的目的。(2)高血壓：李橋福等[10]研究指出高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素。本文的研究結(jié)果也顯示發(fā)生組患者高血壓的占比高于未發(fā)生組。懷疑其原因?yàn)榛颊哐獕旱漠惓Ｉ撸瑢?dǎo)致其血流作用于血管壁的剪切力增加，進(jìn)而對(duì)患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[11]，增加患者體內(nèi)的炎癥因子以及趨化因子的含量，加重其血管壁炎癥反應(yīng)的程度，導(dǎo)致血液內(nèi)的纖維蛋白以及各種相關(guān)因子于血管壁破損處聚集，增加形成血栓的可能性。此外，有研究證明，血管損傷的過(guò)度修復(fù)是導(dǎo)致患者體內(nèi)血管壁增厚的直接原因，導(dǎo)致患者血管出現(xiàn)狹窄性改變[12]。因此在治療過(guò)程中應(yīng)該積極給予藥物治療，力求將患者的血壓控制在合理范圍內(nèi)，以達(dá)到改善介入治療遠(yuǎn)期治療效果的目的。(3)長(zhǎng)期吸煙：杜自忠等[13]研究指出，長(zhǎng)期吸煙是影響患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本文的研究結(jié)論相符。香煙燃燒過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量毒性化合物，吸入人體中會(huì)直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其功能發(fā)生病理性改變，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥因子的聚集，與此同時(shí)，香煙中的煙堿還可作用于血小板，使血小板功能處于亢奮性狀態(tài)，增加血液黏稠度，進(jìn)一步誘發(fā)血栓的形成。故針對(duì)長(zhǎng)期吸煙的患者，應(yīng)該給予積極戒煙勸導(dǎo)，同時(shí)輔以一定的抗炎抗凝藥物治療，以減少患者術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生。(4)高脂血癥：盧慶威等[14]研究指出高脂血癥是影響介入治療遠(yuǎn)期療效的重要因素之一?？紤]原因?yàn)檠拇x異常會(huì)引起患者體內(nèi)炎癥因子的異常增多，進(jìn)而增加患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成；此外患者血液中過(guò)量的血脂極易在血管內(nèi)沉積形成血栓，引發(fā)患者血管狹窄性改變。故應(yīng)在治療前后積極給予患者飲食、藥物干預(yù)，調(diào)節(jié)其血脂濃度，以達(dá)到降低術(shù)后復(fù)發(fā)血管狹窄的可能性。

綜上所述，糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期吸煙以及高脂血癥是導(dǎo)致下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者介入術(shù)后出現(xiàn)血管再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)此，可通過(guò)引導(dǎo)患者建立健康的飲食模式，完善術(shù)后指標(biāo)監(jiān)控，輔以藥物干預(yù)、戒煙等方式調(diào)控患者的血糖、血脂以及血壓的達(dá)標(biāo)，以達(dá)到降低患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率的目的。