中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉貫序治療方案對(duì)Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的影響

宋鵬，李強(qiáng)，郭前進(jìn)，張宜麗

(1.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院 教學(xué)與生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000)

Pilon骨折常為粉碎性骨折且穩(wěn)定性較差，距離踝關(guān)節(jié)位置較近，往往合并嚴(yán)重的軟組織損傷，包括嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]和術(shù)后較差的踝關(guān)節(jié)功能[2]，即使經(jīng)過(guò)較為妥善的處理和較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能仍不理想，且伴有持續(xù)性疼痛[3]。踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過(guò)保護(hù)軟組織可以實(shí)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能較好恢復(fù)[4-6]，中藥外用熏洗作為重要的輔助手段在其中發(fā)揮了良好的作用[7]。但骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)周期較長(zhǎng)，目前尚缺少與之對(duì)應(yīng)的中藥外用熏洗和功能鍛煉的方法。據(jù)此，本研究探討Plion骨折術(shù)后患者中藥熏洗聯(lián)合功能鍛煉的貫序治療的臨床效果和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年12月在河南省中醫(yī)院創(chuàng)傷外科和骨科就診的116例Plion骨折術(shù)后患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組58例，對(duì)照組58例。試驗(yàn)組中男37例，女21例；年齡18～56(35.55±9.99)歲；左側(cè)28例，右側(cè)30例；骨折Ruedi和AugowerⅠ型13例，Ⅱ型29例，Ⅲ型16例。對(duì)照組中男41例，女17例；年齡18～65(35.02±9.40)歲；左側(cè)30例，右側(cè)28例；骨折Ruedi和AugowerⅠ型18例，Ⅱ型28例，Ⅲ型12例。兩組性別、年齡、肢體和骨折類(lèi)型情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者男女不限，年齡18～70歲；(2)單側(cè)脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折(Pilon骨折)；(3)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，且切口愈合好已經(jīng)拆線；(4)身體情況良好，無(wú)嚴(yán)重心、腦血管疾??；(5)患者知情同意，且愿意配合；(6)患側(cè)肢體無(wú)既往損傷史；(7)非病情危急、孕婦等特殊人群。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡>70歲或<18 歲；(2)術(shù)后>1個(gè)月；(3)依從性差，未按照醫(yī)囑接受治療和鍛煉；(4)有精神疾??；(5)切口愈合差或發(fā)生皮膚壞死；(6)顱腦損傷或脊髓損傷；(7)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(8)患有嚴(yán)重心、腦血管疾病；(9)經(jīng)討論判定有其他可能影響患者治療的特殊情況，會(huì)導(dǎo)致入組的可能性降低，使入組復(fù)雜化的因素，如居住地距離較遠(yuǎn)、工作勞動(dòng)強(qiáng)度大、生活狀況不穩(wěn)定等。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 干預(yù)過(guò)程為6個(gè)月，分2個(gè)階段，每階段3個(gè)月，6個(gè)療程，每個(gè)療程為14 d。傷口拆線后即可開(kāi)始施行。第1階段第1、2療程功能鍛煉以雙下肢肌肉收縮及足趾諸關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉為主，勻速做1個(gè)屈、伸動(dòng)作為1組，每次均至最大程度，保持10 s，以疼痛不能耐受為度?；顒?dòng)應(yīng)緩緩進(jìn)行，切忌動(dòng)作幅度過(guò)大，如此屈伸1次為1組，每日3組，每組3次。鍛煉結(jié)束后，繼續(xù)功能位固定。第3、4療程加大肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)的鍛煉強(qiáng)度，扶雙拐下床活動(dòng)，但患肢不能負(fù)重，每日5組，每組最大程度活動(dòng)5次。第5、6療程拍片復(fù)查，X線顯示骨折愈合良好時(shí)，去除石膏外固定，繼續(xù)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，改雙拐為單拐下床活動(dòng)，患肢可以部分負(fù)重，坐于床上，雙足中立位著地，輕壓患肢膝關(guān)節(jié)，使踝關(guān)節(jié)背伸，以不能忍受疼痛為度。第2階段功能鍛煉以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)最大屈伸活動(dòng)范圍為目標(biāo)，并逐漸恢復(fù)日常工作和生活?；贾上碌刎?fù)重，加大鍛煉力度。對(duì)于畏懼疼痛，未達(dá)到目標(biāo)的患者進(jìn)行下蹲訓(xùn)練，使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)最大背伸和跖屈?；颊咄瑫r(shí)練習(xí)正常上下樓，蹬自行車(chē)等運(yùn)動(dòng)，克服骨折后產(chǎn)生的生理、心理問(wèn)題。

1.3.2試驗(yàn)組

1.3.2.1中藥熏洗組方 艾葉30 g，川芎30 g，蘇木30 g，白芷30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花20 g，細(xì)辛10 g，威靈仙60 g，醋乳香20 g，醋沒(méi)藥20 g，土鱉蟲(chóng)20 g，制川烏15 g，制草烏15 g，桂枝30 g，姜黃20 g。藥物由河南省中醫(yī)院藥劑科中草藥房提供，自行備制，煎沸后即可使用。

1.3.2.2中藥外用熏洗 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受中藥外用熏洗的干預(yù)方法，功能鍛煉方法同對(duì)照組，中藥熏洗貫序治療方法過(guò)程如下。試驗(yàn)組中藥外用熏洗的貫序治療干預(yù)過(guò)程為6個(gè)月，分2個(gè)階段，每階段3個(gè)月，6個(gè)療程。每個(gè)療程為14 d，中藥熏洗外用治療7 d，間隔7 d。拆線無(wú)感染即可開(kāi)始施行。第1階段：將煎好的藥湯趁熱倒入浴具內(nèi)，先用藥熱氣熏蒸患處約5～10 min，再加食用醋50 mL用毛巾浸汁熱敷局部，待水溫合適后一般在40 ℃左右時(shí)將患足置于桶內(nèi)浸泡，浸泡的同時(shí)適度活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，藥液泡洗患處約20 min。每日2次。每次使用前需要仔細(xì)檢查患者皮膚和局部情況，必要時(shí)調(diào)整外用藥物，間隔7 d視為皮膚恢復(fù)期。同時(shí)施行功能鍛煉，方法同對(duì)照組。第1階段為急性炎癥期。本階段中藥熏洗快速改善微循環(huán)，恢復(fù)組織血運(yùn)，避免滲出物纖維化而形成頑固性水腫，避免深部骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)缺血。第2階段以功能鍛煉為主，中藥治療為輔。中藥熏洗減少“熏蒸”保留浸泡。時(shí)間為每次功能鍛煉之前，每次持續(xù)20 min。全療程功能鍛煉方法同對(duì)照組治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1治療前后踝關(guān)節(jié)周徑改變情況 本方案測(cè)量的踝關(guān)節(jié)周徑為繞過(guò)內(nèi)外踝最高點(diǎn)一周的長(zhǎng)度。

1.4.2治療前后改良Mazur踝關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 包括上樓、下樓、提重、跑步、疼痛、功能、行走距離、中立位背屈活動(dòng)范圍、跖屈活動(dòng)范圍等，滿分為100分，其中93～100分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為可，64分及以下為差。將優(yōu)、良、可計(jì)入臨床治療總有效率；將優(yōu)、良計(jì)入臨床治療優(yōu)良率。

1.4.3VAS疼痛評(píng)分 利用視覺(jué)模擬評(píng)分表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分為0～10分，0分為無(wú)痛；1～3分為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛甚至影響睡眠，還可以忍受；7～10分為患者疼痛越來(lái)越劇烈難以忍受。

1.4.4中藥熏洗安全性 (1)一般項(xiàng)目：心率、脈搏、呼吸、血壓；(2)局部皮膚刺激性反應(yīng)：皮膚色澤、質(zhì)地變化；(3)全身過(guò)敏等嚴(yán)重并發(fā)癥。及時(shí)記錄發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度，以及不良反應(yīng)持續(xù)的時(shí)間，并采取相應(yīng)的處理措施。詳細(xì)分析不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因，評(píng)估與研究方案的關(guān)系，根據(jù)病情選擇保護(hù)和治療方式，并決定是否停止觀察。

2 結(jié)果

2.1 完成情況116例患者最后納入研究101例，總完成率為87.07%。試驗(yàn)組3例均因患者個(gè)人原因自愿退出試驗(yàn)，5例治療過(guò)程中自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)而拒絕進(jìn)一步治療。對(duì)照組7例隨訪時(shí)無(wú)法取得聯(lián)系。

2.2 踝關(guān)節(jié)周徑治療前踝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療6個(gè)月時(shí)兩組踝關(guān)節(jié)周徑減小(P<0.05)，且試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)周徑小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)周徑比較

2.3 改良Mazur療效兩組治療后總有效率均為100%。治療6個(gè)月后，兩組踝關(guān)節(jié)功能Mazur療效比較，試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后改良Mazur療效比較(n，%)

2.4 治療前后VAS評(píng)分治療前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療6個(gè)月時(shí)兩組VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.5 中藥熏洗安全性試驗(yàn)組使用中藥熏洗使用過(guò)程中，均無(wú)全身性反應(yīng)發(fā)生。一般檢查項(xiàng)目如體溫、心率、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍，實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。其中4例出現(xiàn)局部藥物性接觸性皮炎，局部顏色稍紅，出現(xiàn)點(diǎn)狀紅色丘疹，經(jīng)停用濕敷藥物和涂抹抗過(guò)敏藥物治療2～4 d后癥狀緩解。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折或Pilon骨折占所有脛骨骨折的5%～7%[8]。脛骨平臺(tái)的高能量骨折通常造成脛骨遠(yuǎn)端干骺端和脛骨干的遠(yuǎn)端出現(xiàn)明顯的粉碎和變形，周?chē)浗M織嚴(yán)重?fù)p傷[9]，其治療方案雖多但長(zhǎng)期看功能通常受限[4]。因此，Plion骨折成為臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。至今尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。

本研究比較了中藥外用熏洗聯(lián)合功能鍛煉的貫序治療方案和單獨(dú)鍛煉方案在治療Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，證實(shí)了貫序治療方案在改善踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能、減輕踝關(guān)節(jié)周?chē)[、減輕疼痛方面有較好的效果，中藥外用并發(fā)癥較少，安全可靠。

貫序治療方案利用中藥外用熏洗特點(diǎn)，由淺入深，從包繞脛骨遠(yuǎn)端骨骼的皮膚、肌腱和肌肉等淺層軟組織到韌帶、骨關(guān)節(jié)等深層組織。中藥溫?zé)嵫词蛊つw毛孔張開(kāi)，并通過(guò)腧穴、孔竅等位置直達(dá)病灶，使藥物進(jìn)入淺、深層組織；加快血液循環(huán)利于藥物有效成分吸收，同時(shí)可降低炎癥因子水平[10]，利于水腫、炎癥消退，避免滲出物纖維化而形成頑固性水腫，避免深部骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)缺血。其次，溫?zé)徇€可直接緩解痙攣，通過(guò)發(fā)汗祛邪來(lái)溫經(jīng)通絡(luò)[11-12]。氣血津液充足濡養(yǎng)肢體，改善關(guān)節(jié)強(qiáng)直，舒松筋骨[13]，緩解關(guān)節(jié)疼痛，加快損傷軟組織的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能并減輕癥狀。貫序治療的第1階段即Pilon骨折術(shù)后早期，中藥熏洗外用是一種常見(jiàn)的輔助治療手段，一般聯(lián)合使用，如微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥熏洗[14-17]，中醫(yī)正骨手法聯(lián)合中藥熏洗[18-20]。第2階段為術(shù)后晚期階段，是中藥熏洗外用改善踝關(guān)節(jié)功能和組織消腫的關(guān)鍵時(shí)期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)中藥外用明顯縮短了創(chuàng)傷組織損傷、組織形態(tài)學(xué)恢復(fù)時(shí)間[21]。通過(guò)改善深部骨關(guān)節(jié)血供治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥，如對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等都有顯著療效[22-23]。

本研究中使用的中藥熏洗劑為河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，組方藥物具有祛風(fēng)濕、通血脈、舒經(jīng)絡(luò)、止痹痛之功效。如伸筋草舒筋活絡(luò)，富含石松堿等可消水腫；川芎活血行氣止痛，有效成分為川芎嗪；蘇木活血通絡(luò)止痛，含蘇木水等；透骨草活血通絡(luò)止痛；白芷祛風(fēng)除濕，活血排膿，生肌止痛，有效成分為異歐前胡素；紅花活血祛瘀含紅花黃色素；細(xì)辛中細(xì)辛脂祛風(fēng)止痛；威靈仙可宣通十二經(jīng)脈之主滯，治手足不遂；乳香消腫生肌；沒(méi)藥活血止痛，消腫生肌，散血祛瘀；土鱉蟲(chóng)破血逐瘀，續(xù)接筋骨；制川烏、草烏溫經(jīng)止痛，祛風(fēng)除濕；桂枝可治療寒濕痹痛、四肢厥冷；姜黃可減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善下肢僵硬。配伍搭配合理，主要作用是溫筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛，消腫散瘀，接筋續(xù)骨；主要用于骨折或軟組織損傷所出現(xiàn)的紅腫熱痛癥以及急慢性損傷引起的關(guān)節(jié)粘連癥。本研究中4例患者出現(xiàn)局部藥物性皮炎，經(jīng)停藥和涂抹抗過(guò)敏藥物治療后2～4 d癥狀緩解。局部藥物性皮炎發(fā)生率雖較低，但仍需警惕。為達(dá)到全療程中藥熏洗外用的目的，可以通過(guò)組方改良的形式，增加防風(fēng)、藿香等藥物減少藥物性皮炎的發(fā)生；另一方面要制定更加規(guī)范、嚴(yán)格的安全使用操作流程。

貫序治療方案遵循科學(xué)的康復(fù)理念，針對(duì)Pilon骨折術(shù)后不同階段的特點(diǎn)分別采取不同的鍛煉方式，不影響骨折愈合所需的穩(wěn)定性又利于術(shù)后獲得最大角度的活動(dòng)范圍和活動(dòng)能力，同時(shí)減輕疼痛而提高患者的依從性。Pilon骨折術(shù)后的康復(fù)治療對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用[24]。采取矯形器輔助康復(fù)鍛煉也可促進(jìn)Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[25]。康復(fù)鍛煉聯(lián)合中藥熏洗治療陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷，有效率達(dá)到98.34%[26]。本貫序治療方案與孟偉等[27]制定的Pilon骨折圍手術(shù)期治療規(guī)范方案比較，更加強(qiáng)調(diào)中藥熏洗和康復(fù)鍛煉的配合。

Pilon骨折所致的關(guān)節(jié)酸痛、功能障礙等，均系久病致瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。一方面因?yàn)槊劰沁h(yuǎn)端周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，由肌腱、韌帶連接，肌肉組織和軟組織覆蓋保護(hù)較少，外邪抵抗能力薄弱，故易受外邪侵襲，若損傷后未得到有效治療，則會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷組織水腫吸收不暢，滲出物纖維化，血液循環(huán)障礙，最終形成慢性無(wú)菌性炎癥，使肌腱、韌帶互相粘連；另外，復(fù)風(fēng)寒濕邪外侵，客于舊患，留滯經(jīng)絡(luò)，容易出現(xiàn)患部關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙。因此，Plion骨折術(shù)后不同階段的病證病機(jī)有明顯的特點(diǎn)。

中藥熏洗配合功能鍛煉的貫序治療可促進(jìn)Plion骨折術(shù)后損傷組織恢復(fù)，充分發(fā)揮中藥熏洗的特色優(yōu)勢(shì)，改善淺部軟組織到深部骨關(guān)節(jié)的血運(yùn)，配合功能鍛煉可較好恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。但微創(chuàng)化、精細(xì)化的手術(shù)也必不可少。