不同年齡段嬰幼兒人巨細(xì)胞病毒感染的臨床特征

范朋凱，史利歡，陳靜，謝昕，郭明發(fā)，劉俊閃，楊威利

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 a.河南省小兒血液醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；b.河南省兒童神經(jīng)發(fā)育工程研究中心，河南 鄭州 450053)

人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)為DNA病毒，屬于皰疹病毒β亞型，是皰疹病毒屬中基因組最大的病毒[1]。HCMV廣泛存在于人體，其感染人體后可長期潛伏，免疫功能正常的人群多無明顯臨床癥狀，但免疫功能發(fā)育不成熟的嬰幼兒普遍易感。HCMV感染后可致人體多器官、系統(tǒng)受累，引起先天性或圍生期疾病，且年齡越小越易感染[2-3]。HCMV感染常累及的器官是肺和肝，也可累及血液、消化道、腎、腦及聽覺等多系統(tǒng)、器官[4-5]。兒童HCMV感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度不一，可導(dǎo)致少數(shù)重癥患兒死亡。由于嬰幼兒HCMV感染早期多無特異性臨床癥狀，常導(dǎo)致漏診、誤診、延誤診斷和治療，造成不良后果。故了解不同年齡HCMV感染患兒的臨床特征，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對改善患兒病情具有重要的意義。本文回顧分析197例尿液HCMV-DNA陽性患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2019年1月至2021年12月收治的197例HCMV感染患兒為研究對象，其中男133例，女64例，年齡28 d～26個(gè)月，中位年齡2.7個(gè)月。根據(jù)患兒入院時(shí)年齡分為28 d～<3個(gè)月組、3～<6個(gè)月組、6個(gè)月～<1歲組、1～3歲組，比較不同年齡組患兒之間臨床表現(xiàn)的差異。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)感染學(xué)組2012年4月制定的《兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議》[6]中HCMV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)尿液聚合酶鏈反應(yīng)HCMV-DNA拷貝數(shù)≥500 copies·mL-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾病，合并弓形蟲、EB病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、梅毒抗體陽性及肝炎病毒感染。

1.3 臨床資料收集(1)基本資料：入院時(shí)年齡、性別、臨床癥狀等資料。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿液HCMV-DNA檢測；②谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，GPT)、總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)、直接膽紅素(direct bilirubin，D-Bil)、總膽汁酸(total bile acids，TBA)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)等肝功能指標(biāo)；③血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelets，PLT)等血常規(guī)指標(biāo)。

1.4 儀器設(shè)備及試劑HCMV-DNA檢測儀器為LightCycler?480 PCR儀，試劑由圣湘生物科技股份有限公司提供。血常規(guī)指標(biāo)檢測儀器為全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，試劑由西斯美康公司提供。生化指標(biāo)檢測儀器為貝克曼庫爾特UniCel DxC800 Synchron全自動(dòng)生化儀，試劑由貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)公司提供。

1.5 檢測方法

1.5.1外周血、尿液標(biāo)本采集 外周血標(biāo)本采集：早晨采集所有研究對象空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血4 mL(2管)。尿液標(biāo)本采集：用尿杯留取患兒中段晨尿4 mL于5 mL無菌離心管中。

1.5.2尿液HCMV-DNA檢測 采用PCR-熒光探針法，取尿液1 mL，12 000 r·min-1離心5 min后，棄上清，加入50 μL核酸釋放劑后震蕩混勻備用，每個(gè)PCR反應(yīng)管中分別加入待測樣本、陽性及陰性對照和定量參考品A～D各10 μL，靜置10 min，每管加入PCR-預(yù)混液40 μL，吸打混勻3次，蓋上管蓋，離心(2 000 r·min-1)30 s。嚴(yán)格遵照說明書上機(jī)擴(kuò)增。

1.5.3血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)檢測 用全自動(dòng)儀器檢測，分別由專業(yè)技術(shù)人員將上述留取好的相應(yīng)血液樣本嚴(yán)格按照說明書操作檢測完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用Fisher確切概率法，多組間兩兩比較采用Bonferroni法校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 197例HCMV感染患兒的臨床特征197例HCMV感染患兒中肺炎121例(61.42%)，主要表現(xiàn)為咳嗽(90例)伴或不伴發(fā)熱(28例)、痰鳴、喘息、肺部聞及濕啰音或哮鳴音等呼系統(tǒng)癥狀；其次是肝損害104例(52.79%)，主要表現(xiàn)為肝大、黃疸、GOT和(或)GPT水平升高、T-Bil和D-Bil增高，部分患兒有厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉等表現(xiàn)；貧血54例(27.41%)；肝腫大51例(25.89%)，黃疸27例(13.71%)(其中膽汁淤積型8例、膽道閉鎖1例)；胃腸道疾病36例(18.27%)，其中腸炎和(或)腹瀉25例，胃食管反流4例，便血3例，胃扭轉(zhuǎn)2例，腸扭轉(zhuǎn)2例；支氣管炎35例(17.77%)；心肌損傷24例(12.18%)；PLT異常24例(12.18%)，其中PLT增高15例，PLT減低9例；神經(jīng)系統(tǒng)疾病10例(5.08%)，其中腦損傷5例，發(fā)育遲緩3例；脾大5例(2.54%)；營養(yǎng)不良4例(2.03%)；視網(wǎng)膜炎4例(2.03%)；聽力損傷3例(1.52%)。

2.2 不同年齡組HCMV感染患兒的臨床特征不同年齡組患兒肺炎、肝損害、貧血、黃疸的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而胃腸道疾病、支氣管炎、心肌損傷、血小板異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染、肝大、脾大、視網(wǎng)膜炎、聽力損傷等的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。28 d～<3個(gè)月組主要表現(xiàn)為肺炎、肝損害、貧血、黃疸。3～<6個(gè)月組主要表現(xiàn)為肺炎、肝損害、貧血、黃疸。6個(gè)月～<1歲組表現(xiàn)為肺炎、肝損害、貧血，黃疸少見。1～3歲組表現(xiàn)為肝損害和貧血，肺炎和黃疸少見。多重比較顯示，28 d～<3個(gè)月組肺炎發(fā)生率高于6個(gè)月～<1歲和1～3歲組，6個(gè)月～1歲肺炎發(fā)生率高于1～3歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余各組間肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；28 d～<3個(gè)月組肝損害發(fā)生率高于3～<6個(gè)月組、6個(gè)月～<1歲組及1～3歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余各組間肝損害發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；28 d～<3個(gè)月組黃疸發(fā)生率高于3～<6個(gè)月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各組間黃疸發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組間貧血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡組尿液HCMV-DNA陽性患兒臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

3 討論

HCMV感染在我國普遍存在，其中以嬰幼兒感染最常見。圍生期感染指新生兒出生后3周內(nèi)未發(fā)生HCMV感染，而在生后3周～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染。獲得性感染指出生3個(gè)月之后發(fā)生的HCMV感染。本研究197例HCMV感染患兒中，28 d～<6個(gè)月患兒173例，占87.82%，提示28 d～<6個(gè)月內(nèi)的嬰兒可能是HCMV感染的主要群體，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。28 d～<3月患兒119例，占60.41%，提示本組患兒HCMV感染主要是圍生期感染，與既往、報(bào)道相似[3,7]。月齡越小的嬰兒越容易感染，可能是因?yàn)閲鴥?nèi)育齡婦女HCMV感染率高，低月齡嬰兒更容易通過母嬰傳播而被感染[8]。

HCMV感染患兒的臨床表現(xiàn)多無明顯特異性[9]。由于HCMV具有廣泛嗜細(xì)胞和組織特性，故HCMV感染患兒臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，可致全身多系統(tǒng)、器官受累，其中以肺和肝最為常見。上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、外周血白細(xì)胞及肝細(xì)胞、胃腸道平滑肌細(xì)胞、視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞及腦細(xì)胞等特殊實(shí)質(zhì)細(xì)胞是HCMV感染常見的靶細(xì)胞，故臨床常見表現(xiàn)主要有消化系統(tǒng)(黃疸、肝脾大、肝功能異常、消化道畸形等)、血液系統(tǒng)(貧血、血小板減低、白細(xì)胞減少、皮膚淤斑、出血點(diǎn)等)、神經(jīng)系統(tǒng)(發(fā)育遲緩、小頭畸形、抽搐、肌張力障礙等)以及呼吸系統(tǒng)(HCMV肺炎)、心肌炎、腎炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等癥狀[10]。本組患兒臨床表現(xiàn)多樣，累及呼吸、消化、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)和心、耳、眼等器官。尤其是28 d～<3個(gè)月組患兒臨床表現(xiàn)最為復(fù)雜，可累及機(jī)體多系統(tǒng)、器官。而1～3歲患兒多無明顯臨床癥狀。

197例HCMV感染患兒中，以肺炎(121例，61.42%)最為多見，可能是因?yàn)楹粑掀又苯咏佑|環(huán)境，即呼吸上皮層同時(shí)是病毒侵入和排釋場所，處于免疫抑制狀態(tài)下的人體的肺部是最常被侵及的，并且可引起廣泛組織器官的播散型感染[11]。由于HCMV肺炎臨床表現(xiàn)特異性不高，導(dǎo)致其感染后引起的肺炎很難與其他細(xì)菌、病毒性肺炎等相鑒別。本組患兒呼吸系統(tǒng)受累除肺炎外，還有部分患兒支氣管受累。HCMV肺炎嬰幼兒臨床癥狀多為咳嗽，伴或不伴發(fā)熱，雙肺哮鳴音及濕啰音等，與呼吸道合并病毒或其他病毒引起的毛細(xì)支氣管炎極其相似。這些給臨床醫(yī)生對以呼吸系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的HCMV感染患兒的診斷及治療帶來很大難度，提示臨床醫(yī)生對月齡小且以呼吸系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的患兒更應(yīng)引起重視，診療時(shí)應(yīng)及時(shí)完善HCMV相關(guān)檢查，以防漏診、誤診。

HCMV感染的致病機(jī)制尚不明確，其感染后可引發(fā)機(jī)體主要靶器官的細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，此炎癥反應(yīng)在肝細(xì)胞內(nèi)最典型[12]。HCMV感染后，可引起人體肝細(xì)胞體積和形態(tài)改變、崩解，導(dǎo)致局部壞死和炎癥，最后排泄功能下降，引起膽汁淤積及分泌受抑制、膽道及肝內(nèi)外膽管梗阻等，導(dǎo)致血清中膽紅素升高并沉積于組織中引起黃疸[13]。兒童HCMV感染的靶器官與宿主年齡關(guān)系密切，不同年齡段HCMV感染患者的狀況不同[14-15]。肖詠梅等[16]報(bào)道月齡小的HCMV感染患兒主要臨床表現(xiàn)為肝損害、黃疸、肺炎，月齡大于6個(gè)月患兒黃疸和肺炎發(fā)生率降低，但PLT減少發(fā)生率升高，而大于1歲患兒肝損害發(fā)生率降低，肺炎及黃疸少見，但血液系統(tǒng)疾比率增高。盧光全等[3]報(bào)道HCMV感染患兒肝損害、黃疸及肺炎的發(fā)生率隨年齡增大而降低，而貧血、心肌損害、PLT異常、腦發(fā)育異常及聽力受損的發(fā)生率無明顯變化。

本研究對28 d～<3個(gè)月組、3～<6個(gè)月組、6個(gè)月～<1歲組及1～3歲組4個(gè)不同年齡段HCMV感染患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：各年齡組患兒肺炎、肝損害、黃疸發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，28 d～<3個(gè)月組肺炎發(fā)生率大于6個(gè)月～<1歲組及1～3歲組，而與3～<6個(gè)月組無差異。這提示28 d～<6個(gè)月年齡段肺炎多發(fā)，>6個(gè)月后肺炎少見；28 d～<3個(gè)月組肝損害發(fā)生率大于其余3組。28 d～<3個(gè)月組患兒黃疸發(fā)生率高于3～<6個(gè)月組，而>6個(gè)月后黃疸少見。本研究28 d～<3個(gè)月組、3～<6個(gè)月組年齡段患兒最易發(fā)生肺炎、肝損害及黃疸，28 d～<3個(gè)月組更為明顯，說明肺炎、肝損害、黃疸多發(fā)生于月齡小的患兒。與肖詠梅等[16]報(bào)道相似。但本研究未發(fā)現(xiàn)HCMV感染患兒肺炎、肝損害、黃疸發(fā)生率隨年齡增大有降低趨勢，與盧光全等[3]報(bào)道略有不同。這可能與本研究6個(gè)月～<1歲組及1～3歲組納入的樣本量小有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。未發(fā)現(xiàn)不同年齡組患兒在胃腸道疾病、支氣管炎、心肌損傷、血小板異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染、肝大、脾大、視網(wǎng)膜炎、聽力損傷等的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于不同年齡段HCMV感染患兒不同臨床表現(xiàn)發(fā)生率的報(bào)道不盡相同，但肺炎、肝損害、黃疸多發(fā)生于月齡小的HCMV感染患兒。關(guān)于不同年齡段HCMV感染患兒臨床表現(xiàn)的差異，仍需更多研究及更大樣本量加以證實(shí)。本研究也有許多不足之處，本研究為單中心研究，未考慮性別、地域因素，6個(gè)月～<1歲組及1～3歲組納入的研究對象相對較少，具有一定的局限性，納入的研究對象197例，是否能全面反映不同年齡段HCMV感染患兒的臨床表現(xiàn)特征尚需更大樣本量加以驗(yàn)證。

綜上所述，不同年齡段HCMV感染患兒肺炎、肝損害、黃疸多發(fā)生率存在差異，28 d～<3個(gè)月患兒臨床表現(xiàn)最復(fù)雜，肺炎、肝損害、黃疸多發(fā)生于月齡小的患兒，>6個(gè)月后肺炎、肝損害、黃疸少見。