單孔與多孔胸腔鏡肺大皰切除術聯合胸腔閉式引流術 在肺大皰患者中的療效對比

洪松松，常 智

（豐縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇 徐州 221700）

肺大皰作為臨床常見呼吸系統疾病，主要是患者肺皰內壓力因各種原因而增高導致肺皰壁破裂，從而相互融合，最后在肺組織內產生含氣的囊腔，其臨床癥狀主要表現為出汗、氣促、發(fā)紺等，其中最典型的癥狀為特發(fā)性胸痛，病情嚴重者會造成休克，甚至死亡。對于肺大皰的治療大多需通過胸腔閉式引流盡快排出胸腔內氣體以促進肺復張、改善呼吸，但該方式不能較好地根除肺大皰伴自發(fā)性氣胸的病因，易反復發(fā)作，因此，常聯合腹腔鏡肺大皰切除術進行治療，提高臨床效果[1]。胸腔鏡肺大皰切除術以傳統3孔操作術式最為常見，視野和操作空間都比較開闊，可以更好地探查患者的胸腔內部情況，術中操作更加簡便，但創(chuàng)傷大，術后不易恢復[2]。多孔胸腔鏡肺大皰切除術中需取腋后線第5～7肋間作操作切口，此處肋間狹窄，器械的反復進出會造成肋間神經損傷，延緩術后恢復速度；單孔胸腔鏡肺大皰切除術作為微創(chuàng)技術的發(fā)展產物，其僅保留1個在腋中線第5～6肋間的操作孔，該處肋間距較寬、腹壁肌肉彈性好，從而使術中出血量少，疼痛輕，術后易恢復，在臨床手術中應用廣泛[3]。本研究旨在探討單孔、多孔胸腔鏡肺大皰切除術分別聯合胸腔閉式引流術對肺大皰患者臨床療效影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取豐縣人民醫(yī)院2019年10月至2022年8月收治的80例肺大皰患者，并以隨機數字表法分為兩組。對照組（40例）患者中男性23例，女性17例；體質量指數（BMI）23～25 kg/m2，平均（23.54± 0.21） kg/m2；年齡19～76歲，平均（42.32±5.34）歲；雙側、單側肺大皰分別為33、7例。研究組（40例）患者中男性24例，女性16例；BMI 23～25 kg/m2，平均（23.49±0.22） kg/m2；年齡19～74歲，平均（42.28±5.22）歲；雙側、單側肺大皰分別為34、6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：經胸部CT或X射線檢查確診，且參照《實用胸外科學》[4]中的相關診斷標準者；肺體積壓縮 ＞ 30%者；均有明確手術指征者等。排除標準：伴肺氣腫、哮喘、肺淋巴管肌瘤等肺系疾病者；伴凝血機制障礙者等。本研究已獲院內醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者應用多孔胸腔鏡肺大皰切除術聯合胸腔閉式引流術治療：患者麻醉方式為雙腔氣管插管全身麻醉，于患者患側腋下中線第6～7肋間作長度約1.5 cm的切口作為觀察孔，將胸腔鏡置入后對患者的肺大皰進行觀察，分別作操作孔（腋窩前線第3～4肋間作2 cm切口）與副操作孔（腋后線第 5～7 肋處作2 cm切口）在胸腔鏡監(jiān)視下將肺大皰和粘連組織分離，使用卵圓鉗將肺大皰提起，使用直線切割吻合器將患者肺大皰切除，隨后向胸腔注入0.9%氯化鈉溶液，使單側肺通氣向雙肺通氣轉變，對患者肺組織情況進行觀察，查看是否有漏氣或出血情況，待肺組織完全復張后，經觀察孔留置胸腔閉式引流管，固定胸膜并逐層縫合。

研究組患者應用單孔胸腔鏡肺大皰切除術聯合胸腔閉式引流術治療：麻醉方式同對照組，手術體位為健側臥位，在腋中線第5～6肋間作一3.0～3.5 cm的切口，將觀察鏡與操作鉗等器械經單孔置入胸腔內進行操作，先對患者的胸腔進行探查，了解患者肺大皰情況，使用腔內直線切割吻合器將患者肺大皰切除，操作步驟同對照組；較大的肺大皰注入生物膠，排出肺大皰內氣體后再進行切除，較小的則直接進行電凝，完成切除后將0.9%氯化鈉溶液注入，實現雙肺通氣，對患者肺組織情況進行觀察，查看是否有漏氣或出血情況，待肺組織完全復張后，經觀察孔留置胸腔閉式引流管，固定胸膜并逐層縫合。術后兩組患者均定期隨訪1個月。

1.3 觀察指標①對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后引流時間及住院時間。②對比兩組患者術后12、24、48、72 h疼痛情況，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分（分值范圍為0～10分，分值與疼痛嚴重程度呈正相關）進行評估。③對比兩組患者術前、術后24 h炎癥因子[C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]表達水平，分別于術前和術后24 h抽取患者晨起空腹靜脈血6 mL，其中3 mL通過3 000 r/min轉速開展離心操作，時間5 min，分離血清，上述炎癥因子均使用酶聯免疫吸附實驗法檢測；取剩下3 mL靜脈血，使用全自動血細胞分析儀對白細胞計數（WBC）水平進行檢測。④術后1個月內觀察并記錄兩組患者肺部漏氣、切口感染、胸腔感染等發(fā)生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料（手術指標、VAS評分、血清CRP、IL-6、TNF-α及全血WBC水平）經K-S檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料[并發(fā)癥（肺部漏氣、切口感染、胸腔感染等）發(fā)生情況]以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較相較于對照組，研究組患者手術時間、術后引流時間及住院時間均縮短，術中出血量和術后引流量均減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL) 術后引流時間(d) 住院時間(d)對照組 40 87.35±11.75 33.32±6.35 193.53±46.74 4.03±1.22 8.63±1.21研究組 40 65.22±8.22 20.36±8.42 151.43±33.43 3.06±0.76 6.11±1.02 t值 9.760 7.772 4.634 4.268 10.071 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點疼痛評分比較與術后12 h比，術后24、48、72 h兩組患者疼痛評分均降低，且上述時間點時研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點疼痛評分比較(分，±s)

表2 兩組患者不同時間點疼痛評分比較(分，±s)

注：與術后12 h比，*P＜0.05；與術后24 h比，#P＜0.05：與術后48 h比，△P＜0.05。

組別 例數 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 h對照組 40 6.25±1.56 5.64±0.31* 4.52±0.43*# 3.24±0.32*#△研究組 40 4.21±0.67 3.42±0.45* 2.72±0.44*# 1.89±0.24*#△t值 7.599 25.694 18.504 21.345 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與術前比，術后24 h兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α及全血WBC水平均升高，但研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術前比，▲P＜0.05。CRP：C- 反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；WBC：白細胞計數。

組別 例數 CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(pg/mL) WBC(×109/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 40 23.42±6.13 43.67±5.21▲ 22.64±2.75 36.81±4.51▲ 120.12±13.61 157.91±27.43▲ 7.51±2.41 11.08±2.49▲研究組 40 23.34±6.12 36.45±2.24▲ 22.58±2.72 33.52±4.43▲ 118.82±13.56 137.31±24.34▲ 7.54±2.31 9.12±2.21▲t值 0.058 8.052 0.098 3.291 0.428 3.553 0.057 3.723 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（2.50%）較對照組（20.00%）降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

當氣道壁受到非特異性炎癥損傷，管壁發(fā)生扭曲、塌陷等，造成氣道的阻塞，小肺皰氣體呼出受阻時肺皰壁會受到破壞，互相融合形成肺大皰，若不及時進行治療，肺大皰可能破裂引起氣胸，或逐漸增大，壓迫周圍相對正常的肺組織，影響患者的肺功能。胸腔閉式引流術是目前治療肺大皰常用的治療措施，可緊急排出胸腔內氣體以促進肺復張、改善呼吸，但術后患者肺組織易與胸壁粘連，將造成胸膜腔閉塞，需聯合胸腔鏡手術治療[6]。胸腔鏡肺大皰切除術在臨床上應用廣泛，以往臨床對于胸腔鏡下肺大皰切除主要是采取多孔法進行手術，該手術方式可以將手術部位充分暴露，操作簡單，但其手術切口較多，容易對患者的肋間神經造成損傷，使并發(fā)癥發(fā)生風險升高，加重術后疼痛情況，不利于患者術后恢復，且美觀程度也較差[7]。

單孔胸腔鏡肺大皰切除術無需設置副操作孔，將觀察孔與操作孔合二為一，減少了切口數量和術中出血量，避免術中損傷患者肋間神經與肌肉，以進一步降低術后疼痛感；此外，單孔胸腔鏡肺大皰切除術術后患者肺復張較好，可減少肺間質滲出，且對引流量影響小，繼而可加快患者術后康復，進而縮短住院時間[8]。本研究中，相較于對照組，研究組患者術中出血量和術后引流量均減少，手術時間、術后引流時間及住院時間均縮短；術后12、24、48、72 h研究組患者VAS評分均低于對照組，提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術聯合胸腔閉式引流術治療肺大皰患者，可有效緩解患者疼痛情況，促進切口恢復，減少出血量，縮短住院時間。

胸腔鏡肺大皰切除術作為一種創(chuàng)傷性操作，短時間內會繼發(fā)機體內應激反應，分泌過量的炎癥因子，從而導致血清CRP、IL-6、TNF-α及全血WBC水平均升高。本研究中，術后24 h兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α及全血WBC水平均較術前升高，但研究組低于對照組；同時研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術聯合胸腔閉式引流術治療肺大皰患者，可有效控制機體內炎癥反應，且并發(fā)癥較少，安全性較好。只有1個切口的單孔胸腔鏡肺大皰切除術對患者機體損傷較輕，使患者神經、肌肉、血管的損傷程度得以降低，有效減輕炎癥刺激，同時縮短胸腔引流管留置時間，減少肺部漏氣、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況[9-10]。但單孔胸腔鏡肺大皰切除術難度增大，手術者需有較強的技術能力，同時由于單孔腹腔鏡肺大皰切除術操作器械空間小、角度小，術中扶鏡者通過使用紗條纏繞鏡桿將胸腔鏡進行提拉，可使胸腔鏡保持在切口上緣處，減少腹腔鏡占用的空間，擴大手術者的手術空間，同時還要求手術者雙手能靈活配合及具有良好的空間感，才能保證手術的順利進行。

綜上，相較于多孔胸腔鏡肺大皰切除術，單孔胸腔鏡肺大皰切除術聯合胸腔閉式引流術治療肺大皰患者更具微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效減輕患者術中創(chuàng)傷，減少出血量，控制機體內炎癥反應，緩解患者疼痛情況，縮短住院時間，且并發(fā)癥較少，安全性較好，值得臨床推廣。