基于PDCA 循環(huán)法的電子病案編碼效率實(shí)驗(yàn)分析

唐雪冰

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000）

PDCA 循環(huán)就是計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）。醫(yī)院電子病案的編碼是將患者進(jìn)行分組的主要依據(jù)，其效率一般以編碼的準(zhǔn)確率表示，而正確診斷編碼的電子病案數(shù)與同期患者出院的電子病案的總數(shù)比值是編碼準(zhǔn)確率[1]。正確編碼電子病案需要完善的編碼系統(tǒng)，且要求編碼員具有一定的技術(shù)水平，其準(zhǔn)確性直接影響著醫(yī)院數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和病案信息的利用，因此提高電子病案編碼效率刻不容緩[2-3]。原衛(wèi)生部發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 版)》[4]，在該實(shí)施細(xì)則中規(guī)定，A 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的編碼員應(yīng)不斷提高編碼的準(zhǔn)確度，而相關(guān)的臨床醫(yī)師應(yīng)該了解并熟悉各種疾病和手術(shù)的癥狀、操作與分類；B 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，要求各個(gè)電子病案科室應(yīng)適當(dāng)?shù)目疾炫c評(píng)價(jià)電子病案編碼準(zhǔn)確度，并給出提高準(zhǔn)確度的相應(yīng)指導(dǎo)，以增強(qiáng)編碼質(zhì)量；C 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中要求對(duì)出院電子病案進(jìn)行疾病分類時(shí)，其給出的編碼應(yīng)符合有關(guān)衛(wèi)生部規(guī)定。鑒于提高醫(yī)院電子病案編碼效率，提出了基于PDCA 循環(huán)法的電子病案編碼效率實(shí)驗(yàn)分析，對(duì)醫(yī)院電子病案的編碼效率影響因素進(jìn)行分析，并研究了PDCA循環(huán)法的應(yīng)用對(duì)電子病案編碼效率的影響，為提高醫(yī)院電子病案的編碼效率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以某三級(jí)甲等醫(yī)院作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，利用HIS 系統(tǒng)，收集編碼檢查信息，專門負(fù)責(zé)人對(duì)電子病案疾病分類編碼正確率情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。并利用回顧性分析方法[5-6]，以該院在2019-2020 年的出院電子病案作為研究對(duì)象，隨機(jī)選取50000 份電子病案，其中2019 年1-12 月的出院電子病案為25000 份，2020 年1-12 月的出院電子病案25000 份，該院在2020 年1 月開始實(shí)施PDCA 循環(huán)管理法。

1.2 研究方法

1.2.1 計(jì)劃階段（Plan）

1.現(xiàn)狀描述。在該院中，選取病案室、統(tǒng)計(jì)組、質(zhì)量管理辦公室和醫(yī)務(wù)部，在三個(gè)科室之間聯(lián)合成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（Continuous Quality Improve，CQI）CQI 小組。抽查發(fā)現(xiàn)，主要有電子編碼與診斷病情不符、電子編碼不完整、手術(shù)記錄編碼錯(cuò)誤、未按編碼要求進(jìn)行編碼、病案漏編甚至編碼未按病人實(shí)際病情編寫等情況。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤編碼12524 份，錯(cuò)誤率達(dá)到50.10%。原因：一是工作人員編碼能力有限，知識(shí)水平不高，培訓(xùn)機(jī)會(huì)少；對(duì)編碼學(xué)習(xí)的重視不足等。二是電子病案系統(tǒng)的漏洞。電子病案系統(tǒng)不完善，嚴(yán)重影響著編碼有序進(jìn)行。

2.制定計(jì)劃和目標(biāo)。為了改善病案編碼效率低的問題，據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的條例[7-9]，CQI 小組和編碼人員共同商討制定了相關(guān)措施和目標(biāo)。計(jì)劃措施為：將醫(yī)院電子病案編碼的準(zhǔn)確率目標(biāo)設(shè)置為100%，規(guī)范電子病案編碼管理制度，完善電子病案信息管理系統(tǒng)，并聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、評(píng)審辦、統(tǒng)計(jì)室、質(zhì)管辦以及各個(gè)臨床部門和科室，及時(shí)整改、歸檔，提高編碼正確率。

1.2.2 實(shí)施階段（DO）

依據(jù)以上制定的計(jì)劃，為滿足醫(yī)院電子病案編碼的正確率目標(biāo)，還需要利用病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并挖掘?qū)е码娮硬“妇幋a正確率較低的主要原因[10]，以制定相關(guān)的有效應(yīng)對(duì)方法。

1.完善質(zhì)量控制體系和系統(tǒng)功能。經(jīng)過CQI 小組的討論，在各科室成立質(zhì)量監(jiān)控小組，主要負(fù)責(zé)全編碼正確率的檢查，并監(jiān)督和管理編碼員的工作，定期和不定期地考察編碼員能力，給出實(shí)時(shí)的評(píng)價(jià)和反饋。制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，優(yōu)化編碼流程，簡化首頁審核過程，提高編碼效率。

2.加大培訓(xùn)的力度。編碼員的業(yè)務(wù)能力是編碼準(zhǔn)確率的主要影響因素之一，要求編碼人員必須持證上崗。加強(qiáng)編碼員之間的經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)交流，每周固定時(shí)間進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每年至少舉辦一次臨床醫(yī)師的編碼知識(shí)測(cè)試，舉辦兩次院級(jí)培訓(xùn)，定期舉辦編碼員的編碼效率競賽。

3.加強(qiáng)編碼庫的維護(hù)。及時(shí)維護(hù)和添加專屬編碼，將醫(yī)院編碼庫與標(biāo)準(zhǔn)庫相互連接。同時(shí)，在所有操作均有理有據(jù)的前提下，停止使用已失效的編碼，及時(shí)添加新編碼。

4.完善醫(yī)院電子病案首頁管理辦法。升級(jí)處理電子病案的首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)，修訂首頁質(zhì)量的管理方法。杜絕不規(guī)范填寫電子病案首頁的現(xiàn)象，設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)，完成電子病案首頁管理的基礎(chǔ)制度。

5.建立與醫(yī)師的溝通制度。增加編碼員與醫(yī)師之間的相互溝通，可快速提高編碼員對(duì)業(yè)務(wù)的了解，從而有效提高編碼準(zhǔn)確率。編碼過程中，編碼員遇到的問題，及時(shí)與醫(yī)師溝通交流，可以有效解決該種模糊分類問題。

1.2.3 檢查階段（Check）

1.計(jì)算機(jī)輔助檢查。計(jì)算機(jī)軟件核查具有快速、精確的優(yōu)勢(shì)，其可自動(dòng)校對(duì)疾病編碼、手術(shù)描述是否準(zhǔn)確，并選擇出錯(cuò)誤條目，生成錯(cuò)誤報(bào)表，以便編碼員可以清楚地了解出錯(cuò)位置，進(jìn)行修正，解決了以往使用人工逐一核對(duì)易導(dǎo)致的問題，縮短了大量時(shí)間。

2.科室質(zhì)控考核機(jī)制。設(shè)置不同科室的考核機(jī)制，審核前一天錄入的數(shù)據(jù)，重點(diǎn)內(nèi)容為診斷方法的選擇及病人的手術(shù)是否符合要求情況，對(duì)上述醫(yī)療內(nèi)容編碼進(jìn)行分析，若發(fā)現(xiàn)編碼存在問題，則需針對(duì)性地對(duì)其剖析，并獲取正確編碼，消除隱患。每月需統(tǒng)計(jì)并總結(jié)編碼員工作中存在的差錯(cuò)，檢查指標(biāo)為編碼的錯(cuò)誤數(shù)量及錯(cuò)誤編碼分布范圍，根據(jù)該指標(biāo)評(píng)判編碼員的工作質(zhì)量，以確定其編碼資格的可行性。

3.建立編碼互查小組。不僅需要不同科室成立編碼檢查小組，在編碼組內(nèi)部，也需要成立編碼互查小組?？梢栽诰幋a員之間成立兩兩檢查小組，兩個(gè)人互相檢查對(duì)方的編碼工作，查缺補(bǔ)漏，對(duì)存有疑問的編碼提出質(zhì)疑，整體編碼科室內(nèi)商討解決，或不同科室共同商討解決。

1.2.4 處理階段（Action）

匯總編碼檢查過程中遇到的問題，提出整改措施并及時(shí)解決編碼過程中遇到的問題，使計(jì)劃達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在此過程中，若有新的編碼問題出現(xiàn)，再次制定新的整改方案，使問題歸到新一輪的PDCA 循環(huán)，重新修訂計(jì)劃，提高疾病編碼的精準(zhǔn)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)方法是通過對(duì)編碼資料進(jìn)行分析，收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤編碼病案份數(shù)占總錯(cuò)誤編碼病案數(shù)的百分比，從而分析出錯(cuò)誤率或正確率的占比情況，分析編碼精度。

2 結(jié)果

2.1 影響編碼準(zhǔn)確率的因素分析結(jié)果

（1）醫(yī)務(wù)工作者和病案室編碼員平時(shí)工作忙碌，專業(yè)知識(shí)掌握不足，存在診斷名稱不準(zhǔn)確、手術(shù)操作與登記編碼錯(cuò)誤以及診斷與確診編碼不一致的問題；（2）電子病案人員配備不足，工作量巨大，編碼員高強(qiáng)度工作，導(dǎo)致醫(yī)院電子病案編碼準(zhǔn)確率低；（3）為了鞏固病案系統(tǒng)兼容問題，一直未全面使用新版編碼數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)致編碼數(shù)據(jù)庫不能完全對(duì)應(yīng)病案編碼；（4）電子病案編碼系統(tǒng)本身存在漏洞，系統(tǒng)監(jiān)管不力，對(duì)編碼質(zhì)量要求不達(dá)標(biāo)；（5）電子編碼系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享，偶爾出現(xiàn)系統(tǒng)崩潰的情況，導(dǎo)致登記編碼數(shù)據(jù)遺落，導(dǎo)致了電子病案編碼的正確率下降。

2.2 編碼正確率持續(xù)改進(jìn)效果

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，疾病分類編碼錯(cuò)誤中，主要包括診斷錯(cuò)誤、未合并編碼、病理診斷遺漏編碼等編碼錯(cuò)誤。手術(shù)操作分類編碼錯(cuò)誤中，主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、主要操作編碼遺漏、遺漏附加手術(shù)編碼等。

圖1 2020 年編碼準(zhǔn)確率

統(tǒng)計(jì)2020 年的編碼正確率，與2019 年同期進(jìn)行比較，在2020 年的1 月份已上升到65.42%，在2020年尾準(zhǔn)確率已提高到96.57%。

3 討論

基于以上結(jié)果，討論分析PDCA 循環(huán)法在醫(yī)院電子病案編碼中作用，具體分析如下。

3.1 提高醫(yī)院電子病案編碼質(zhì)量

在2020 年實(shí)施PDCA 循環(huán)法后，病案編碼正確率始終高于2019 年，且始終呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。說明使用PDCA 循環(huán)法后，整理出了影響電子病案編碼正確率的重要因素，有針對(duì)性地改善了編碼管理措施，完善了HIS 系統(tǒng)，增加了編碼員的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，編碼員之間的討論及編碼員與其他科室之間的討論提高了編碼員的學(xué)習(xí)熱情，提高編碼效率。

3.2 查明編碼效率低的原因并給出解決方法

利用PDCA 循環(huán)法雖然改善了整體編碼系統(tǒng)與過程，且一定程度提高了編碼精度，但是距離目標(biāo)值依然存在距離。起初，總結(jié)系統(tǒng)中編碼要求及規(guī)則，吸取之前的編碼經(jīng)驗(yàn)同時(shí)改正錯(cuò)誤，在此基礎(chǔ)上不斷提高自身的編碼質(zhì)量。最后，依據(jù)特定區(qū)段疾病編碼的復(fù)雜性和特殊性，修訂了具體的編碼規(guī)則，并對(duì)其進(jìn)行了研究。具體內(nèi)容如下：（1）面對(duì)電子病歷庫中診斷與手術(shù)名稱登記不一致的錯(cuò)誤情況，病案室編碼員對(duì)編碼操作流程不熟練的現(xiàn)狀，依據(jù)不同專業(yè)、不同區(qū)域進(jìn)行培訓(xùn)及指導(dǎo)，同時(shí)可在內(nèi)部建立QQ 討論組或者微信群方便及時(shí)交流學(xué)習(xí)，對(duì)于遇到的問題和學(xué)習(xí)心得可在組內(nèi)或群里實(shí)時(shí)共享。（2）醫(yī)院變更電子病歷管理，編碼的準(zhǔn)確性直接包括在病案室編碼員和醫(yī)生日常的績效評(píng)估中。

3.3 提供病案管理水平

為提高病案管理水平及病案編碼的工作效率，可在病案編碼管理中應(yīng)用PDCA 循環(huán)法，通過該方法的應(yīng)用，不僅能夠有效保證病案數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性，還能夠提升編碼準(zhǔn)確率。針對(duì)傳統(tǒng)電子病案首頁中存在的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、病案編碼效率低等問題，運(yùn)用PDCA 管理工具能夠在編碼質(zhì)量管理中保障實(shí)施質(zhì)量，此外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視程度及相關(guān)部門的督導(dǎo)工作同樣是提升醫(yī)院病案編碼質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。綜上所述，提高電子病案編碼的質(zhì)量不僅僅是通過PDCA 循環(huán)法的簡單應(yīng)用，還要醫(yī)院相關(guān)部門的配合，以實(shí)現(xiàn)先進(jìn)的病案管理。

4 結(jié)語

將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用到電子病案編碼中，并利用實(shí)例實(shí)驗(yàn)分析其應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)PDCA 循環(huán)法可有效提高醫(yī)院電子病案的編碼效率，可達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審要求，具有較高的應(yīng)用性和可行性，為三級(jí)醫(yī)院的電子編碼提供了理論依據(jù)。