骨質疏松性椎體壓縮骨折術后使用特立帕肽療效的meta分析

黃國偉 毛 偉 陳 環(huán) 李愛國

暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院骨科，廣東廣州 510000

據報道，骨質疏松性椎體壓縮骨折已嚴重危害我國老年人的健康[1]，常導致老年人生活質量明顯下降。目前常用的手術治療有經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術，但由于骨水泥的注入，改變了椎體間的力學關系，加之患者重度骨質疏松的狀態(tài)，術后常再發(fā)椎體骨折[2]，其發(fā)生率可高達63%[3]。傳統(tǒng)的藥物治療有雙膦酸鹽、降鈣素、鈣劑等，但長期使用雙膦酸鹽會增加不良反應的發(fā)生率，并且不能重建流失的骨量[4]；近年來，如何增加骨質疏松患者的骨量已成為研究熱點[1]，甲狀旁腺激素類似物—特立帕肽便是促骨形成的一類藥物[5]，其在骨質疏松性椎體壓縮骨折術后的應用仍存在爭議，本研究將通過meta分析，對特立帕肽在骨質疏松性椎體壓縮骨折術后的療效進行系統(tǒng)評價，以期為臨床治療方案提供更多的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①診斷為骨質疏松性椎體壓縮骨折，并行經皮椎體成形術或經皮椎體后凸成形術；②特立帕肽組術后進行特立帕肽藥物治療，對照組術后進行其他抗骨質疏松藥物治療；③研究類型：隨機對照研究、隊列研究；④可從文獻中提取到需要的結局數據。

排除標準：①重復的文獻；②病例報道、綜述、動物研究等；③保守治療、聯合用藥、無法獲得所需結局指標等。

1.2 檢索策略

檢索數據庫：中國知網、萬方數據庫、維普、PubMed、Cochrane Library；英文檢索詞：Parathyroid hormone、Teriparatide、vertebroplasty、kyphoplasty、osteoporotic vertebral compression fractures；中文檢索詞：特立帕肽、甲狀旁腺素、甲狀旁腺激素、骨質疏松、椎體成形術、后凸成形術、椎體壓縮骨折術后。文獻時間范圍為建庫至2022年8月。

1.3 文獻篩選

由2名研究員獨立按照納入與排除標準進行文獻篩選，確定納入文獻，有意見不一致的文獻，請教第三位研究員后最終明確納入分析的文獻。

1.4 數據提取

提取基礎指標：作者、年份、例數、性別、年齡等；結局指標：各組術后末次視覺模擬疼痛評分（VAS）、腰椎Oswetry功能障礙指數（ODI）功能評分、骨密度值、術后再發(fā)椎體骨折例數、不良反應。

1.5 納入研究的質量評價方法

隨機對照研究采用Cochrane質量評價標準進行評價，隊列研究采用NOS質量評分表進行質量評價。

1.6 統(tǒng)計學分析

使用RevMan 5.3軟件進行meta分析。對納入文獻進行異質性分析，P≥0.1、I2≤50%，認為不存在統(tǒng)計學異質性，使用固定效應模型進行分析；P＜ 0.1、I2＞50%，認為存在統(tǒng)計學異質性，使用隨機效應模型進行分析，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義，連續(xù)型數據結果以均數差（MD）和95%可信區(qū)間（CI）表示，二分類數據以比值比（OR）及95%CI表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索到211篇文獻，根據納入及排除標準，最終符合標準的文獻有8篇[6-13]，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

最終納入8篇文獻，納入研究的總例數為865例，見表1。

表1 納入分析文獻的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

4篇文獻為隨機對照研究，采用Cochrane質量評價標準進行評價；4篇文獻為隊列研究，采用NOS評分表進行評價，整體而言，此次納入文獻質量評價良好，適合納入分析。見圖2、表2。

圖2 Cochrane質量評價圖

2.4 meta分析結果

2.4.1 術后VAS疼痛評分 6篇文獻有異質性（P＜ 0.000 01，I2=94%），選用隨機效應模型分析，特立帕肽組術后VAS疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.40，95%CI（-1.65，-1.15），P＜ 0.000 01]。見圖3。

圖3 術后VAS評分的森林圖

2.4.2 術后ODI功能評分 6篇文獻有異質性（P＜ 0.000 01，I2=97%），選用隨機效應模型分析，特立帕肽組術后ODI功能評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-6.64，95%CI（-8.70，-4.57），P＜ 0.000 01]。見圖4。

圖4 術后ODI評分的森林圖

2.4.3 骨密度值 5篇文獻有異質性（P=0.002，I2=76%），選用隨機效應模型分析，特立帕肽組術后骨密度值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.06，95%CI（0.04，0.08），P＜ 0.000 01]。見圖5。

圖5 術后骨密度值的森林圖

2.4.4 術后再發(fā)椎體骨折例數 6篇文獻無異質性（P=0.21，I2=30%），選用固定效應模型分析，特立帕肽組術后再發(fā)椎體骨折發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.34，95%CI（0.22，0.54），P＜ 0.000 01]。見圖6。

圖6 術后再發(fā)椎體例數的森林圖

2.4.5 不良反應 僅1篇文獻[7]描述了術后不良反應，對照組有8例出現了不良反應，特立帕肽組有7例，大多為眩暈、頭痛、心悸等，提示特立帕肽的安全性與傳統(tǒng)抗骨質疏松藥物相仿，但目前多數研究未關注術后不良反應，結果應審慎對待。

2.4.6 發(fā)表偏倚 以術后再發(fā)椎體骨折例數為指標繪制漏斗圖進行分析，可見漏斗圖左右對稱度一般，提示可能存在發(fā)表偏倚風險。見圖7。

圖7 術后再發(fā)椎體骨折例數的漏斗圖

3 討論

經皮椎體成形術或經皮椎體后凸成形術僅固定了骨折椎，并不能改變患者的骨質疏松狀態(tài)，不能增加骨密度[14]，而骨密度低不僅是術后再發(fā)椎體骨折的危險因素，更是椎體骨折的預測指標[15-16]，目前術后傳統(tǒng)抗骨質疏松藥物治療以雙膦酸鹽、鈣劑應用最廣泛，其以減少骨流失為主[4]，特立帕肽是能夠促進骨形成的新型抗骨質疏松藥物[17]，本研究進行meta分析，結果顯示骨質疏松性椎體壓縮骨折術后使用特立帕肽可以獲得更好的臨床療效，有助于術后止痛、促進功能恢復、增加骨密度、減少再發(fā)椎體骨折發(fā)生率。特立帕肽可以減輕炎癥反應、促進神經元修復，減輕疼痛[18]；其還參與了肌肉的生理代謝，減輕肌無力的癥狀，有助于功能恢復[19]。Yuan等[20]研究發(fā)現特立帕肽可以增加骨質疏松患者的骨密度，促進成骨細胞增殖、促進軟骨內成骨的過程，從而增加骨量[21]。更為重要的是特立帕肽可以增加皮質骨的厚度，提升骨質量，減少骨折的發(fā)生率[22-23]。

本研究納入文獻證據質量適中，研究結果基本可靠，但也存在以下局限之處：①給藥方式的差異可能產生實施偏倚；②納入的研究數量較少。目前也有新觀點認為序貫用藥對骨質疏松癥的治療可能更有益[24]，但相關研究比較匱乏[25]，期待更多的研究者關注這一領域，共同推動骨質疏松性椎體壓縮骨折治療理念的發(fā)展。