等比重羅哌卡因與重比重羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)影響的meta分析

趙立芳 王美芳 李 晶

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256603

剖宮產(chǎn)術(shù)常選擇脊椎麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、惡心、嘔吐等不適[1-3]。羅哌卡因有感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，尤其對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)低，普遍應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)[4]。文獻(xiàn)表明不同比重羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)有較好麻醉效果，并發(fā)癥較少，起效迅速，阻滯效果顯著、麻醉阻滯時(shí)間更短[5-6]。本研究采用meta分析探討等比重和重比重羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果及不良反應(yīng)，為合理使用羅哌卡因提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)，語種限制為中文及英文；②納入對象是接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，年齡＞18歲，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級[7]為Ⅰ～Ⅲ級的孕婦；③干預(yù)措施：對照組為重比重羅哌卡因麻醉，觀察組為等比重羅哌卡因麻醉；④結(jié)局指標(biāo)：感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間；不良反應(yīng)（低血壓、惡心嘔吐）發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：子癇產(chǎn)婦。

1.2 文獻(xiàn)檢索

在中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）7個(gè)大型數(shù)據(jù)庫通過主題詞+自由詞檢索。英文檢索詞為“Ropivacaine”“hyperbaric”“isobaric”“cesarean section”，中文檢索詞為“羅哌卡因”“不同比重”“剖宮產(chǎn)”。文獻(xiàn)檢索起止時(shí)間均為建庫至2021年11月30日。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

嚴(yán)格按照Cochrane評價(jià)手冊[8]，2名提取人員參考納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇不同意見，提取人員集中討論或進(jìn)一步咨詢第3名人員達(dá)成一致。研究數(shù)據(jù)的主要內(nèi)容包含：①第一作者、文章發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)研究的國家、是否多中心參與、研究時(shí)長；②納入總樣本量；③研究設(shè)計(jì)主要特征及評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)偏倚信息內(nèi)容；④研究人群的基線特征（如年齡、ASA分級）；⑤具體的干預(yù)措施；⑥主要及次要結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan 5.3軟件行meta分析。二分類變量的效應(yīng)指標(biāo)采用相對危險(xiǎn)度（OR）及95%置信區(qū)間（95%CI）表示；連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）及其95%CI表示。研究者采用I2及χ2檢驗(yàn)對異質(zhì)性行定量分析。若I2≥50%、P＜ 0.1顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，研究人員需尋找異質(zhì)性來源。若找到異質(zhì)性來源需進(jìn)一步亞組分析；若無法找到異質(zhì)性來源且又無臨床方面異質(zhì)性時(shí)，meta分析則需謹(jǐn)慎采用隨機(jī)效應(yīng)模型對結(jié)果進(jìn)行合并；如無法找到異質(zhì)性的來源且異質(zhì)性＞75%時(shí)，則需放棄合并，只進(jìn)行匯總數(shù)據(jù)的描述性分析。必要時(shí)可選擇敏感性分析方法，進(jìn)一步最大限度消除文獻(xiàn)的異質(zhì)性，檢驗(yàn)meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。若I2＜50%，P≥0.1，則表示納入研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初次篩檢共檢索452篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)和剔除系統(tǒng)綜述、meta分析后共剩余317篇，進(jìn)一步閱讀題目和摘要后剩余23篇，詳細(xì)閱讀全文后排除16篇文獻(xiàn)，最后共納入7篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究。流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)特征

最終納入的7項(xiàng)研究[9-15]共包含726例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。納入文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入研究的基本資料特征及質(zhì)量評價(jià)

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

對納入的7篇研究[9-15]進(jìn)行研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估，研究文獻(xiàn)中均提及隨機(jī)，但未詳細(xì)說明如何實(shí)施隨機(jī)方法，導(dǎo)致無法詳細(xì)判斷納入研究中可能的某些風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況。7篇研究均未提及是否隱藏隨機(jī)方案，見圖2。有4篇研究[12-15]結(jié)果的重要結(jié)局指標(biāo)不全，可能存在一定程度的報(bào)道偏倚。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.4 麻醉阻滯效果的比較

3篇研究[9-11]詳細(xì)報(bào)道感覺阻滯起效時(shí)間，對這3篇研究進(jìn)一步meta分析，各研究間的異質(zhì)性不顯著（I2=0%＜50%，且P=0.40＞0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果提示與對照組相比，觀察組的感覺阻滯起效時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.40，95%CI（0.11，0.68），P=0.006]，見 圖3。3篇研究[9-11]詳細(xì)報(bào)道感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間，對3篇研究進(jìn)行meta分析，各研究間異質(zhì)性不顯著[I2=40%＜50%，且P=0.19＞0.1]，對匯總數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示與對照組相比，觀察組感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間短[MD=-6.49，95%CI（-9.39，-3.59），P＜0.0001]，見圖4。

圖3 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間的meta分析

圖4 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間的meta分析

2.5 術(shù)中低血壓比較

共有7個(gè)研究[9-15]報(bào)道術(shù)中低血壓，提示與對照組相比，觀察組低血壓發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.35，95%CI（0.23，0.54），P＜ 0.000 01]，見圖5。

圖5 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)低血壓比較的meta分析

2.6 術(shù)中惡心嘔吐

7個(gè)研究[9-15]報(bào)道術(shù)中惡心嘔吐，提示與對照組相比，觀察組惡心嘔吐發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.33，95%CI（0.22，0.51），P＜ 0.000 01]，見圖6。

圖6 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐比較的meta分析

2.7 發(fā)表偏倚性分析

分別對不良反應(yīng)低血壓和惡心嘔吐進(jìn)行漏斗圖的繪制（圖7），從圖中觀察到所有數(shù)據(jù)點(diǎn)呈對稱分布，且在對稱軸的兩側(cè)分布，漏斗圖的對稱提示不存在發(fā)表偏倚。

圖7 低血壓和惡心嘔吐偏倚性分析

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方案，其中局部麻醉藥物以羅哌卡因和布比卡因應(yīng)用較廣，羅哌卡因的心臟毒性明顯低于布比卡因，目前臨床多應(yīng)用羅哌卡因[16-17]。既往研究表明與布比卡因相比，羅哌卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響小，感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間短，是一種較好的選擇[18-20]。本研究對等比重與重比重羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，有助于臨床醫(yī)師選擇合理用藥方案。既往研究表明局部麻醉藥物的比重[21-23]影響藥物在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散，重比重局部麻醉藥物沿脊柱生理彎曲向胸段擴(kuò)散，平面會(huì)較廣，等比重局部麻醉藥物則擴(kuò)散慢，范圍較窄。重比重脊椎麻醉藥物導(dǎo)致麻醉平面過高，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不適[24-25]。雖然應(yīng)用不同比重的脊椎麻醉藥物改善剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果，并且降低椎管麻醉的不良反應(yīng)，但是麻醉效果尚存在一定的爭議。

本研究納入文獻(xiàn)的meta分析結(jié)果顯示，觀察組感覺阻滯起效時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間短于對照組（P＜ 0.05），從不良反應(yīng)分析，觀察組與對照組相比，低血壓及惡心嘔吐的發(fā)生率均降低（P＜ 0.05）。本研究共納入7篇隨機(jī)對照研究，其中等比重組363例、重比重組363例，meta分析匯總文獻(xiàn)，進(jìn)一步增加納入的樣本量，降低研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，有效增加研究的相對穩(wěn)定性。尋求理想的剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果，主要通過降低內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，減少不良反應(yīng)。因此，本研究的主要評價(jià)指標(biāo)包括感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究納入的研究文獻(xiàn)，從方法學(xué)上看，質(zhì)量較高，納入的絕大部分文獻(xiàn)采用隨機(jī)方法，將納入的所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行兩組間人群基線數(shù)據(jù)的比較，研究的結(jié)果提示有可比性，該研究納入的文章數(shù)據(jù)中的報(bào)告也相對較完整，未發(fā)現(xiàn)有明顯的發(fā)表偏倚性。

本研究納入的文獻(xiàn)同時(shí)具有一定局限性：①羅哌卡因的用法用量不完全相同，納入的7篇隨機(jī)對照文獻(xiàn)，3篇使用1%羅哌卡因原液，其中1篇1.2%的甲磺酸羅哌卡因作為原液，另外3篇使用0.75%羅哌卡因原液；②納入文獻(xiàn)多為中文文獻(xiàn)，缺少英文文獻(xiàn)支撐，因?yàn)檠芯咳巳壕鶠樵袐D，納入文獻(xiàn)未說明如何分配，也未說明分配是否隱藏，未詳細(xì)提到盲法的使用，研究者可能排除某些陽性結(jié)果；③考慮到麻醉平面測量有多種方法，不同文獻(xiàn)中可能測量方法不統(tǒng)一，在一定程度會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生影響；④從低血壓分析，各研究間存在異質(zhì)性，考慮到不同研究者的樣本量存在較大差異，去除一篇文獻(xiàn)，再分析無異質(zhì)性，改變納入的樣本量多少會(huì)增加某種偏倚的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于本meta分析自身的局限性，未來需要進(jìn)一步研究，可以考慮多中心高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉可以選擇不同比重的局部麻醉藥物來改善患者的麻醉體驗(yàn)，建議麻醉醫(yī)生綜合考慮謹(jǐn)慎實(shí)施麻醉。