藥線點灸對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成熟及并發(fā)癥的影響

韋微光 唐喜寧 吳燕霞 陳嘉怡 韋 凱 黃冬雪

南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530000

慢性腎臟病全球患病率為13.4%[1]，我國患病率為13.2%[2]，嚴重危害人類健康。血液透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的主要方式。自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首選的血管通路，我國使用率＞80%[3]。因患者基礎(chǔ)疾病多、代謝產(chǎn)物聚積等因素導(dǎo)致內(nèi)瘺早期失功率達28%～53%[4]，失功主要機制是新生內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)[5]。壯醫(yī)藥線點灸是采用經(jīng)多種壯藥制備液浸泡過的苧麻線點燃，使之形成圓珠狀炭火后直接灼灸體表穴位，可溫通經(jīng)脈、扶正祛毒，對治療虛損、虛勞、痹病等療效確切[6]。藥線點灸可改善血液流變性，抑制血小板聚集，參與機體免疫調(diào)節(jié)[7]，減輕血管氧化損傷，下調(diào)環(huán)氧合酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）表達，調(diào)節(jié)前列環(huán)素2（prostacyclin，PGI2）/血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）及一氧化氮（nitric oxide，NO）/內(nèi)皮素（endothelin，ET）平衡，抑制血管內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)[8]。本研究針對內(nèi)瘺血管通路失功的原因，應(yīng)用壯醫(yī)藥線點灸辨證施治，探討其對血液透析患者AVF成熟率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—12月南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院腎內(nèi)科需新建AVF的患者86例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（編號：Y2021065），患者及家屬對本研究知情同意。納入標(biāo)準：①符合終末期腎臟病診斷標(biāo)準[3]；②年齡≥18歲；③橈動脈直徑≥1.5 mm，靜脈直徑≥2 mm。排除標(biāo)準：①精神疾病或認知障礙者；②嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤者。在治療過程中，觀察組脫落1例，共42例，對照組脫落2例，共41例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

納入患者均予常規(guī)血液透析，3次/周，用注射用依諾肝素鈉（蘇州二葉制藥有限公司，國藥準字H20140126）抗凝。觀察組加用壯醫(yī)藥線點灸干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)治療護理方法 （1）血管保護教育：保護外周動靜脈血管，避免不必要的動、靜脈穿刺。（2）術(shù)側(cè)抬高30°，保暖，觀察傷口有無出血、肢端顏色、皮膚溫度等。對內(nèi)瘺吻合口進行視診、觸診、聽診檢查。（3）術(shù)肢功能鍛煉。①屈肘運動（術(shù)前2周）：術(shù)側(cè)手握球加壓，握力器壓力維持在20～25 kPa，持續(xù)10 s，同時非術(shù)側(cè)手按壓擬術(shù)側(cè)上臂使靜脈擴張充盈，然后放氣，將術(shù)側(cè)前臂上舉與上臂垂直，在空中停留10 s；②手指運動（術(shù)后12 h）：以拇指為中心做對指運動，手掌直立，四指向大拇指方向輕輕握起；③腕關(guān)節(jié)運動（術(shù)后3 d）：術(shù)側(cè)手握空拳，手腕做伸屈及旋轉(zhuǎn)運動；④握球運動（拆線后）：術(shù)側(cè)手握捏握力球10 s，放松10 s，配合肘關(guān)節(jié)做屈伸運動；⑤束臂握球運動：健側(cè)手握內(nèi)瘺側(cè)手上臂距瘺口上方20 cm處，術(shù)側(cè)手握捏握力球，握10 s，同時雙手放松10 s。每天練習(xí)4次，每次15～20 min。

1.2.2 辨證施灸方案 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用壯醫(yī)藥線點灸治療。①辨證選穴：術(shù)前2周根據(jù)益氣活血通絡(luò)灸療方案施行壯醫(yī)藥線點灸（以關(guān)元、足三里、三陰交、后溪、曲池為組方的灸療），每天點灸1次，手術(shù)當(dāng)天停灸。術(shù)后24 h根據(jù)祛毒活血通絡(luò)灸療方案施行藥線點灸（以足三里、三陰交、后溪、合谷、外關(guān)、手三里、曲池為組方的灸療），術(shù)后24 h至2周，每天點灸1次，術(shù)后2～12周，每周點灸3次，共干預(yù)12周。②藥線選擇：采用壯醫(yī)Ⅱ號藥線（直徑0.7 mm，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院研制）。③操作方法[7]：用75%乙醇消毒穴位，右手拇指、食指夾持藥線距前端1～2 cm處，點燃，將珠火星對準穴位，順應(yīng)手腕和拇指屈曲動作，拇指指腹穩(wěn)重而敏捷地將珠火星點按于相應(yīng)穴位上，一按火滅即起為1壯，每穴每次共灸2壯。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

（1）頭靜脈內(nèi)徑。術(shù)前2周、術(shù)前1天及術(shù)后4周、12周，用彩聲多普勒超聲測量頭靜脈內(nèi)徑。（2）內(nèi)瘺血流量。術(shù)后4周、12周，用彩聲多普勒超聲測量內(nèi)瘺血流量。（3）內(nèi)瘺成熟時間。手術(shù)結(jié)束至醫(yī)生評估內(nèi)瘺成熟的時間間隔。（4）內(nèi)瘺成熟標(biāo)準[3]。①物理成熟：內(nèi)瘺血管充盈，血管壁彈性良好，走形平直表淺，粗細均勻，易于穿刺；吻合口及瘺體震顫良好，聽診雜音清晰；能完成每周3次以上的血液透析治療；②超聲成熟：內(nèi)瘺血流量＞500 ml/min，距皮深度＜6 mm，頭靜脈內(nèi)徑≥5 mm。（5）內(nèi)瘺并發(fā)癥。記錄術(shù)后6個月內(nèi)血栓形成、血管狹窄、靜脈瘤樣擴張、血腫、感染、出血情況。（6）不良事件。記錄兩組發(fā)生的不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，采用[n（%）]形式表示計數(shù)資料，組間行χ2檢驗，采用均數(shù)±標(biāo)準差（）形式表示計量資料，組間行t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后頭靜脈內(nèi)徑及術(shù)后4周、12周靜脈端內(nèi)瘺血流量比較

兩組患者術(shù)前2周頭靜脈內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組術(shù)前1天、術(shù)后4周、術(shù)后12周頭靜脈內(nèi)徑均大于對照組，觀察組術(shù)后4周、12周內(nèi)瘺血流量均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后頭靜脈內(nèi)徑及術(shù)后4周、12周靜脈端內(nèi)瘺血流量比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后頭靜脈內(nèi)徑及術(shù)后4周、12周靜脈端內(nèi)瘺血流量比較（±s）

組別 n 頭靜脈內(nèi)徑（mm） 內(nèi)瘺血流量（ml/min）術(shù)前2周 術(shù)前1天 術(shù)后4周 術(shù)后12周 術(shù)后4周 術(shù)后12周觀察組 42 2.71±0.35 3.80±0.42 5.35±0.96 6.61±1.20 626.33±125.56 764.25±155.25對照組 41 2.62±0.40 3.08±0.38 4.62±0.96 5.31±0.93 497.08±152.62 587.12±135.68 t值 1.050 3.250 3.484 5.505 4.217 5.529 P值 0.296 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺成熟率及術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組內(nèi)瘺成熟時間明顯短于對照組，內(nèi)瘺物理成熟率及超聲成熟率均高于對照組，術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺成熟率及術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組不良事件情況比較

兩組均未發(fā)生嚴重不良事件。

3 討論

3.1 藥線點灸的選擇與選穴依據(jù)的科學(xué)性分析

終末期腎臟病以虛為本，以實為標(biāo)，虛實夾雜，瘀血是本病的病理核心[9]。尿毒癥患者術(shù)前局部辨證多為氣虛血瘀證，治以補氣化瘀、固元培本、通絡(luò)攻毒為主。術(shù)后局部辨證多為風(fēng)熱阻絡(luò)證，治以通腑降濁、祛濕排毒、化瘀通絡(luò)為主。內(nèi)瘺失功的主要原因是血栓形成和血管狹窄[10]，患者自覺內(nèi)瘺閉塞處脹痛或手腕臂麻木。研究發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)藥線點灸具有抗炎、抗氧化、促進血液循環(huán)、抑制血管內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)的作用[11]，這為藥線點灸改善動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后成熟及預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后感染、血栓形成、血管狹窄等并發(fā)癥提供了理論依據(jù)。內(nèi)瘺側(cè)肢體分布有手三陰、三陽經(jīng)，在手三陰、三陽經(jīng)上循經(jīng)取穴符合壯醫(yī)藥線點灸療法“萎肌痛沿麻絡(luò)央”的取穴原則[6]。

3.2 藥線點灸對動靜脈內(nèi)瘺成熟及成熟時間的影響

慢性腎臟病患者術(shù)前血管大部分都比較細，血脈多為氣虛血瘀，中醫(yī)辨證屬“瘋”“寒”多見，治當(dāng)益氣活血通絡(luò)[12]，灸療選關(guān)元、足三里、三陰交、后溪、曲池穴位。灸療關(guān)元以培腎固本，補氣回陽、溝通任督；足三里可健脾和胃，通經(jīng)活絡(luò)；三陰交可益腎平肝；后溪通督脈，散風(fēng)化濕，緩筋止痙；曲池降逆活絡(luò)；以上諸穴合用，可扶正培元、調(diào)補肝腎、疏調(diào)氣血、化瘀通絡(luò)?；颊咝g(shù)后受刀刃所傷，肌肉脈絡(luò)受損，血溢脈外，生化無力，氣虛血瘀，瘀阻脈道，局部常見紅、腫、熱、痛，中醫(yī)辨證屬“瘀”“熱”兼夾為病，治當(dāng)清熱解毒、活血通絡(luò)[13]。采用以足三里、三陰交、后溪、合谷、外關(guān)、手五里、曲池為組方的灸療。足三里升降氣機；三陰交調(diào)理三經(jīng)氣血；合谷疏經(jīng)通絡(luò)；外關(guān)、手五里消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)；以上諸穴配合，可先天、后天同調(diào)，脾、腎虛同補而治本，經(jīng)絡(luò)疏通，理氣散結(jié)，活血祛瘀，使機體血脈充盈，肌肉筋骨得養(yǎng)，促進血液循環(huán)，增加血流量，促進內(nèi)瘺成熟。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前1天及術(shù)后4周、12周頭靜脈內(nèi)徑均大于對照組（P＜ 0.05），術(shù)后4周、12周內(nèi)瘺血流量均大于對照組（P＜ 0.05），內(nèi)瘺成熟時間較對照組短（P＜ 0.05），提示術(shù)前應(yīng)用益氣活血通絡(luò)方案灸療能在術(shù)前增加血管內(nèi)徑，改善術(shù)前血管條件，提高手術(shù)成功率；術(shù)后早期應(yīng)用祛毒活血通絡(luò)方案灸療可改善局部血液循環(huán)，擴張靜脈血管內(nèi)徑，增加血流量[14]，有利于靜脈血管動脈化而改善內(nèi)瘺通暢情況，縮短內(nèi)瘺成熟時間，從而促進內(nèi)瘺成熟，與魏巧蘭等[15]的研究結(jié)果相似。

3.3 藥線點灸對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的影響

血液透析患者AVF術(shù)后易發(fā)生靜脈血栓、血管狹窄、血管瘤樣擴張等內(nèi)瘺并發(fā)癥，以氣滯血瘀或痰瘀互結(jié)為主要癥狀，屬于中醫(yī)“脈痹”“血痹”范疇[16]，與AVF術(shù)后手部脈絡(luò)受損，經(jīng)脈痹阻有關(guān)，祛毒活血通絡(luò)法可預(yù)防血液透析患者AVF并發(fā)癥[17]。藥線點灸通過對體表穴位的溫?zé)岷退幮Т碳ぃ?jīng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，發(fā)揮藥物、點灸和穴位的三重作用，可內(nèi)通臟腑，外連肢節(jié)，扶正祛毒，調(diào)節(jié)陰陽[18]，進而調(diào)節(jié)PGI2/TXA2及NO/ET平衡[8]。TXA2和ET可介導(dǎo)血管重構(gòu)，PGI2可防止血栓形成[19]，NO抑制血管平滑肌細胞增生，舒張血管，保護血管內(nèi)皮，抑制血小板聚集，維持血管管壁、管腔形態(tài)等[20]，從而改善血液流變學(xué)及內(nèi)瘺側(cè)肢體血供，降低氧化應(yīng)激，促使代償性血管重塑和血管舒張，減少炎癥滲出[21]，促進內(nèi)瘺成熟，預(yù)防AVF術(shù)后血栓形成、血管狹窄及血管瘤樣擴張，對內(nèi)瘺穿刺后出現(xiàn)的血腫、瘀血、疼痛、硬結(jié)等也有較好療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），提示藥線點灸可以降低內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成、血管狹窄、血管瘤樣擴張、血腫、感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，與唐喜寧等[22]的研究結(jié)果一致。

3.4 安全性分析

在治療過程中，83例患者均未發(fā)生不良反應(yīng)及不良事件（如局部皮疹、水泡、皮膚瘙癢、感染等）。本研究選用常規(guī)內(nèi)瘺側(cè)肢體握力鍛煉作為對照，握力鍛煉對于改善內(nèi)瘺的血流量和靜脈直徑、促進內(nèi)瘺成熟及預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥有一定的臨床療效[3，23]。兩組相關(guān)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），提示藥線點灸的效果顯著優(yōu)于握力鍛煉，且觀察組并未增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，說明術(shù)前及術(shù)后施行藥線點灸是安全的，且療效確切。

4 結(jié)論

本研究通過對患者進行辨證施治，于術(shù)前、術(shù)后施行藥線點灸，通過改善血液流變和血流動力學(xué)作用而改善術(shù)前血管條件，提高手術(shù)成功率，改善內(nèi)瘺血流量、縮短內(nèi)瘺成熟時間、促進內(nèi)瘺成熟、降低術(shù)后并發(fā)癥，幫助患者盡早實現(xiàn)血液透析并提升血液透析效果，改善其生存質(zhì)量，為臨床提供科學(xué)的循證依據(jù)。