磁刺激聯(lián)合電刺激生物反饋對盆底功能障礙的療效及預(yù)后因素分析

魏夢琰 劉冬霞 董延華 高桂香 于 航 王魯文

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450052

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆腔支持結(jié)構(gòu)的損傷、老化或功能異常所導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病，包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）和性功能障礙等，其中最常見的是POP和SUI[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上對于PFD的治療方法主要包括手術(shù)和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括康復(fù)和藥物治療。盆底康復(fù)治療是目前國際公認(rèn)的有效的非手術(shù)治療方法[2]，盆底康復(fù)包括盆底肌肉訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）、電刺激生物反饋、功能性磁刺激等，通過激活盆底神經(jīng)肌肉，增加盆底肌肉肌力和彈性，使盆底肌肉功能逐漸恢復(fù)，從而使得患者癥狀減輕[3]。研究顯示，PFD康復(fù)治療的療效隨著時間推移逐漸減退[4-5]，預(yù)后逐漸變差，本文通過前瞻性研究，探討磁電聯(lián)合康復(fù)治療的近期療效及預(yù)后的危險因素，為如何維持長期療效提供新的思路，為臨床完善盆底康復(fù)個體化治療提供參考，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年12月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的PFD患者260例，年齡25～58歲，平均（44.17±6.59）歲。按照《婦產(chǎn)科學(xué)（8版）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件的患者，滿足以下描述之一，則可以診斷PFD：①盆底牛津肌力測試＜Ⅲ級（盆底牛津肌力分級共0～Ⅴ級，Ⅲ級及以上正常）；②標(biāo)準(zhǔn)盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法評分≥Ⅰ度（根據(jù)測量的結(jié)果分為0～Ⅳ度）；③漏尿發(fā)生在咳嗽噴嚏時、跑跳快步行走等日?；顒右约拜p微活動或者平臥體位改變時等，以及1 h漏尿量≥2 g為陽性[7]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有受試者均自愿參與并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PFD患者；②簽署知情同意書；③此前從未接受過其他盆底康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮摘除或合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；②患慢性系統(tǒng)疾病如高血壓、冠心病等；③妊娠期及異常子宮出血者；④存在精神及神經(jīng)系統(tǒng)問題不能配合治療的患者。

1.2 方法

對所有患者進(jìn)行磁刺激聯(lián)合電刺激生物反饋治療。采用生物刺激反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：SA9804），囑患者排完大小便后，將陰道電極放置于陰道內(nèi)進(jìn)行電刺激治療，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)合適的頻率（20～60 Hz），同時患者按照儀器屏幕發(fā)出的圖像、聲音進(jìn)行盆底肌的收縮和舒張運(yùn)動，從而學(xué)習(xí)正確的盆底肌鍛煉，每周2次。盆底磁刺激治療，磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：Magneuro60F），患者排大小便后，坐于治療椅上，選擇SUI方案或者POP方案（50 Hz，開5 s，關(guān)5 s），20 min/次，與電刺激間隔1 d，每周2次，兩者聯(lián)合共連續(xù)治療8周，患者治療結(jié)束后，盆底康復(fù)專業(yè)醫(yī)師通過宣傳教育告知患者應(yīng)于院外每天堅持PFMT至少3個月[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

近期療效：治療前及治療結(jié)束后由有經(jīng)驗的盆底康復(fù)醫(yī)師評估盆底肌力、盆腔器官脫垂程度、尿失禁生活質(zhì)量問卷（incontinence quality of life scale，I-QOL[5]），I-QOL評分分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

預(yù)后評價：治療后6個月對所有患者再次進(jìn)行盆底功能評估，采用以下標(biāo)準(zhǔn)將患者分為康復(fù)不佳組（盆底肌力＜Ⅲ級；盆腔器官脫垂程度改善＜Ⅱ度[9]；尿失禁：治療前后無變化）和康復(fù)良好組（盆底肌力≥Ⅲ級；盆腔器官脫垂程度改善≥Ⅱ度[9]；無SUI和1 h尿墊試驗漏尿量小于2.0 g，或SUI發(fā)生率下降50%以上，或1 h尿墊試驗漏尿克數(shù)下降50%以上[9]）。將患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、病程、是否便秘、家庭年收入、家庭支持程度、學(xué)歷、是否合并糖尿病、PFMT是否堅持3個月指標(biāo)作為自變量，將患者預(yù)后情況作為因變量，進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

治療結(jié)束后，正常肌力（≥Ⅲ級）患者由治療前的2.69%升至83.85%，盆底器官脫垂率由治療前的78.84%下降至41.92%，尿失禁發(fā)生率由64.23%降低至30.38%，I-QOL評分高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組近期療效比較（n=260）

2.2 預(yù)后及影響盆底障礙康復(fù)治療預(yù)后的單因素分析

治療后6個月，有5例再次妊娠，31例失訪，剩余224例成功完成隨訪，其中預(yù)后良好159例，預(yù)后不佳65例。影響盆底障礙康復(fù)治療預(yù)后的多因素分析顯示，年齡＞45歲、BMI＞24 kg/m2、家庭收入＜10萬元、合并糖尿病、學(xué)歷高中及以下、堅持PFMT＜3個月是影響盆底功能障礙預(yù)后的高危因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 影響盆底障礙康復(fù)治療預(yù)后的單因素分析

2.3 影響預(yù)后的多因素分析

采用logistic回歸分析對上述影響因素進(jìn)行多因素分析，多因素變量賦值情況：康復(fù)預(yù)后良好=0，預(yù)后不佳=1；年齡＞45歲=1，≤45歲=0；BMI＞24 kg/m2=1，≤24 kg/m2=0；糖尿病患病=1，不患=0；學(xué)歷初中及以下＝1，高中及以上=0；PFMT＜3個月=1，≥3個月=0；家庭年收入＜10萬元=1，≥10萬元=0。結(jié)果顯示，年齡＞45歲、BMI＞24 kg/m2、家庭年收入＜10萬元、堅持PFMT＜3個月是影響PFD康復(fù)治療預(yù)后的獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 影響盆底康復(fù)療效的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，PFD患者接受磁電聯(lián)合治療后，盆底肌力（≥Ⅲ級）由治療前的7例（2.69%）增加至218例（83.85%），0度脫垂由治療前的55例（21.15%）增加至151例（58.08%），SUI患者由治療前的167例（64.23%）減少至79例（30.38%），治療后I-QOL評分較治療前增高，盆底功能明顯改善，說明磁電聯(lián)合對于PFD患者療效顯著。呂小娟等[10]認(rèn)為磁刺激可主動鍛煉盆底肌肉，電刺激生物反饋可被動鍛煉盆底肌肉，兩種治療方式聯(lián)合可大大提高盆底治療效果，具有較高的臨床應(yīng)用價值。張冉等[11]的研究表明磁電聯(lián)合治療對快肌纖維快速收縮力提升顯著，值得臨床推廣。

本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、家庭收入和PFMT是影響PFD康復(fù)治療預(yù)后的高危因素。分析其原因和提出預(yù)防對策：①Basha等[12]利用動物模型發(fā)現(xiàn)雌激素可以恢復(fù)摘除卵巢的大鼠陰道肌層的收縮功能，表明雌激素對盆底肌維持肌力起重要作用，隨著年齡增長，卵巢功能逐年降低致性激素水平下降，故告知年輕患者生產(chǎn)后應(yīng)盡早行盆底康復(fù)，更年期患者可行激素代替預(yù)防PFD；②毛巧玲等[13]通過meta分析指出，超重和肥胖人群的POP發(fā)病風(fēng)險較體重正常人群均明顯增高。究其原因，肥胖增加了腹壓導(dǎo)致患者盆底肌負(fù)擔(dān)過重，從而引起盆底功能障礙。監(jiān)督并倡導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保持健康BMI很重要；③家庭年收入較低的患者受到治療費(fèi)用的影響，往往不能堅持治療，從而影響治療的效果。針對上述患者，可以通過圖片、影像等資料進(jìn)行宣教，讓患者認(rèn)識到康復(fù)治療的重要地位以及具體康復(fù)方法，從而積極主動配合康復(fù)治療；④PFMT即凱格爾運(yùn)動是國際公認(rèn)的提高盆底肌力的一線治療方法[14]。充分的證據(jù)表明每日進(jìn)行PFMT并持續(xù)3個月對于改善PFD是安全有效的[8]，可顯著提高盆底收縮的強(qiáng)度和療效，B?K[15]通過系統(tǒng)回顧了多篇研究認(rèn)為PFMT是PFD的有效治療，但隨著治療的進(jìn)行，患者難以堅持，治療欲望逐漸減弱，故臨床上采用強(qiáng)化監(jiān)督式3個月PFMT治療模式能更有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，PFD患者行磁電聯(lián)合康復(fù)治療效果顯著，其療效受到多種因素的影響，臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的情況采取個體化的治療方案，利用各種方法提高患者的治療依從性和治療效果，及早開始康復(fù)鍛煉，以改善患者的預(yù)后。