改良LeFort陰道封閉術(shù)與改良全盆底重建術(shù)治療老年女性重度盆腔器官脫垂的效果

段煥鑫 莊雅麗

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院綜合婦科，安徽合肥 230000

支持女性盆底的肌肉和筋膜組織出現(xiàn)損傷和缺陷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致女性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP），衰老、妊娠和經(jīng)陰道分娩與POP的關(guān)系最為密切[1]。隨著人口老齡化問題的加重，POP的患病人數(shù)正在增加[2]，據(jù)報(bào)道，在絕經(jīng)女性中有超過45%的女性受POP困擾，并且終身患病率高達(dá)30%～50%[2-3]。預(yù)計(jì)到2050年，每年將有24.5萬名女性接受手術(shù)治療POP[4]。改良LeFort陰道封閉術(shù)[5]和改良全盆底重建術(shù)為常用的老年重度脫垂患者的手術(shù)方式。本研究通過回顧性分析比較兩種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院手術(shù)治療的96例重度盆腔器官脫垂患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組（n=30）與對(duì)照組（n=66），研究組采用改良LeFort陰道封閉術(shù)，對(duì)照組采用改良全盆底重建術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國婦科泌尿協(xié)會(huì)制定的盆腔器官定量分期法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）[6]診斷為子宮或陰道穹隆脫垂Ⅲ期及以上；②電子病歷保存完整，術(shù)后配合規(guī)律隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整、術(shù)后不能規(guī)律隨訪者。本研究患者資料的收集符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管下全身麻醉。①改良LeFort陰道封閉術(shù)：用20 ml注射器向膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙注入生理鹽水+腎上腺素形成“水墊”，切除從處女膜內(nèi)2～3 cm至陰道殘端處的中間部分陰道前后壁黏膜，兩側(cè)保留1～2 cm的陰道黏膜上皮以分別形成兩個(gè)可容1指通過的縱行通道，縫合陰道前后壁中間部分的黏膜下組織，關(guān)閉其余陰道，有子宮者同時(shí)切除子宮[7]；②改良全盆底重建術(shù)：采用協(xié)和式改良全盆底重建術(shù)[8]，網(wǎng)片采用嘉美詩聚丙烯合成網(wǎng)片（Gynemesh），選擇短收肌與大收肌肌腱間凹陷處為第1穿刺點(diǎn)，網(wǎng)片側(cè)壁淺支經(jīng)此垂直穿入并垂直穿過閉孔內(nèi)角的閉孔膜、閉孔外肌及閉孔內(nèi)肌到達(dá)閉孔內(nèi)角內(nèi)側(cè)，放置前翼網(wǎng)片。第2穿刺點(diǎn)位于閉孔窩下角骨性平臺(tái)對(duì)應(yīng)的外陰皮膚處，距第1穿刺點(diǎn)外側(cè)1 cm處、下側(cè)2 cm處，網(wǎng)片側(cè)壁深支經(jīng)此穿入，從坐骨棘前上方1 cm處的盆筋膜腱弓附近穿出，放置后翼網(wǎng)片。將網(wǎng)片遠(yuǎn)端固定于膀胱頸兩側(cè)各1針，網(wǎng)片近端分別縫合到同側(cè)的子宮骶韌帶斷端各1針，調(diào)整網(wǎng)片，關(guān)閉陰道前壁。在陰道后壁正中縱行切開陰道后壁及直腸陰道筋膜進(jìn)入直腸陰道間隙，經(jīng)直腸陰道間隙向兩側(cè)分離進(jìn)入直腸側(cè)窩并分離出骶棘韌帶，取患者肛門兩側(cè)旁開3 cm，并垂直向下3 cm為皮膚穿刺點(diǎn)，網(wǎng)片近端均縫合在左右宮骶韌帶處，調(diào)整網(wǎng)片使其無張力平鋪后縫合陰道壁。術(shù)后陰道內(nèi)留置碘伏紗布48 h后取出，預(yù)防性使用抗生素2 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)中鄰近臟器的損傷、術(shù)后尿潴留率等。尿潴留為術(shù)后拔除尿管后測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量≥100 ml[9]。

1.3.2 隨訪指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)療效判定：包括脫垂復(fù)發(fā)率、術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁率、尿路癥狀和肛門直腸癥狀改善情況等。術(shù)后患者POP-Q分期≥Ⅱ期視為脫垂復(fù)發(fā)[10]。術(shù)前無尿失禁癥狀者，術(shù)后出現(xiàn)不自主漏尿的癥狀，診斷為新發(fā)壓力性尿失禁[11]。②主觀療效評(píng)價(jià)：選用盆底功能影響問卷簡(jiǎn)表7（pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7）和盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）進(jìn)行評(píng)價(jià)，其分值與患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后及隨訪情況比較

兩組患者術(shù)后PFDI-2O及PFIQ-7評(píng)分與術(shù)前相比均降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜ 0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。兩組患者的治愈率、復(fù)發(fā)率、新發(fā)壓力性尿失禁率、再次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。研究組術(shù)后尿路癥狀與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），研究組術(shù)后肛門直腸癥狀與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；對(duì)照組術(shù)后尿路癥狀和肛門直腸癥狀與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5。

表3 兩組手術(shù)前后主觀量表評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后主觀量表評(píng)分比較（分，±s）

注 PFDI-20：盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表；PFIQ-7：盆底功能影響問卷簡(jiǎn)表7

組別 n PFDI-20 PFIQ-7術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值研究組 30 68.82±9.57 8.33±7.42 27.348 0.000 67.46±12.76 13.81±10.85 17.542 0.000對(duì)照組 66 67.34±9.56 8.76±6.99 119.077 0.000 65.43±9.68 12.04±9.92 31.284 0.000 t值 0.707 -0.272 0.855 0.782 P值 0.482 0.787 0.394 0.436

表4 兩組術(shù)后隨訪情況比較[n（%）]

表5 兩組手術(shù)前后尿路癥狀、肛門直腸癥狀情況比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)的陰道封閉術(shù)分為陰道全封閉術(shù)與LeFort陰道封閉術(shù)，LeFort陰道封閉術(shù)在保留患者子宮的同時(shí)還保留陰道兩側(cè)壁黏膜并形成縱行孔隙，有利于分泌物、黏液和血液的排出，但由于子宮的存在，仍有發(fā)生子宮積膿、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的可能。隨著手術(shù)技術(shù)的提升，逐漸演變出在LeFort手術(shù)術(shù)中同時(shí)行子宮切除的改良LeFort陰道封閉術(shù)[5，12]。改良盆底重建術(shù)的原理為經(jīng)陰道無張力應(yīng)用人工合成的網(wǎng)片，補(bǔ)充和強(qiáng)化盆底缺陷的筋膜和韌帶組織，恢復(fù)盆底正常的解剖結(jié)構(gòu)，具有可同時(shí)糾正多腔室缺陷的優(yōu)勢(shì)。

本研究中，兩組患者均順利完成手術(shù)，無鄰近器官副損傷，切除子宮并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，與鞠蕊等[13]的研究報(bào)道相符。對(duì)照組中有2例患者因前壁網(wǎng)片暴露行暴露網(wǎng)片裁剪術(shù)，網(wǎng)片暴露率為3.0%，與KATO等[14]對(duì)2648例經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)患者的隨訪數(shù)據(jù)報(bào)道的網(wǎng)片暴露率1.5%相似。研究表明，陰道封閉術(shù)術(shù)后尿路癥狀改善情況（37%）低于肛門直腸癥狀改善情況（56%）[15]，與本研究結(jié)果相似。此外，研究組術(shù)后有4例患者出現(xiàn)后悔，后悔率為13.33%，均因性功能喪失所致，與WINKELMAN等[15]報(bào)道陰道封閉術(shù)術(shù)后后悔率13%相似，對(duì)照組無術(shù)后后悔患者。因術(shù)后后悔率無具體量化指標(biāo)，本研究并未將其設(shè)為隨訪指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)于老年重度POP患者，兩種手術(shù)方式均安全有效，術(shù)后生活質(zhì)量均得到改善，對(duì)于選擇改良LeFort陰道封閉術(shù)的患者應(yīng)詳細(xì)告知患者本人及家屬手術(shù)后會(huì)喪失性功能的情況，并告知其尿路癥狀可能無法改善；對(duì)于選擇改良全盆底重建術(shù)的患者，雖然網(wǎng)片手術(shù)發(fā)展已較為成熟，仍應(yīng)告知患者術(shù)后存在網(wǎng)片暴露的風(fēng)險(xiǎn)，并且存在再次手術(shù)切除網(wǎng)片的可能。本研究有一定的不足，并非嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并且樣本量不夠多，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的研究。