孟河醫(yī)派馬培之治療跌打損傷用藥規(guī)律分析

戴文昊 常俊杰 解 強(qiáng) 劉亦冰 高 俊 張 曦

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇 南京 210046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 常州 213003；3.張曦省名中醫(yī)工作室，江蘇 常州 213003

跌打損傷是一種常見的中醫(yī)骨傷科疾病，中醫(yī)認(rèn)為，人體遭受外力影響導(dǎo)致的筋骨損傷、氣血失和及肢體臟腑受損都屬于跌打損傷范疇，故將“跌打損傷”列為諸傷之總論[1]。該病多會導(dǎo)致?lián)p傷局部瘀血腫痛，活動受限等，如不及時施治，有影響日后正常機(jī)體功能的可能。相較于西醫(yī)西藥的單一性與較大副作用，中醫(yī)中藥可根據(jù)患者個體差異與病情變化，四診合參，辨證施治，及時靈活調(diào)整藥物，且副作用較小，能夠更好地治療跌打損傷。

馬培之(1820年—1903年)，江蘇武進(jìn)縣孟河人，名文植，字培之，晚年號退叟[2]，清代名醫(yī)，孟河四大家之一，在內(nèi)科、外科造詣頗深，被譽(yù)為“江南第一圣手”[3]。馬培之出生于中醫(yī)世家，13歲起便隨祖父馬省三習(xí)醫(yī)，后拜于費伯雄、王九峰等名家門下，博眾家之長，集群英之精，醫(yī)術(shù)聞名江南。他曾被慈禧太后詔入宮中治病，因治療卓有成效被賜予“務(wù)存精要”匾額，以示褒獎[4]。在“費、馬、巢、丁”孟河四大家之中，馬氏尤以外科見長，著有多部外科著作。在傷科領(lǐng)域，馬氏也有自己的獨到見解，其“注重氣血，補(bǔ)益肝脾”的學(xué)術(shù)思想為后來孟河骨傷流派所傳承。本研究整理馬培之治療跌打損傷的處方50首，基于中醫(yī)傳承輔助軟件，分析馬培之治療跌打損傷的用藥規(guī)律，探尋馬氏診治該類疾病的臨床經(jīng)驗。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究的數(shù)據(jù)來源為《孟河四家醫(yī)集》[5](馬培之醫(yī)集部分包括《醫(yī)略存真》《馬培之醫(yī)案》《務(wù)存精要》《外科集腋》《馬評外科癥治全生集》《傷寒觀舌心法》《藥性歌訣》《青囊秘傳》《紀(jì)恩錄》)中收錄的馬培之治療跌打損傷的處方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①處方中包含完整的藥物組成與煎服方式；②處方中明確提出主治功效為“跌打損傷”或“跌撲損傷”。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①處方只含有單味中藥；②處方功效不明確。

2 分析方法

2.1 數(shù)據(jù)收集與規(guī)范化處理 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)共收集整理出符合研究條件的方劑50首。參考2020版《中華人民共和國藥典》中藥名稱對數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理。如“炒白芍”“炒黑蒲黃”規(guī)范為“白芍”“蒲黃”；“懷牛膝”“淮山藥”規(guī)范為“牛膝”“山藥”；“落得打”“辰州砂”規(guī)范為“積雪草”“朱砂”；“炙乳沒”規(guī)范為“乳香”和“沒藥”等。另外，處方中出現(xiàn)的“桃紅”為海莉花，具有活血通經(jīng)之功。主治功效的規(guī)范，將“跌撲損傷”規(guī)范歸為“跌打損傷”一類。藥物四氣的規(guī)范，將“微溫”規(guī)范為“溫”等。五味的規(guī)范，如將“微苦”規(guī)范為“苦”等。

2.2 數(shù)據(jù)錄入與分析 將上述刷選整理規(guī)范后的處方由專人錄入中醫(yī)傳承輔助平臺軟件(V2.5)系統(tǒng)中，錄入完成后，再由雙人對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確真實性，確保結(jié)果的可靠性。利用中醫(yī)傳承輔助平臺系進(jìn)行處方中中藥的用藥頻率分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、藥物屬性分析以及層次聚類分析等，探尋馬培之治療跌打損傷的用藥規(guī)律與臨床思想。

3 結(jié)果

3.1 用藥頻次 對50首處方中出現(xiàn)的158味中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計，使用頻次大于等于6次的中藥共有29味，使用頻率(頻次/總處方數(shù))均在12%以上，其中使用頻次大于等于15次的中藥有四味，分別是當(dāng)歸、乳香、沒藥和紅花，使用頻率分別為52%、46%、42%和34%，詳見表1。

表1 50首處方中出現(xiàn)頻率12%以上的中藥總結(jié)表

表1(續(xù))

3.2 中藥屬性統(tǒng)計

3.2.1 中藥四氣統(tǒng)計 對50首處方中的中藥進(jìn)行中藥四氣統(tǒng)計分析，溫性藥的使用頻次最高，為246次，其次為寒性藥與平性藥，分別為99次和94次。中藥四氣統(tǒng)計雷達(dá)圖如圖1所示。

圖1 50首處方中用藥四氣雷達(dá)圖

3.2.2 中藥五味統(tǒng)計 對50首處方中的中藥進(jìn)行中藥五味統(tǒng)計分析，辛味藥的使用頻次最高，為287次，其次為苦味藥與甘味藥，分別為273次和143次。中藥五味統(tǒng)計雷達(dá)圖如圖2所示。

圖2 50首處方中用藥五味雷達(dá)圖

3.2.3 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計 對50首處方中的中藥進(jìn)行中藥歸經(jīng)統(tǒng)計分析，歸肝經(jīng)的中藥使用頻次最高，為327次，其次為歸脾經(jīng)中藥與歸心經(jīng)中藥，分別為254次和216次。中藥歸經(jīng)統(tǒng)計雷達(dá)圖如圖3所示。

圖3 50首處方中用藥歸經(jīng)雷達(dá)圖

3.3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對50首處方中的中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[6]，置信度代表前者出現(xiàn)時，后者的出現(xiàn)概率。支持度代表兩者同時出現(xiàn)的概率，設(shè)定置信度為0.9，支持度為5，得到常用藥物組合。對得到的藥物組合進(jìn)行用藥規(guī)律分析，將其規(guī)則網(wǎng)格化展示。結(jié)果顯示，“乳香，沒藥”這一藥物組合出現(xiàn)頻次最高，達(dá)到19次，其次是“當(dāng)歸，紅花”“當(dāng)歸，乳香”“當(dāng)歸、沒藥”和“當(dāng)歸，乳香，沒藥”，分別達(dá)到16次、14次、13次和12次。詳見表2、表3，藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)如圖4所示。

表2 50首處方中出現(xiàn)頻次大于等于10次的藥物組合表

表3 常用藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

圖4 置信度為0.9條件下藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

3.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合 在改進(jìn)的互信息法的分析結(jié)果基礎(chǔ)上，選擇相關(guān)系數(shù)為8，懲罰系數(shù)為2，設(shè)置3味藥的核心組合，得到16個，詳見表4。

表4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合表

3.5 基于無監(jiān)督的層次聚類的新方分析 在以上核心組合的提取基礎(chǔ)上，點擊軟件“聚類”功能，進(jìn)行進(jìn)一步演化，提取出新處方8首，詳見表5。

表5 基于層次聚類分析的新方分析結(jié)果表

3.6 網(wǎng)絡(luò)展示 利用軟件的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，直觀的表現(xiàn)出藥物之間的關(guān)聯(lián)[7]，導(dǎo)出新處方的網(wǎng)絡(luò)展示，如圖5所示。

圖5 新處方的網(wǎng)絡(luò)展示圖

4 討論

跌打損傷是指因跌撲、擊打、金刃等造成的皮肉筋骨及內(nèi)臟受損的一類病證，輕者局部瘀血腫痛，或破損出血，重者傷筋折骨，或吐血下血。其發(fā)病機(jī)理為瘀血壅滯，血閉氣阻。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭》中記載：“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也?！睆?qiáng)調(diào)跌打損傷導(dǎo)致氣血失和，錢秀昌也在《傷科補(bǔ)要》中提及：“夫跌打損傷，墜墮磕之證，專從血論。”因而調(diào)理氣血是治療跌打損傷這類疾患的關(guān)鍵。孟河醫(yī)派一向注重“氣血并重”的原則，馬培之在臨床中診治傷科疾病的遣方用藥也無不蘊(yùn)含著這一思想精髓。

在中藥單體的分析中，通過處方的用藥頻次分析，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、乳香、沒藥的使用頻率最高。《醫(yī)學(xué)啟源》以“氣溫味甘，能活血補(bǔ)血”來描述當(dāng)歸的功效，現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸中活性成分歐當(dāng)歸內(nèi)酯A和阿魏酸松柏酯有極強(qiáng)的活血止痛作用[8]，而當(dāng)歸富含的多糖類物質(zhì)又起著主要的補(bǔ)血作用[9]。乳香和沒藥均為樹脂類中藥，有散瘀定痛、消腫生肌之效，前者偏入氣分，善于調(diào)氣，后者偏入血分，長于破泄。研究表明，兩者的主要活性成分均具有抗菌、抗炎、抗氧化等功效[10]?！毒霸廊珪分杏性疲骸叭擞嘘庩?，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已?！瘪R培之在診治跌打損傷疾患時兼顧氣血，注重整體調(diào)控，療效顯著。通過對中藥的藥物屬性分析，筆者發(fā)現(xiàn)馬培之對跌打損傷之病所開處方，多以藥性辛苦溫，屬肝脾心經(jīng)的中藥為主?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中記載：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”溫性中藥能夠溫通經(jīng)脈，散寒止痛，從西醫(yī)角度分析，該類中藥對內(nèi)分泌系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及能量代謝功能等均有不同程度的作用[11]。與此同時，溫性中藥所對應(yīng)的五味屬性大多屬“辛”。散表邪，散結(jié)滯，散里寒，行血，行氣乃是辛味藥的功效。清代汪昂在《本草備要·藥性總義》中論述：“辛者，能散，能潤，能橫行?！睔鉃檠畮?，血為氣之母，氣推動血于脈中循行氣，辛味藥行氣行血，通調(diào)氣機(jī)，通暢氣血。而苦味藥的應(yīng)用頻次緊隨其后，苦味藥能泄，能燥，能堅，《素問·六元正紀(jì)大論》言：“歲宜苦以燥之溫之?！笨鄿卦餄?，脾喜燥惡濕，苦溫之中藥能夠恢復(fù)脾胃運化，鼓舞氣血生成。從藥物歸經(jīng)屬性分析，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)的中藥最多。肝者，血之藏，筋之宗?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“食氣入味，散精于肝，淫氣于精。”肝血充盈，方能養(yǎng)精，筋得所養(yǎng)，運動靈活，故治療跌打損傷首應(yīng)責(zé)之于肝。脾為后天之本，是氣血生化之源，在體合肌肉主四肢，一旦脾失運化，清陽不升，四肢廢痿。正如《素問·太陰陽明論》所說：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！备尾匮?，脾統(tǒng)血，肝脾同調(diào)，脾運健旺，生血有源，從而促進(jìn)跌打損傷后疾病的恢復(fù)。另外，心主身之血脈，與肝脾之間關(guān)系密切，共同影響體內(nèi)氣血的生成與運行。由藥物屬性的分析結(jié)果可以看出，馬培之治療傷科疾病對行氣調(diào)血的重視。

在中藥藥對組合的分析中，通過中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可以看到藥物組合使用頻次排在前五位的分別是：“乳香，沒藥”“當(dāng)歸，紅花”“當(dāng)歸，乳香”“當(dāng)歸、沒藥”和“當(dāng)歸，乳香，沒藥”。這些藥物多為辛苦溫味藥，歸肝脾心經(jīng)，多具有活血止痛，散瘀定痛，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，消腫生肌等功效。“乳香，沒藥”相配，注重行氣活血散瘀止痛，多適用于瘀血疼痛為主的病案，偏實證。實驗表明，乳香和沒藥的水提物對家兔凝血酶時間的具有拮抗作用，揮發(fā)油及其余配伍組合能夠提升家兔抗凝血酶活性，兩者相配，活血化瘀功效更強(qiáng)[12]。當(dāng)歸與紅花相配，注重補(bǔ)血活血散瘀止痛，多適用于瘀血血虛為主的病案，偏虛證。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸和紅花相配伍有協(xié)同增效之功，對血虛大鼠的血液中血紅蛋白指標(biāo)有明顯提升[13]。通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的組方規(guī)律分析，共得到核心組合16個 ，為了發(fā)現(xiàn)藥物之間隱性經(jīng)驗[14]，又進(jìn)一步演化出8個新方，根據(jù)方劑組方規(guī)律和臨證經(jīng)驗篩選出三個有意義的候選新處方，分別是方1、方3和方7。方1由當(dāng)歸、牛膝、丹參、延胡索、五加皮組成，方中當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；牛膝、五加皮補(bǔ)益肝腎；延胡索行氣止痛，該方加減后可能適用于年老體虛的跌打損傷患者。方3由延胡索、三七、桃仁、郁金組成，三七散瘀止血，消腫定痛，桃仁郁金活血祛瘀止痛，該方加減后可能適用于瘀血壅滯的跌打損傷患者。方7由乳香，沒藥、朱砂、自然銅、紅花、麝香組成，朱砂安神鎮(zhèn)靜，麝香開竅醒神，自然銅散瘀止痛，接筋續(xù)骨，該方加減后可能適用于心神無定或舉止失控的重癥跌打損傷患者。但三方的合理性仍然需進(jìn)通過臨床進(jìn)一步驗證[15]，再從臨床運用中得到療效評價與反饋信息，以期更好的傳承馬培之乃至孟河骨傷科流派的學(xué)術(shù)思想。

綜上所述，本文基于中醫(yī)傳承輔助平臺，挖掘探索孟河醫(yī)派馬培之診治跌打損傷的用藥規(guī)律，總結(jié)馬氏治療該類疾患注重“氣血同調(diào)，補(bǔ)益肝脾”的思想精髓，為孟河骨傷科流派的發(fā)揚(yáng)傳承提供一定幫助。