賓彬教授從虛實(shí)論治早泄的臨床經(jīng)驗(yàn)

覃彬斌 鄧學(xué)易 賓 彬

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530028；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022

在男性性行為中，射精是重要的環(huán)節(jié)之一，是男性達(dá)到性高潮的基本條件。射精是個(gè)連續(xù)的過(guò)程，射精功能的障礙主要包括早泄、射精延遲、不射精、逆向射精、射精痛、血精、性快感缺失及無(wú)精液癥，其中以早泄最為常見。早泄(PE)是最常見的男性性功能障礙之一[1]，發(fā)生率高，發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為與男性個(gè)人的精神心理因素、神經(jīng)生物學(xué)因素、遺傳變異、其他內(nèi)分泌疾病等有關(guān)[2]。射精過(guò)快不僅影響男性正常的生理功能，而且對(duì)男性的心理健康也造成危害，亦影響夫妻間的感情，長(zhǎng)久如此還可導(dǎo)致抑郁、不育等疾病的發(fā)生。根據(jù)2015年國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)(ISSM)的定義：① 從初次性交開始，射精往往或總是在插入陰道1 min左右發(fā)生(原發(fā)性早泄) ，或者射精潛伏時(shí)間有顯著縮短，通常少于3 min( 繼發(fā)性早泄)；②總是或幾乎總是不能延遲射精；③消極的身心影響，如苦惱、憂慮、沮喪和(或)躲避性生活等[3]。該定義總體包含3方面：射精過(guò)早、射精控制力差和產(chǎn)生消極后果。目前治療手段包括心理干預(yù)、行為療法、中醫(yī)藥治療及手術(shù)治療等[4]，聯(lián)合多種治療方法一般均能取得可觀療效，口服藥物治療多采用5-羥色胺再攝取抑制劑，如鹽酸舍曲林、帕羅西汀、達(dá)泊西汀等以延長(zhǎng)射精潛伏期，改善性交控制力，但患者常反饋此類藥物口服吸收緩慢、藥效持續(xù)，具有一定的副作用[5-6]，且停藥后容易反彈。

賓彬教授，現(xiàn)任廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科主任，學(xué)科帶頭人，廣西名中醫(yī)。賓彬教授從事中醫(yī)男科臨床、科研及教學(xué)工作三十余載，對(duì)早泄病有獨(dú)特的見解及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病名

男性早泄，中醫(yī)古稱“雞精”“泄精”，在葉天士《秘本種子金丹》中闡述：“男子玉莖包皮柔嫩，少一挨，癢不可當(dāng)，故每次交合，陽(yáng)精已泄，陰精未流，名曰雞精”，提出了雞精之名，文中指出了男性的陰莖、包皮過(guò)于柔嫩，對(duì)性刺激不能耐受，故女性尚未達(dá)到高潮而男性已經(jīng)性高潮射精。明代醫(yī)家萬(wàn)全所寫的《廣嗣紀(jì)要》中所述：“若男情已至，而女情未動(dòng)，則精早泄，謂之孤陽(yáng)。”，是最早使用“早泄”一詞描述早泄癥狀。

2 病因病機(jī)

早泄的病因病機(jī)繁多，歷代醫(yī)家及近代醫(yī)家各持己驗(yàn)而未有統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)，但多認(rèn)為男子的排精與肝腎有著密切的關(guān)系，指出男子精液的貯藏與施泄是肝腎二臟之氣的閉藏與疏泄作用相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。亦有大量醫(yī)家認(rèn)為射精過(guò)早與君相不和有關(guān)，君火引動(dòng)相火，則甫交即泄，未交即泄。秦國(guó)政教授認(rèn)為“肝腎虧虛、心腎不交”是本病的病因病機(jī)[7]。崔云教授則強(qiáng)調(diào)早泄是“肝腎封藏與疏泄失調(diào)”所致[8]。譚新華教授則認(rèn)為早泄之為病“其本在腎, 制在肝, 源在心, 與肺脾相關(guān)”[9]。綜上，中醫(yī)認(rèn)為早泄的根本原因即在于腎藏精關(guān)失司，生殖之精過(guò)早溢泄，與肝、心、脾功能失調(diào)關(guān)系密切，而賓彬教授結(jié)合長(zhǎng)期的臨證觀察，主張?jiān)缧怪彩追痔搶?shí)兩大類，實(shí)證表現(xiàn)為亢進(jìn)型，中醫(yī)辨證為陰虛火旺證或濕熱下注證，易舉易泄，性欲正?；蚩哼M(jìn)，治療上以清泄為主；虛證為減退型，中醫(yī)辨證為心脾兩虛證或脾腎兩虛證，主要表現(xiàn)為臟腑功能不足，射精控制力減退，以性功能或性欲或體能等下降為主，治療以補(bǔ)益為主。在早泄的治療首當(dāng)注重臨床癥狀反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)寧心安神和補(bǔ)脾益腎在射精控制中作用十分關(guān)鍵，本文列舉賓彬教授治療早泄的2個(gè)驗(yàn)方及病案，以供廣大男科同道交流。

3 病案

3.1 秘精煎方證案 患者嚴(yán)某，男，30歲，職員。初診時(shí)間為2020年8月19日。患者自訴平素工作忙碌，婚后3年，性生活每周1次，房事時(shí)間約1 min左右即射精,伴有勃起不堅(jiān)，時(shí)感乏力易疲倦，腰酸，無(wú)腰部活動(dòng)不利，夜尿頻數(shù)，4～5次/晚，小便稍黃，無(wú)尿急尿痛等不適。夜寐欠佳，大便時(shí)有稀溏。刻診舌淡苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)。否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病等重大病史。癥見：面色少華，神疲乏力。輔助檢查：肝功能、腎功能、性激素檢查未見異常。泌尿系和前列腺彩超未見明顯異常。西醫(yī)診斷：早泄。中醫(yī)診斷：早泄-心脾兩虛證(減退型)；從心脾論治，中藥方予秘精煎加減，藥用：白術(shù)10 g，山藥10 g，茯苓20 g，黃芪20 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，蓮子10 g，芡實(shí)20 g，五味子6 g，金櫻子20 g，車前子15 g，煅牡蠣30 g(先煎)，甘草6 g。14付，每日1付，水煎服，200 mL/次，早晚飯后溫服。囑患者調(diào)暢情志，配合提肛運(yùn)動(dòng)，每天100次。

2020年9月5日二診：患者訴藥后睡眠、精神均有好轉(zhuǎn)，勃起硬度較前改善，服藥期間行房3次，兩次行房時(shí)間約1～2 min，一次約3 min，仍偶有腰酸，夜尿2～3次/晚，納寐可。刻診舌淡苔薄白，稍有齒痕，脈細(xì)。予初診方加杜仲10 g，威靈仙15 g，續(xù)服14劑，藥用方法同前。

2020年9月18日三診：患者訴房事維持時(shí)間約2～5 min，信心增加，情志舒暢，仍有夜尿2次/晚，無(wú)腰酸等不適，中藥予賓彬教授經(jīng)驗(yàn)方“強(qiáng)精煎”(黃芪、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、益母草、黨參、牡蠣、神曲等)[10]以補(bǔ)益脾腎、填精補(bǔ)髓。用藥1月余后隨訪，性生活時(shí)間可達(dá)10 min，夜尿0～1次，睡眠質(zhì)量改善。

按語(yǔ)：此類患者常因思慮過(guò)度，勞傷心脾，耗氣傷血以致心脾兩虛，精氣虧，精血虛，發(fā)為神疲乏力倦怠。減退型患者多從心脾論治，重視脾心肝腎的關(guān)系。心主神明，心藏神，主宰人類精神意識(shí)形態(tài)，性欲的產(chǎn)生和交合的快感均為心神活動(dòng)的體現(xiàn)，心動(dòng)而神往，神往則陽(yáng)興，陽(yáng)興則精關(guān)易開而泄精，心神受損則精關(guān)失于調(diào)控，表明心神與早泄發(fā)生的關(guān)系有密切關(guān)系；脾為后天之本，主運(yùn)化，是氣血生化之源，強(qiáng)調(diào)脾的機(jī)能。譚新華教授認(rèn)為脾統(tǒng)攝精液的施泄，固脾攝精則精液無(wú)以罔泄，當(dāng)以益氣健脾[9]。脾胃旺則陽(yáng)事勝，脾胃虛則陽(yáng)事衰，脾氣虛衰，水谷精微輸布失常，則氣血生化乏源，脾統(tǒng)攝有形之精無(wú)權(quán)發(fā)為泄精，是以白術(shù)、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、山藥、蓮子等充沛脾胃之氣，助氣血之生化，取自古方歸脾湯之加減?！包S芪-甘草-山藥”組合可補(bǔ)一身之氣，固腎精，豐盈精髓以使精室得以行使封藏之功[11]。腎聚精而藏之，腎氣是陽(yáng)氣之根本，腎氣固密，則精關(guān)開闔有時(shí)，如若腎氣虧虛，固攝無(wú)權(quán)，精液藏泄不利，則不時(shí)失精，《方脈正宗》記載煅牡蠣能:“治婦人赤白帶下, 男子遺精夢(mèng)泄, 治心虛自汗盜汗”[12],故以煅牡蠣、蓮子肉、鹽車前子、五味子等安神定志、補(bǔ)腎固精；以金櫻子、芡實(shí)取水陸二仙丹之功，健脾益腎、固精縮尿；黃柏苦寒，具有清實(shí)火瀉熱虛之用。諸藥合用，有“益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心、寧心安神、固精之遺”之效。

3.2 固精煎方證案 患者黃某，男，27歲，自由職業(yè)者。初診時(shí)間為2020年5月12日?；颊咦栽V性欲正常，婚后半年性事時(shí)間短，性生活每周1～2次，一動(dòng)即泄，近期精神不振，口干汗多，手足心熱，腰酸，小腹隱隱不適，納可，難入睡，大便黏稠，小便正常?？淘\舌紅苔略膩，脈弦細(xì)。否認(rèn)高血壓病、糖尿病及冠心病等重大疾病。患者訴既往有頻繁手淫史。輔助檢查:尿常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷：早泄-陰虛火旺證(亢進(jìn)型)。治以滋陰降火，交通心腎、益腎澀精，中藥方擬固精煎加減。藥用：天冬10 g，生地10 g，人參6 g，五味子10 g，五倍子10 g，芡實(shí)20 g，遠(yuǎn)志10 g，蓮子10 g，煅龍骨30 g，砂仁6 g，黃柏9 g，甘草6 g。7付，每日1付，水煎服，200 mL/次，早晚飯后溫服。囑患者調(diào)暢情志，配合針灸治療(取穴以太溪、腰陽(yáng)關(guān)、足三里、關(guān)元、中極、神庭、神門為主)，每周2～3次。

2020年5月17日二診：患者訴藥后精神、手足心熱較前好轉(zhuǎn)，汗出較前減少，房事仍欠佳，余無(wú)自覺不適。續(xù)服初診方14付，用法同前。

2020年5月31日三診：患者訴服藥期間行房2次，行房時(shí)間均大于3 min，汗出減少，無(wú)手足心熱等不適，效不更方，繼續(xù)使用初診方10付，隔日服。囑患者及配偶學(xué)習(xí)相關(guān)性知識(shí)，調(diào)整性行為方式和方法。

按：賓彬教授認(rèn)為，此型早泄者多見于新婚初戀之人，陽(yáng)事易舉，舉而早泄，難以控制，其病因?yàn)榫嗷鹜?，精關(guān)不寧所致，并且多與性經(jīng)驗(yàn)、性技巧不足相關(guān)，治療當(dāng)以滋陰降火，切勿溫補(bǔ)。心為主宰，肝主疏泄，腎藏精，性事活動(dòng)有賴于心、肝、腎三臟協(xié)調(diào)及君相之火協(xié)調(diào)。心腎各為君相，導(dǎo)致早泄的原因是心腎不交，水虧火旺，君火搖動(dòng)引動(dòng)相火，精竅開合失常，故精不守舍，陽(yáng)事易舉而早泄。此方取自三才封髓丹之意，本方藥名中有天、地、人，補(bǔ)肺、脾、腎之功，廣泛應(yīng)用于陰虛火旺、相火妄動(dòng)所致的陽(yáng)痿早泄、精濁等男科疾病。藥用天冬、生地滋陰清熱，養(yǎng)陰生津，寓于金水相生之功；人參具有補(bǔ)脾益肺之效，寓于培土生金之功。少佐黃柏，苦寒堅(jiān)陰，入心經(jīng),其意在于引君相安位，水火既濟(jì)，心神寧則精關(guān)自固，但黃柏用量宜輕，以免抑制情欲。五味子、五倍子、芡實(shí)益腎固精；煅龍骨、遠(yuǎn)志、蓮子等具有斂陰潛陽(yáng)、固精澀精、養(yǎng)心安神之用；砂仁醒脾開胃，可引諸藥歸宿丹田；甘草補(bǔ)氣益脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，心與腎水火既濟(jì)，心神歸位，腎精充足，精室靜謐，精關(guān)開闔有常。

4 小結(jié)

早泄的診斷，需要有固定的性伴侶及適當(dāng)?shù)男越活l率，并且嘗試相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間后仍然難以自我控制射精，方能考慮。大多數(shù)早泄患者急需改善性生活的質(zhì)量問(wèn)題，常常存在明顯的精神心理負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)內(nèi)疚、焦慮、負(fù)罪感、悲傷的負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響了患者的日常生活質(zhì)量。有研究表明[13]，早泄與男性的精神心理壓力有密切的關(guān)系，高度的精神緊張和精神壓力容易導(dǎo)致早泄的發(fā)生，同時(shí)該病的發(fā)生也嚴(yán)重影響了男性的心理，從而進(jìn)一步加重早泄的癥狀。對(duì)于早泄的治療，賓彬教授著眼局部，注重整體，常強(qiáng)調(diào)性知識(shí)教育、性行為指導(dǎo)與藥物治療同等重要，并注重精神心理治療，應(yīng)重視中西醫(yī)結(jié)合治療，例如使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑與中醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用治療早泄，可獲得較好的效果，對(duì)于無(wú)規(guī)律性生活者，必要時(shí)可配合局部臨時(shí)使用具有表面麻醉作用的中西藥制劑，如細(xì)辛、丁香、五倍子等中藥液浸泡、涂擦陰莖龜頭，劉拓運(yùn)用中藥浸泡法觀察已取得良好的療效[14]。常在常規(guī)治療的同時(shí)，輔以心理疏導(dǎo)以緩解焦慮，增強(qiáng)自信心，給予必要的性知識(shí)指導(dǎo)：如適當(dāng)增加性生活頻率，提高性愛技巧，選擇合適的體位，以及古代房中術(shù)的“淺插徐動(dòng)”“九淺一深”或“動(dòng)-停技術(shù)”等，常常把性生活比喻成跑步運(yùn)動(dòng)，如若短跑，開始時(shí)就必定用盡全力沖刺；如若跑馬拉松，定要采用先慢后快、時(shí)快時(shí)慢、中途暫歇等，最后關(guān)鍵點(diǎn)再快速?zèng)_刺。

賓彬教授更多著眼于提高射精控制力(ejaculation controlling force,ECF)，應(yīng)將陰道內(nèi)射精潛伏期(intravaginal ejaculatory latency time，IELT)與性生活頻度或射精間隔時(shí)間(ejaculation internal,EI)結(jié)合起來(lái)，主張用IE指數(shù)(IELT與EI的乘積)評(píng)估ECT,在ECF不變的情況下，縮短EI，往往可以獲得更長(zhǎng)的IELT。Palmieri等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，射精時(shí)間正常的男性，隨禁欲時(shí)間增加射精控制、延遲射精能力下降、IELT縮短。李中泰等[16]經(jīng)過(guò)Meta分析在早泄患者人群的診斷和療效評(píng)估中自評(píng)估陰 道 內(nèi) 射 精 潛 伏 時(shí) 間(estimated intravaginal ejaculatory latency time，eIELT)，可替代秒表測(cè)量陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間(stopwatch-measured intravaginal ejaculatory latency time，sIELT)使用，而針對(duì)正常男性性生活時(shí)間的評(píng)價(jià)中，eIELT較sIELT有過(guò)高的趨勢(shì)，不推薦直接替代應(yīng)用。因此，賓彬教授強(qiáng)調(diào)早泄的治療應(yīng)建立在規(guī)律性生活的基礎(chǔ)上，患者可通過(guò)自我按摩或性伴侶協(xié)助按摩進(jìn)行陰莖脫敏訓(xùn)練逐漸過(guò)渡到性伴侶體內(nèi)脫敏訓(xùn)練，逐漸熟練運(yùn)用性技巧，學(xué)會(huì)控制射精沖動(dòng)，可有效提高陰道內(nèi)射精潛伏期。因此，女性伴侶對(duì)于治療早泄也很重要，夫妻關(guān)系和睦，性生活適度，女方應(yīng)主動(dòng)配合，積極鼓勵(lì)，諒解體貼男方。同時(shí)，改變性觀念，重視性健康，保持良好的心態(tài)，適當(dāng)時(shí)候?qū)で笮睦韼椭?，不熬夜、戒煙戒酒，適度運(yùn)動(dòng)，保持合理的性生活規(guī)律，既不縱欲，也不禁欲，以有益于精神調(diào)養(yǎng)和疾病的康復(fù)。