“肝心”通養(yǎng)論治汗證

華元元 張進軍 張桂芳 張士福

1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

汗為心之液，因心主血脈，汗血同源，如《醫(yī)宗必讀》中言“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”[1]。又心主神明，汗由神統(tǒng)，如《景岳全書》曰：“凡大驚恐懼，皆能令人汗出”[2]。故心之功能正常在通在養(yǎng)，通為通心脈，養(yǎng)為養(yǎng)心神，若心之通養(yǎng)功能失調(diào)則出病汗。張進軍主任是國醫(yī)大師徐經(jīng)世的第六批師承弟子,論治汗證經(jīng)驗豐富。張進軍主任承其恩師徐經(jīng)世從肝因分析入手論治汗證的思路，認為心為君主之官主靜，其之功能失調(diào)多不在于本身，而由于肝，因肝為將軍之官主動，內(nèi)寄相火，若相火擾動君火則心之通養(yǎng)功能失調(diào)而發(fā)為汗證。以臨床所見四類易出汗人群而言，小兒汗出乃由肝常有余，灼傷心陰；肥胖者汗出乃由肝郁脾虛，心陽不振；圍絕經(jīng)期女性汗出由天癸漸竭，心肝血虛；老年體虛者汗出則由肝失疏泄、心脈瘀阻所致。故汗證病位雖在心，致因在肝，而以柔肝，疏肝，調(diào)肝，瀉肝等法而達通心，養(yǎng)心之用，運用桂枝加龍骨牡蠣湯、一貫煎、痛瀉要方、苓桂術甘湯、酸棗仁湯、生脈飲、血府逐瘀湯等方而收效。此為肝心通養(yǎng)論治汗證之理?，F(xiàn)將張進軍主任肝心通養(yǎng)論治汗證經(jīng)驗總結如下。

1 小兒汗證

1.1 病因病機：肝常有余，灼傷心陰 小兒作為特殊人群與成人病理生理有所不同，其肝常有余，即生理上為純陽之體，生機勃勃，發(fā)育旺盛，故為木屬性。如《幼科發(fā)揮》提及: “肝常有余……此卻是本臟之氣也，蓋肝乃少陽之氣，人之初生，如木之方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也?！盵3]病理上因肝氣生發(fā)太過，疏泄失職，肝陽上亢，易從陽化熱，所謂氣有余便是火，從臟腑五行理論論述，肝屬木內(nèi)寄相火，心屬火內(nèi)寄君火，為母子關系，若相火擾動君火，灼傷心陰，陰不斂陽，則陰液失固，熱迫汗出。故有“小兒有病則熱，熱則汗出，此與大人異也”的病機特點[4]。臨床癥見:自汗盜汗、夜啼易驚、易于外感等，舌紅苔薄脈細數(shù)。

1.2 治法方藥：柔肝養(yǎng)陰，平衡陰陽 小兒汗證乃由肝常有余，灼傷心陰所致，故治療上張進軍主任以柔肝養(yǎng)陰、平衡陰陽為大法，方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減。桂枝主入心經(jīng)，通陽化氣；白芍主入肝經(jīng)，斂陰養(yǎng)血；兩藥相合，肝心同治，通養(yǎng)結合，調(diào)和營衛(wèi)。張進軍主任臨證運用并非全部套用原方,而以白芍用量數(shù)倍于桂枝,突出了其斂陰和營止汗之功[5]。煅龍骨、煅牡蠣入肝、心經(jīng)，功能平肝潛陽，鎮(zhèn)驚安神，二者相須為用平調(diào)陰陽且無斂邪之弊，以收斂陰止汗之用。如岳美中言二藥“能攝納飛越之陽氣，收斂簸搖之陰氣”[6]。

1.3 典型醫(yī)案 患兒某，男，6歲，2021年10月13日初診，主訴：自汗、盜汗2年余?；純浩剿匾赘忻?，好動不安，動則汗出，入睡后汗出如豆，浸濕衣被，夜啼易驚，納差體瘦，大便偏干，舌淡苔薄白，脈弦緩。中醫(yī)診斷：汗證(肝陽上亢，肺脾不足證)。處方：桂枝5 g,炒白芍10 g,煅龍骨15 g,煅牡蠣15 g,黃芪10 g,防風6 g,白術10 g,浮小麥15 g,陳皮6 g,雞內(nèi)金10 g,五谷蟲3 g,甘草6 g。7劑，水煎服，一日1劑，早晚各1次。2021年10月20日復診，患兒夜間汗出明顯減少，食欲增加，予初診方再投7劑，同時輔以琥珀粉每晚臨睡前外敷臍中，治療后患兒諸癥悉平。

按：本案乃由小兒肝常有余，灼傷心陰；生發(fā)太過，肺脾相對不足，衛(wèi)表不固以致自汗盜汗，治以柔肝養(yǎng)陰，健脾固衛(wèi)為法。方選桂枝加龍骨牡蠣湯合玉屏風散加減。前方平肝潛陽，收斂止汗，奉養(yǎng)于心[7]。后方益氣健脾，固表止汗，對于本方張進軍主任臨證重用防風，因防風除疏風邪外還可散肝郁、順肝用，與陳皮、白芍、白術相伍又寓有痛瀉要方之意，功在扶土抑木。因患兒存在脾常不足的特點，以陳皮、雞內(nèi)金、五谷蟲醒脾和胃，尤其五谷蟲為張進軍主任所擅用，該藥消積導滯之力非它藥所能及，且能開胃健脾，使患兒食欲大增，《本草綱目》云其“治小兒諸疳積、疳瘡、熱病譫妄”[8]。又因小兒服藥不便，依從性較差，故二診巧用琥珀粉敷臍，該藥入心、肝經(jīng)，具有鎮(zhèn)驚安神、寧心止汗之效，外敷神闕，可使藥力浸潤于下[9]。諸藥配伍從肝養(yǎng)心，兼顧肺脾而收功。

2 胖人汗證

2.1 病因病機：肝郁脾虛，心陽不振 胖者多郁，研究表明，肥胖患者中焦慮、抑郁、進食障礙三種心理表現(xiàn)的發(fā)生率顯高于常人[10]。郁即郁結、郁滯之意，氣先為病，首責于肝臟。肝氣郁結，疏泄失調(diào)，以致木郁土壅，脾胃運化不及，水谷精微失于輸布，化為痰濁膏脂，形成肥胖[11]。又肥人多痰濕，水濕痰飲，上擾于心，阻滯陽氣的運行，心陽不振，則失固攝之能，津液代謝失常，故動則汗出。正如《醫(yī)宗必讀》中曰“心陽虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗”。癥見形體肥胖、動則汗出，身重乏力、脘腹脹滿、便溏不爽、舌紅苔白膩脈沉等。

2.2 治法方藥：疏肝健脾，溫通心陽 考之肥人汗證乃由肝郁脾虛，痰濁上擾于心，心陽不振所致，故張進軍主任治以疏肝健脾，溫通心陽為法，祛痰化濕則需貫穿始終。方用痛瀉要方合苓桂術甘湯加減。前方抑肝扶脾，方中白芍緩肝氣而柔肝，養(yǎng)肝體以配陽，故《本草備要》稱其可“瀉肝實，安脾肺”。防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為疏肝理脾之要藥，白術燥濕健脾，陳皮行氣理氣、燥濕和胃，四藥合用瀉肝散肝、健脾醒脾[12]。后方為溫陽利水，實為桂枝甘草湯加茯苓、白術組成，桂枝甘草湯溫振心陽，《傷寒論》言“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”[13]，明確本方通過振奮心陽而達止汗之功。茯苓、白術配伍為治中焦水濕痰飲經(jīng)典組合，與桂枝甘草相伍通陽利濕，汗出得止[14]。兩方相合，疏肝健脾，祛痰化濕，溫通心陽，而達肝心通養(yǎng)以止汗之功。

2.3 典型醫(yī)案

劉某，男，28 歲。2021年12月6日初診，主訴: 頭胸部汗多1月余。現(xiàn)病史: 患者形體肥胖，身高172 cm，體重100 kg，BMI 33.8 kg/m2,近1月反復出現(xiàn)自汗盜汗，以頭胸部為主，運動后大汗淋漓，汗出肢冷，伴有心慌胸悶，面紅油膩，全身乏力，大便不成形，睡眠打鼾，舌體胖大，苔黃厚膩黏，脈沉滑數(shù)。中醫(yī)診斷：汗證(肝郁脾虛證)。處方：炒白芍30 g,防風10 g,陳皮10 g,炒白術10 g,茯苓30 g,桂枝6 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,石菖蒲10 g,黃連5 g,竹茹10 g,煨葛根25 g,甘草6 g。14劑，水煎服，一日1劑，2次分服。2021年12月20日復診，患者訴汗出、乏力明顯好轉(zhuǎn)，體重下降2 kg，予初診方去石菖蒲、黃連，繼服7劑，后患者汗止病愈。

按：本案是肥胖患者肝郁脾虛，心陽不振所致汗證，以疏肝健脾、溫通心陽為大法。方選痛瀉要方合苓桂術甘湯加減。前方瀉肝之實，補脾之虛，扶土抑木；后方上溫心陽，中健脾胃，下利水濕。加煅龍牡固澀止汗，石菖蒲開竅豁痰、寧心安神，《本草撮要》稱其“功專升發(fā)心陽。”黃連瀉心肝火，竹茹清化熱痰，煨葛根升陽止瀉，全方土中瀉木、淡滲利水、溫陽化飲而起斂汗減重之用。二診諸癥悉減，稍事更刪，繼服前方。

3 圍絕經(jīng)期汗證

3.1 病因病機：天癸漸竭，心肝血虛 潮熱汗出是圍絕經(jīng)期婦女常見癥狀。張進軍主任認為其病機在于心肝血虛，陰陽失衡?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無子也”[15]。因女子絕經(jīng)前后，太沖脈衰，天癸逐漸耗竭，血海虧虛，使精血無以化生，肝藏血而無源，無以調(diào)節(jié)血液充于脈道以致心血虛，心失所養(yǎng)。肝體(藏血)受損，肝用(疏泄)失調(diào)，故絕經(jīng)前后女性情志易于郁結，化熱傷陰，終至陰血虧虛無以斂陽，相火沸騰，肝陽上亢，陰陽失衡。臨床癥見：潮熱汗出，失眠多夢，月經(jīng)不規(guī)則等，舌暗紅苔薄脈弦。

3.2 治法方藥：調(diào)肝養(yǎng)心，養(yǎng)血安神 對于女性圍絕經(jīng)期天癸漸竭、心肝血虛的汗證，張進軍主任治以調(diào)肝養(yǎng)心，養(yǎng)血安神為主，方以一貫煎合酸棗仁湯最為切體。前方中重用生地黃主入心肝經(jīng)，養(yǎng)心陰清熱血，與滋養(yǎng)肝腎之陰血的枸杞子相互配伍能滋腎水以養(yǎng)肝體，北沙參、麥冬入肺胃經(jīng)，養(yǎng)金水以制木用，當歸活血養(yǎng)血以養(yǎng)肝體，川楝子疏肝解郁以順肝用。六藥聯(lián)用恰適肝體陰而用陽之性，共奏疏肝氣而不傷陰血，養(yǎng)陰血而不遏制肝氣之效[16]。后方中重用酸棗仁主入心肝經(jīng)，養(yǎng)心陰，益肝血，有寧心除煩，安神斂汗，安和五臟之效，故能從肝養(yǎng)心，肝心兼顧，起到樞紐串聯(lián)作用。川芎辛散獨入肝經(jīng)，上行頭面，下行血海，通達氣血。甘草緩急和中，茯苓健脾安神，知母清心除煩[17]。前方為滋陰疏肝，后方為養(yǎng)心安神，合用肝心通養(yǎng)而收斂汗之功。

3.3 典型醫(yī)案 張某，女，48歲，2021年5月31日初診。主訴：陣發(fā)性潮熱汗出1年余。刻癥：潮熱汗多，夜間尤甚，情緒急躁時加重，面色潮紅，心悸焦慮，形體偏胖，時有腰膝酸軟，已絕經(jīng)1年，眠淺易醒，大便干燥難解，2～3天一行，舌紅苔薄，脈弦。中醫(yī)診斷：汗證(陰虛陽浮證)。處方：生地黃20 g,北沙參20 g,麥冬15 g,當歸10 g,川楝子10 g,煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,碧桃干30 g,酸棗仁30 g,川芎10 g,知母10 g,茯苓10 g,桃仁9 g,苦杏仁9 g,甘草6 g。14劑，每日1劑，早晚各1次，水煎服。2021年6月14日二診：患者潮熱汗出緩解，便秘好轉(zhuǎn)，但仍手足心微微汗出。考慮其為長期心肝血虛，需改為小方久服鞏固治療，以善其后。處方：槐花30 g，炒桑葉15 g，碧桃干30 g。三味藥煎水代茶頻飲，30劑，一日1劑。

按：本案系心肝血虛、陰虛陽浮所致圍絕經(jīng)期婦女汗證，治以調(diào)肝養(yǎng)心，養(yǎng)血安神。方選一貫煎合酸棗仁湯加減。前方滋水涵木使肝體得養(yǎng)，肝用自如；后方養(yǎng)心益肝，養(yǎng)血安神。臨診并酌情配伍煅龍骨、煅牡蠣等平肝潛陽、從肝養(yǎng)心；足量碧桃干寧心斂汗；血虛津虧，腸燥秘結，故用桃仁、苦杏仁潤腸通便；兩方配伍肝心同治，潛陽和陰而汗自斂。更年期婦女長期心肝血虛，止汗乃非一日之功，需緩以圖之，槐花清心瀉肝，碧桃干寧心斂汗，炒桑葉清肝熱、抑肝陽、止盜汗。三者煎水代茶飲，肝心同治，療效頗佳。

4 年老體虛汗證

4.1 病因病機：肝失疏泄，心脈瘀阻 老年患者多有幾種基礎疾病(如糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死等)，加之年老體衰，臟腑功能衰退，故年老體虛者肝腎陰虧為其常態(tài)。肝體受損，肝用不及，疏泄失職，導致肝氣郁結，氣機阻滯。另一方面，心主血脈，氣行則血行，血的運行除了以心為動力外，有賴于肝氣的疏泄。若肝失疏泄，則氣血運行不暢，久之宛陳堆積，則致胸中氣滯血瘀，汗出異常。臨床癥見：自汗盜汗、胸悶憋氣，動則益甚，心煩失眠、大便偏干等，舌暗苔偏膩，脈弦澀。

4.2 治法方藥：疏肝解郁，養(yǎng)心通絡 由肝失疏泄，心脈瘀阻所致的年老體虛患者汗出，張進軍主任治以疏肝解郁，養(yǎng)心通絡為法，方用血府逐瘀湯合生脈飲加減。血府逐瘀湯乃由四逆散合桃紅四物湯加牛膝、桔梗組成。四逆散行氣疏肝解郁，桃紅四物湯養(yǎng)血活血化瘀，兩方相合，肝心通養(yǎng)。牛膝主降引血下行，桔梗主升引藥上行，兩者一升一降，貫通上下氣血，使血活氣行，氣血同治，汗證自消[18]。正如王清任《醫(yī)林改錯》所言“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止?！盵19]生脈飲為益氣養(yǎng)陰斂汗的代表方，人參大補元氣，麥冬養(yǎng)陰清熱，五味子酸收止汗，三藥合用，使脈氣得充，汗出自止。

4.3 典型醫(yī)案 李某，男，74歲，2021年7月18日初診，素有糖尿病、高血壓、冠心病病史，服用降糖、降壓、抗凝等藥物，指標尚穩(wěn)。但神疲乏力，頻頻汗出，動則尤甚，情緒急躁易怒，時有胸悶憋氣感，心煩失眠，納可，大便偏干，舌暗苔膩微黃，脈弦澀。中醫(yī)診斷：汗證(氣滯血瘀證)。處方：桃仁9 g,紅花 10 g,生地 20 g,赤芍 10 g,川芎 10 g,牛膝 15 g,桔梗 10 g, 柴胡 10 g,北沙參20 g,麥冬15g，五味子10g，煅龍骨20 g,煅牡蠣20 g,遠志10 g,酸棗仁25 g,甘草6 g。14劑，水煎服，一日1劑，分 2次溫服。2021年8月2日二診出汗明顯減少,諸癥好轉(zhuǎn)，但有口苦心煩，考之乃由相火沸騰使然，故于初診方中加用龍膽草6 g清瀉相火，7劑后汗出大減，僅在稍活動后有汗，囑繼服中藥以鞏固。

按：本案患者乃高齡，基礎疾病較多的患者，平素情志失調(diào)，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢，心脈瘀阻，氣滯血瘀故汗出異常。心腎不交，故心煩失眠，但心腎不交乃由胸中氣滯血瘀產(chǎn)生格拒，水火不能相濟所致。故治以行氣活血，調(diào)肝養(yǎng)心為大法，方以血府逐瘀湯合生脈飲加減。前方既解血分之瘀阻又行氣分之郁滯，祛瘀而生新血，活血而不耗血，使“血府”之瘀血去而氣機條暢，以通為主[20-21]。后方益氣養(yǎng)陰，脈氣得充，汗止陰存，補養(yǎng)為要。兩方合用，養(yǎng)中寓通，通中有養(yǎng)，取效快捷。但臨床非原方套用，張進軍主任多將北沙參代替人參以增強養(yǎng)陰之功，四物只取生地、芍藥、川芎三物。加用酸棗仁從肝養(yǎng)心，遠志化痰安神，煅龍牡平肝潛陽，收斂止汗。全方合用體現(xiàn)“肝心通養(yǎng)、調(diào)和氣血”的思想。

5 結語

綜上所述，張進軍主任認為汗證病位在心，致因在肝，臨證論治需虛實兼顧，肝心同治，通養(yǎng)結合，“通”即疏肝氣和通心脈，“養(yǎng)”即養(yǎng)肝血和養(yǎng)心神，即使病屬虛象，以“養(yǎng)”為主，“通”寓其中，肝心通養(yǎng)而汗自斂。