劉劍鋒教授運(yùn)用柴胡疏肝散臨證經(jīng)驗(yàn)

朱婷鈺 趙杼沛 安 宏 張鳳霞 劉美含 黨迎迎 石雪芹 王詩(shī)恒 李 鈺 劉劍鋒

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

劉劍鋒研究員是科技部國(guó)家重點(diǎn)專項(xiàng)“中醫(yī)藥現(xiàn)代化專項(xiàng)”首席科學(xué)家，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院干部特需門診主任醫(yī)師，氣色形態(tài)手診手療、氣色形態(tài)罐診罐療創(chuàng)始人、著作權(quán)人。劉劍鋒教授從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，遣方用藥?kù)`活變通，注重患者身心調(diào)治，突出中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)，臨證中醫(yī)施治，不僅對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病療效突出，對(duì)疑難雜病亦有獨(dú)到的治療思路與方法。

隨著社會(huì)發(fā)展的巨大變化，生活節(jié)奏的日益加快，人際關(guān)系的錯(cuò)綜復(fù)雜，致使機(jī)體長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，造成精神緊張，情緒堆積；生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變使脾胃漸虛，氣血運(yùn)行障礙；繁重的生活壓力，不良的起居習(xí)慣，影響肝臟正常的生理功能。故而，臨床上多有患者表現(xiàn)為情志難抒，胸部滿悶，情緒不穩(wěn)，敏感易哭，或變生他病。任志洪等[1]指出我國(guó)成年公眾心理健康素養(yǎng)總體處于中等偏低水平，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是考察變量中與個(gè)體心理健康素養(yǎng)關(guān)聯(lián)最大的因素?；诖?，綜合生物、心理、社會(huì)等因素的交互影響下，機(jī)體功能失衡，或逐步演變到疾病狀態(tài)，針對(duì)個(gè)體對(duì)外界刺激的調(diào)控和適應(yīng)能力，以中藥的偏性糾正面對(duì)刺激引起的體內(nèi)各種病變反應(yīng)。劉劍鋒教授多結(jié)合社會(huì)生活工作環(huán)境等背景治療內(nèi)外界因素所致的氣滯難舒等癥狀，應(yīng)用柴胡疏肝散臨床效果顯著。

1 方義

柴胡疏肝散源于明代醫(yī)家張景岳的《景岳全書(shū)·古方八陣》。方中柴胡辛散苦泄、疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為君，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為柴胡“稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，為足少陽(yáng)主藥，而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之”?！把兄畾馑帯贝ㄜ号c“氣中之血藥”香附共為臣藥，《日華子本草》載有川芎“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血”，其性辛溫，走竄升散，又因其深入血分，故可通達(dá)全身氣血；《本草綱目》云香附辛平發(fā)散，“乃足厥陰肝，手少陽(yáng)三焦氣分主藥，而兼通十二經(jīng)氣分”，亦入血分，功善暢氣除郁、通絡(luò)止痛；二藥相合，氣血同調(diào)，散滯止痛，助柴胡疏肝氣、解肝郁。枳殼、陳皮辛行苦降，可破氣散結(jié)，理氣行滯，協(xié)同柴胡疏肝理氣化滯；一寒一溫，顧護(hù)正氣，克服溫燥傷陰、寒涼傷陽(yáng)之弊，和其陰陽(yáng)，調(diào)理中焦。白芍酸斂苦降，功善養(yǎng)血柔肝、益陰止痛，配合柴胡升散之性，以升陽(yáng)斂陰、養(yǎng)肝疏肝。甘草緩急止痛，與芍藥相配，一甘一酸，滋養(yǎng)營(yíng)陰，柔肝止痛。全方使肝氣條達(dá)、血行通暢、經(jīng)通痛止，是一首疏肝理氣的經(jīng)典方。

2 方藥臨床表現(xiàn)分析

柴胡疏肝散為治療肝氣郁滯的經(jīng)典方劑，病變部位主要在肝。肝屬木，“木氣沖和調(diào)達(dá)”( 清·唐容川《血證論》)，以行其疏泄之性，促進(jìn)全身氣機(jī)通暢無(wú)礙，人體氣血相互依存、互資互用，氣通則血活，使機(jī)體協(xié)調(diào)有序運(yùn)行；肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，血行瘀阻，表現(xiàn)為情緒低落、脅肋脹痛、癥瘕積聚、月經(jīng)異常等，或氣機(jī)逆亂，升降失司，血?dú)庥啃福憩F(xiàn)為焦慮易怒、失眠頭痛、清竅出血等。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，其正常生理活動(dòng)由構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分的綜合性聯(lián)系與相關(guān)關(guān)系所決定?！端貑?wèn)·寶命全形論》言：“土得木而達(dá)。”肝膽屬木，脾胃屬土，脾宜升則健，胃宜降則和，肝司疏泄條達(dá)，脾胃得肝助則氣機(jī)升降調(diào)和有序，運(yùn)化有權(quán)。木橫乘土，則脾胃氣機(jī)逆亂或壅滯，升降失司，納運(yùn)失職，郁于中焦，則食欲不振、胃脘脹痛、腸鳴腹瀉等；木不疏土，則脾失健運(yùn)，津液疏布不利，氣血生化乏源，聚而成痰，停而為瘀，見(jiàn)結(jié)節(jié)、腫塊，或變生它病?！端貑?wèn)·宣明五氣》篇言“肝藏魂”，魂是神活動(dòng)的一種形式，屬陽(yáng)，主情感、知覺(jué)、意識(shí)、思維、謀慮等。肝不藏魂，易受外界刺激，或產(chǎn)生不良的自我暗示，出現(xiàn)精神情志異常，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、焦慮不安、易怒善憂等；或由于疾病遷延，思慮過(guò)重，進(jìn)而出現(xiàn)心神受損，甚則五臟不和，臨床多見(jiàn)癲病、郁癥、臟躁等。

《靈樞·經(jīng)脈第十》云:“肝足厥陰之脈……過(guò)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)；其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺……是動(dòng)則病：腰痛不可以俯仰，丈夫疒貴疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色。是主肝所生病者：胸滿，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺，閉癃?！庇纱丝梢?jiàn)，肝經(jīng)循行所過(guò)之處涉及頭面五官、頸部、胸脅、肝膽、胃腸、子宮、卵巢、陰莖、睪丸、雙下肢等各組織器官系統(tǒng)部位，涵蓋內(nèi)、外、婦、男、兒、骨、五官、內(nèi)分泌等臨床各科。

3 方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

3.1 柴胡疏肝散運(yùn)用思路 柴胡疏肝散以調(diào)氣為主，兼顧滋養(yǎng)肝陰、活血止痛。劉劍鋒教授運(yùn)用柴胡疏肝散加減，治療情志不暢所致肝疏泄功能異常，或肝經(jīng)氣機(jī)阻滯不通，出現(xiàn)的本臟、他臟及精氣血津液的相關(guān)疾病，以“疏肝理氣”為原則，重脾胃之變，察言行之異，思?xì)鈾C(jī)之滯，審肝經(jīng)循行之澀，同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)及兼癥，靈活加減，辨證得效。

3.2 結(jié)合手診辨病 《靈樞·本臟》篇指出“有諸內(nèi)者，必形諸外”“視其外應(yīng)，而知其內(nèi)”。朱震亨在《丹溪心法》中指出“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，思以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)，必行諸外”。認(rèn)為人體的臟腑氣血功能狀態(tài)，可以在體表某些部位以特定的形式表現(xiàn)出來(lái)。以此為立論依據(jù)，劉劍鋒教授于1991年系統(tǒng)提出氣色形態(tài)手診法，并著書(shū)立說(shuō)[2]，從手的氣、色、形態(tài)判斷人體健康情況、進(jìn)行中醫(yī)辨證和西醫(yī)診病，范圍涵蓋呼吸、消化、泌尿生殖、心血管、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)等各系統(tǒng)[3]。經(jīng)手診手療的理論與實(shí)踐[3]、國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期研究與應(yīng)用[4]證明，氣色形態(tài)手診法具有較高的應(yīng)用價(jià)值。在臨床中，劉劍鋒教授注重結(jié)合手診表現(xiàn)，通過(guò)手部特征與舌脈相參診察疾病，辨治準(zhǔn)確，療效肯定。臨證時(shí)手部自然伸直，一般觀察生命線左側(cè)(靠拇指?jìng)?cè))上2/3弧形條狀區(qū)域[5]，顏色偏青，在排除染色、外傷、非自然光、過(guò)力伸直等情況的影響下，多用柴胡疏肝散加減治療。

3.3 隨證加減 劉劍鋒教授在臨床治療中，依患者的臨床表現(xiàn)組方用藥，加減化裁。兼見(jiàn)失眠者加酸棗仁、合歡皮、首烏藤、遠(yuǎn)志等寧心安神，或加紫石英鎮(zhèn)靜安神；兼見(jiàn)疼痛者加延胡索、川楝子以行氣止痛，痛甚者加大劑量芍藥、甘草以緩急止痛；便溏屬脾虛濕盛者加山藥、茯苓、白扁豆；脘腹痞悶屬脾失健運(yùn)者加焦三仙、白術(shù)、雞內(nèi)金；口舌生瘡、下肢寒涼者加黃連、黃芩、干姜平調(diào)寒熱；大便粘膩不爽者加薏苡仁、蒼術(shù)清熱燥濕；惡風(fēng)畏寒者合用玉屏風(fēng)散；頭悶乏力者合用補(bǔ)中益氣湯。

4 驗(yàn)案舉隅

柴胡疏肝散原方用于治療脅肋疼痛，寒熱往來(lái)，現(xiàn)今廣泛應(yīng)用于肝膽胃腸和月經(jīng)病中[6]。劉劍鋒教授臨床應(yīng)用柴胡疏肝散師古不泥，臨證活變，巧妙化裁，廣泛用于治療郁證、脅痛、偏頭痛、失眠、癭瘤、梅核氣、眼疾、腹脹、泄瀉、外陰濕冷、胸滿、乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)等疾病，取得良好臨床療效?，F(xiàn)通過(guò)驗(yàn)案整理，加以分析，供學(xué)習(xí)交流。

4.1 失眠 患者劉某，女，34歲，2019年10月24日一診，主訴失眠1年余。1年前因情志不遂出現(xiàn)入睡困難，伴焦慮、易怒，口渴，渴而多飲，飲水后不能緩解，經(jīng)前乳房脹，經(jīng)量偏少，經(jīng)期持續(xù)時(shí)間短，舌邊尖紅少津少苔，脈細(xì)數(shù)。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處有一青色條狀區(qū)域。診斷為失眠(肝郁氣滯證)，治以解郁安神，滋陰降火。處方：柴胡、梔子、阿膠珠各10 g，醋香附、白芍、生黃芪、首烏藤各30 g，郁金、熟地黃、當(dāng)歸、制遠(yuǎn)志、合歡皮、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、靈芝各15 g，甘草、黃連各6 g，肉桂2 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑其注意培養(yǎng)睡眠習(xí)慣，利用自我暗示，緩解緊張情緒。11月14日二診，自訴入睡時(shí)間較前縮短，睡眠質(zhì)量改善，口渴、焦慮癥狀明顯減輕，可自主調(diào)控情緒，月經(jīng)量仍較少，色黑，無(wú)血塊，舌尖紅少苔，脈細(xì)。手診征象：生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處青色范圍減少，顏色變淡。予一診方加益母草15 g，14劑，服法同前。12月12日三診，患者睡眠狀況好轉(zhuǎn)，情緒趨于穩(wěn)定，經(jīng)量改善不明顯，守二診方繼服。1月后隨訪，患者經(jīng)量較前改善，余癥狀已不明顯。

按語(yǔ)：失眠一病，《難經(jīng)》中首稱“不寐”，《內(nèi)經(jīng)》中有“臥不安”“不得臥”“目不暝”等，《張氏醫(yī)通》云：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·刺熱》篇言：“人臥則血?dú)w于肝。肝氣傷而不能納血。故不得臥也?！北静《嘁蚯橹臼д{(diào)，致肝氣郁滯，甚至傷及諸臟；或因飲食失宜，“胃不和則臥不安”，致使精血不足，陰陽(yáng)失交；或因勞逸失度，致氣血失和，《景岳全書(shū)·不寐》云：“凡人以勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不寐?！被蛞蚍A賦不足，病后體虛，致使臟腑功能失調(diào)，氣血不足，心無(wú)所養(yǎng)，使人不得安臥。

該患者情志不遂，肝氣郁結(jié)，故見(jiàn)焦慮、易怒；氣郁化火，損傷陰津，故見(jiàn)口渴多飲；肝主藏血，精血虧虛，故見(jiàn)經(jīng)量減少、經(jīng)期變短；虛火上炎，擾動(dòng)心神，加重情志失宜，導(dǎo)致肝經(jīng)不暢，足厥陰肝經(jīng)循乳房上行，繞乳頭，入胸中，故見(jiàn)乳房脹痛。

方以柴胡疏肝散加減疏肝解郁、活血止痛；阿膠珠、熟地黃養(yǎng)血滋陰；生黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；首烏藤、制遠(yuǎn)志、合歡皮、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、靈芝養(yǎng)血解郁、寧心安神；黃連、肉桂交通心腎、寒熱并用；郁金、梔子清熱涼血、解郁除煩；益母草活血調(diào)經(jīng)。諸藥合用，達(dá)到滋陰清熱除煩，寧心安神助眠，氣血調(diào)和之作用。

4.2 急性化膿性扁桃體炎 患者張某，女，26歲，2021年4月22日一診，主訴咽部疼痛2日余?；颊?日前月經(jīng)來(lái)潮，因家中瑣事心中煩悶，翌日左側(cè)后牙床腫脹疼痛，自服人工牛黃甲硝唑后疼痛緩解。3日前赴宴進(jìn)食較多辛辣之物，又與友人發(fā)生口角，2日前晨起覺(jué)咽部劇烈疼痛，在家自服板藍(lán)根顆粒、咽扁顆粒，效果欠佳。就診癥見(jiàn)：咽部疼痛，吞咽時(shí)咽痛加重，放射至耳及頸部，咽干，咽后壁色紅，雙側(cè)扁桃體I度腫大，周圍充血，可見(jiàn)片狀假膜，口氣稍重，畏寒，無(wú)發(fā)熱，悲憂易哭，眠一般，二便尚調(diào)。舌紅邊有齒痕，苔微黃，脈弦數(shù)。本次月經(jīng)量少，經(jīng)期、經(jīng)色無(wú)明顯變化。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3部位有一淡青色區(qū)域。診斷為急乳蛾(肝郁積熱證)，治以疏肝開(kāi)郁，清熱利咽。處方：柴胡、川芎各10 g，郁金、金銀花、板藍(lán)根、桔梗、牛蒡子、麥冬、丹皮、玄參各15 g，香附、白芍各30 g，梔子、連翹、黃連各9 g，黃芩、干姜各6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。1月后隨訪，告知湯藥未盡，病已痊愈。

按語(yǔ)：急性化膿性扁桃體炎，與中醫(yī)“急乳蛾”“爛頭乳蛾”“爛喉蛾”相似，許梿在《咽喉脈證通論》中已對(duì)其形、色、質(zhì)、位等做出論述。本病常因風(fēng)熱外侵，肺熱上蒸，搏結(jié)咽喉；或邪熱未解，入里成毒，上攻咽喉；或嗜酒食辛辣炙煿之品致積熱內(nèi)生，熱盛毒熾，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，熱毒痰濁互結(jié)于咽喉而發(fā)；或熱毒煎灼，痰阻絡(luò)脈，遂而成瘀，痰毒瘀熱于咽喉相互膠結(jié)而為病。明代竇夢(mèng)鱗《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》載有“咽喉有數(shù)證，有積熱，有風(fēng)熱，有客熱，有病后余邪未清，變化雙蛾者”，指出多種因素?zé)嵝敖钥蓪?dǎo)致本病。病機(jī)多為外邪侵襲，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰毒交織，熱壅血瘀等。

該患者發(fā)病正值春季，肝稟春升之氣，易旺盛而躁動(dòng)，又因家中瑣事心中煩悶，影響肝之疏泄，致肝郁積熱，加之進(jìn)食辛辣之品，使火邪循經(jīng)上犯咽喉，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙?！惫室?jiàn)咽部腫脹、疼痛劇烈，呈放射性；肝失條達(dá)，故見(jiàn)心中煩悶、悲憂易哭；肝火犯胃，胃熱上蒸，損傷陰液，故見(jiàn)口氣稍重而咽干；熱毒蘊(yùn)結(jié)，血敗肉腐，而見(jiàn)咽部片狀假膜。

方以柴胡疏肝散加減，疏肝理氣，散結(jié)止痛；郁金解郁清心；丹皮、梔子清肝瀉火除煩、導(dǎo)熱下行，與金銀花、連翹共用以透邪解毒散結(jié)；板藍(lán)根、牛蒡子利咽解毒消腫，桔梗相配，升散苦降，宣滯排膿止痛；麥冬滋陰清熱除煩，搭配玄參以解毒散結(jié)；黃芩、黃連、干姜苦辛并用，調(diào)和陰陽(yáng)。諸藥相伍為用，使氣機(jī)和暢、咽利熱清、毒祛痛止。

4.3 偏頭痛 患者殷某，男，43歲，2020年1月9日一診，主訴左側(cè)頭痛3月余，加重伴昏蒙1天?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ螅?月前出現(xiàn)左側(cè)頭部疼痛，時(shí)作時(shí)休，平均每周2次，無(wú)頭暈、嘔吐，自行服用止疼藥后頭痛稍減輕。1天前，因工作勞累致頭痛發(fā)作，回家途中又遇風(fēng)寒，疼痛加劇，服止痛藥不能緩解，就診癥見(jiàn)：左側(cè)額顳部跳痛，稍有刺痛，伴昏蒙，畏寒，不喜冷食，大便質(zhì)稀不成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處出現(xiàn)暗色片帶狀。診斷為偏頭痛(肝郁氣滯，外感風(fēng)寒證)。治以疏肝解郁，疏風(fēng)散寒，通竅止痛。處方：柴胡、川芎、荊芥、防風(fēng)、肉桂各10 g，白術(shù)、當(dāng)歸、附子(先煎)、炒白扁豆、合歡皮、郁金各15 g，生黃芪、醋香附、山藥、甘草、首烏藤各30 g，醋延胡索45 g，白芍60 g，升麻6 g。21劑，水煎服，早晚溫服，頭痛發(fā)作時(shí)每日1.5劑，不發(fā)作時(shí)每日1劑，并囑其注意調(diào)整工作心態(tài)。1月后隨訪，患者述藥盡后未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)之府，《證治準(zhǔn)繩·雜病·頭痛》云：“三陽(yáng)六腑清陽(yáng)之氣皆會(huì)于此，三陰五臟精華之血亦皆注于此。”偏頭痛中醫(yī)又稱偏頭風(fēng)、頭風(fēng)病，疼痛出現(xiàn)于一側(cè)，《臨證指南醫(yī)案·頭痛》指出：“頭風(fēng)一癥，有偏正之分。偏者主乎少陽(yáng)，而風(fēng)淫火郁為多。”《普濟(jì)方·頭痛》言：“若人氣血俱虛，風(fēng)邪傷于陽(yáng)經(jīng)，入于腦中，則令人頭痛?！逼^痛多與氣機(jī)逆亂、血絡(luò)失充相關(guān)，故臨床上多采用調(diào)氣和血、通絡(luò)止痛的治療方法。

該患者工作勞累致精神緊張，肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯，精血壅塞而見(jiàn)頭痛昏蒙，又不慎感受風(fēng)寒，寒邪阻遏經(jīng)脈，風(fēng)邪上擾清竅，清陽(yáng)不升，氣血運(yùn)行不暢致疼痛加??；素體陽(yáng)虛，又感受外寒，衛(wèi)陽(yáng)不固，出現(xiàn)畏寒；肝氣不舒，橫犯脾胃，脾失健運(yùn)，又遇寒邪克胃，故見(jiàn)不喜冷食，便稀不成形。

方以柴胡疏肝散加減疏肝和血，調(diào)暢氣機(jī)；山藥、白術(shù)、甘草、白扁豆益氣健脾止瀉；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血和營(yíng)；荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒止痛；升麻提升下陷之中氣；合歡皮、郁金活血解郁；首烏藤祛風(fēng)通絡(luò)；附子、肉桂溫經(jīng)散寒止痛；芍藥甘草相伍，益陰養(yǎng)血，調(diào)和肝脾，加元胡以緩急止痛。全方共奏疏肝和血、溫陽(yáng)散寒、通竅止痛之功效。

4.4 泄瀉 患者李某，男，31歲，2020年11月26日一診，主訴反復(fù)腹瀉2月余?；颊唧w型肥胖，自覺(jué)平日與同事相處疲憊，善太息，神疲乏力，食欲不振，便溏，4～5次/日，便前腸鳴腹痛，痛則欲瀉，遇寒尤甚，瀉后痛減，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處見(jiàn)暗色區(qū)域。診斷為泄瀉(肝郁脾虛證)。治以疏肝健脾，固腸止瀉。處方：柴胡、郁金、防風(fēng)、干姜各10 g，醋香附、生黃芪、山藥、訶子肉、白芍各30 g，炒白術(shù)、茯苓、陳皮、紫石英、焦三仙、醋雞內(nèi)金、鹽小茴香、金櫻子、石菖蒲各15 g，升麻、黃連、炙甘草各6 g。9劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。12月3日二診，精神好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀不明顯，大便2次/日，糞質(zhì)成形，生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處暗色變淡，上方去炙甘草，余不變，予14劑，方法同前。1個(gè)月后隨訪，患者述8付后大便規(guī)律，仍偏軟，乏力，藥盡后覺(jué)癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。囑其規(guī)律飲食，適當(dāng)活動(dòng)，調(diào)整工作、生活狀態(tài)。

按語(yǔ)：泄瀉一病，又稱“飧泄”“洞泄”等，根據(jù)發(fā)病原因、發(fā)病臟腑、便質(zhì)性狀等又有諸多稱謂。本病多由六淫侵襲、飲食失宜、脾胃虛弱、情志失常等，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，升降失職，運(yùn)化失司，清濁不分而發(fā)，久之多見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛。葉天士認(rèn)為“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”臨證時(shí)應(yīng)辨其久暫，審清臟腑，把握辨證關(guān)鍵。

該患者平日自覺(jué)與同事相處疲憊，情志失暢，久郁難解，郁而傷肝，橫逆脾胃，脾胃升降失調(diào)，小腸分清泌濁、大腸傳導(dǎo)變化之功能失常，發(fā)為泄瀉；大腸氣機(jī)逆亂，而見(jiàn)腸鳴腹痛；胃失受納，則不思飲食；脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，水谷精微失于布散，形體官竅失于濡養(yǎng)，而見(jiàn)精神疲乏。

方以柴胡疏肝散加減疏肝健脾，固腸止瀉；郁金行氣解郁、活血止痛；防風(fēng)疏肝理脾，勝濕止瀉；石菖蒲行氣化濕；白芍、甘草緩急止痛；黃芪升陽(yáng)固表；陳皮配升麻理氣和胃、升陽(yáng)舉陷；山藥健脾止瀉；焦三仙、雞內(nèi)金健脾和胃；紫石英鎮(zhèn)靜安神，緩解情緒緊張；黃連、干姜辛開(kāi)苦降，和胃消痞；小茴香散寒止痛、理氣和胃；訶子肉、金櫻子澀腸止瀉。諸藥相合，疏肝健脾，氣和情定，郁通瀉止。

4.5 圍絕經(jīng)期綜合征 患者夏某，女，49歲，2019年10月31日一初診，近1年來(lái)情緒急躁，心煩易怒，時(shí)悲觀失望，動(dòng)則默默流淚，難以自控。近日氣候干燥，覺(jué)咽干、咽痛，口渴，偶頭痛，鎖骨下疼痛，雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)期、經(jīng)量不規(guī)律，舌紅苔白，脈弦。既往甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤病史。手診征象：在生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3呈暗青色，光澤度較差。診斷為郁證(圍絕經(jīng)期綜合征)(肝郁氣滯證)，治以疏肝解郁，通絡(luò)止痛。處方：柴胡、郁金各10 g，醋香附、陳皮、炒萊菔子、麥冬、桂枝、板藍(lán)根各15 g，黃連、清半夏各9 g，黃芩、干姜、川楝子、炙甘草各6 g，醋延胡索、葛根、夏枯草各30 g，共14付，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑其正視此生理周期，適當(dāng)心理放松，加強(qiáng)自我調(diào)護(hù)。12月26日二診，主訴上方服用過(guò)程中諸癥緩解，停服后咽干、咽痛不明顯，出現(xiàn)脅肋脹痛，正逢體檢，發(fā)現(xiàn)肝囊腫，心中憂慮，2日前不慎感寒，覺(jué)背部畏寒，舌紅苔薄白，脈弦緊。生命線近拇指?jìng)?cè)上2/3處暗青色減輕，色澤較前好轉(zhuǎn)。予一診方去桂枝、板藍(lán)根、黃芩，加白術(shù)15 g，生黃芪45 g，防風(fēng)10 g。共14付，服法同前。2020年1月9日因調(diào)理體質(zhì)復(fù)診，訴諸疼痛基本消失，月經(jīng)周期逐漸延長(zhǎng)，經(jīng)量逐漸減少。

按語(yǔ)：中醫(yī)學(xué)對(duì)本病很早就有了一定的認(rèn)識(shí)。《素問(wèn)·上古天真論》對(duì)女性相關(guān)生理狀況做了闡述，指出“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”。由于婦女經(jīng)水將斷，腎氣、腎精不足，沖任日虧，天癸將竭導(dǎo)致陰陽(yáng)失和，血脈失養(yǎng)，臟腑失調(diào)。肝失濡養(yǎng)，疏泄功能異常易致肝郁氣滯，肝經(jīng)循行所過(guò)之處均可受累，故在這一階段臨床癥狀復(fù)雜多樣，個(gè)人表現(xiàn)不盡相同，多為月經(jīng)紊亂、情志不寧、潮熱汗出、自我感覺(jué)異常甚至全身不適等。

該患者正逢圍絕經(jīng)期，劉劍鋒教授認(rèn)為此期間婦女雌激素水平呈斷崖式下降。由于平素情志不暢，氣結(jié)而生甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤等；女子以肝為先天，至七七，氣血漸衰，肝失濡養(yǎng)，肝氣疏泄太過(guò)，可出現(xiàn)情緒急躁、心煩易怒；疏泄不及，則悲觀失望、善太息；情志不遂，郁而化火，暗耗肝腎之陰，陰虛津少，則見(jiàn)口渴，肝郁化火逢氣候干燥而見(jiàn)咽干、咽痛?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器，抵小腹……屬肝……布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙……上出額，與督脈會(huì)于巔?！备谓?jīng)失于濡潤(rùn)，不通則痛，出現(xiàn)循肝經(jīng)部位疼痛，如頭部、鎖骨下、雙側(cè)乳房等。

方中柴胡疏肝散加減疏肝解郁，通絡(luò)止痛；郁金行氣解郁、活血止痛；川楝子、延胡索行氣止痛；桂枝化氣通脈；麥冬潤(rùn)燥生津、清心除煩；葛根生津止渴；黃連、干姜辛開(kāi)苦降，助和胃消痞，中焦通而諸藥得以運(yùn)行；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云萊菔子“無(wú)論或生或炒，皆能順氣開(kāi)郁……此乃化氣之品，非破氣之品”；板藍(lán)根利咽消腫，配黃芩清上焦之火；夏枯草清肝散結(jié)。諸藥相配，使肝氣得舒，經(jīng)絡(luò)通暢，陰陽(yáng)平衡。

5 小結(jié)

柴胡疏肝散是疏肝解郁的代表方，文中5則案例雖病癥不一，但均存在不同程度的不良情緒堆積，短期情緒到達(dá)極點(diǎn)，引火毒之邪循肝經(jīng)上犯，長(zhǎng)期郁積不泄則致氣血失暢、精津不布、循經(jīng)結(jié)聚、影響它臟等。運(yùn)用柴胡疏肝散加減使肝氣條達(dá)，氣血和調(diào)，絡(luò)通痛止?，F(xiàn)代研究證實(shí)，柴胡疏肝散與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、抗氧化等藥理機(jī)制密切相關(guān)[7]，具有抗抑郁、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、抗炎、抗氧化應(yīng)激、降脂降糖、抗纖維化等藥理作用[8]?，F(xiàn)今，隨著人們醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變及對(duì)西藥副反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，使柴胡疏肝散這一經(jīng)方有了廣闊的發(fā)展應(yīng)用空間。劉劍鋒教授臨床診治時(shí)結(jié)合患者自身體質(zhì)特征及兼夾證表現(xiàn)，輔以手部征象的靈活運(yùn)用，謹(jǐn)察“肝失疏泄，氣滯血郁”基本病機(jī)，治病求本，不依病名開(kāi)方給藥，把握疾病發(fā)展變化，進(jìn)行相應(yīng)藥量、藥味增減和方劑的合并使用，同時(shí)重視臨床醫(yī)患交流及心理調(diào)節(jié)，往往收效顯著。