中醫(yī)療法干預脾胃虛弱型妊娠惡阻的臨床研究概況

張一平 王 宇 吳效科*

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 1500040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 1500040

妊娠惡阻對應現(xiàn)代醫(yī)學的妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum，HG)，好發(fā)于妊娠早期，臨床表現(xiàn)為頻繁、反復的嘔吐；其發(fā)病率約為0.35%～0.45%[1-2]。妊娠期的嘔吐極為常見，常被醫(yī)師和孕婦忽視，同時考慮治療的安全性，所以較少進行系統(tǒng)治療[1,3-4]。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)的異常嘔吐可能導致孕婦身體出現(xiàn)病理狀態(tài)：脫水、電解質紊亂及代謝障礙等[5]。該發(fā)病機制尚未明確，有學者認為與人絨毛促性腺激素上升、自體免疫調節(jié)、幽門螺旋桿菌的異?；顒优c情志等因素有關[6-8]。目前HG的治療方法多樣，現(xiàn)代醫(yī)學主要通過支持治療維持患者的基本生命體征，能迅速穩(wěn)定病情，但患者的長期耐受性差[9]，且可能發(fā)生藥物不良反應及并發(fā)循環(huán)疾病風險[10]。中藥湯劑、針灸、穴位敷貼、耳穴埋豆等中醫(yī)療法的低刺激性、高安全性優(yōu)勢[6]可能現(xiàn)與代醫(yī)學在一定程度上互補。以關鍵詞檢索萬方(WANFANG)、維普(VIP)、知網(wǎng)(CNKI)中文數(shù)據(jù)庫，PubMed英文數(shù)據(jù)庫。時間限定：2011年1月至2021年12月。中文關鍵詞包括：妊娠、嘔吐、惡阻、劇吐、中醫(yī)、脾胃虛弱；英文關鍵詞包括：Pregnancy vomiting、hyperemesis gravidarum、Traditional Chinese Medicine、Chinese herbal medicine、acupuncture、acupoint application，采用自由詞、組合詞檢索及選擇性溯源檢索，對中醫(yī)療法干預脾胃虛弱型妊娠劇吐的相關文獻進行綜合論述，以期為優(yōu)化臨床診療提供依據(jù)。

1 源流沿考

“惡阻”由巢元方在《諸病源候論》中提出:“惡阻病者，心中憒悶，頭?！瓙郝勈硽狻！盵11]《備急千金要方·婦人方上·妊娠惡阻》又有“病阻”的敘述：“凡婦人虛羸，血氣不足，腎氣又弱……頭重眼眩，四肢沉重，懈惰不欲執(zhí)作，惡聞食氣……世謂惡食?！盵12]宋代朱端章在《衛(wèi)生家寶產(chǎn)科備要·卷三·論初妊娠》中曰：“凡女人妊娠，若素來虛羸，血氣不足，體中有風氣，心下多痰水者……脈理和順，但覺肢體沉重，頭目昏眩，不思飲食?！薄懂a(chǎn)寶方》中稱其為“子病”[11]。

2 病因病機

中醫(yī)學認為肝、脾、胃俱虛，或有痰郁；則孕后沖氣上逆犯胃，發(fā)而為病，多分脾胃虛弱、肝胃不和、風痰水飲、肝腎陰虛等證型[12]。歷代醫(yī)家對惡阻多有論驗?！毒霸廊珪D人規(guī)》中載：“凡惡阻多由胃虛氣滯……而忽受胎妊，則沖任上壅，氣不下行，故為嘔逆。”[8]《傅青主女科》中提及氣血聚于胞宮以養(yǎng)胎，實而不能瀉；沖脈起胞宮，隸陽明，故實者上伐脾胃[13]。脾虛運化失司，痰飲肆虐，中焦氣阻，清陽不升，可致胎元不固[14]。再者，肝腎不足責于脾胃，水飲痰濕盛困于脾胃，致其虛損[12]。故脾胃虛弱為該病基本病機，健脾和胃為其基礎治法。

3 中藥內治法

中藥湯劑治療在脾胃虛弱型妊娠惡吐中應用廣泛，按其組方特點可分為經(jīng)典方藥及經(jīng)驗方藥兩類，此外，中藥半夏、干姜等作為典型止嘔藥高頻出現(xiàn)，并有一定的現(xiàn)代研究及安全應用基礎。

3.1 經(jīng)典方劑加味治療 妊娠惡阻分型以脾胃虛弱型多見，故治法多包含健脾益氣法。洪鑫燊等[15]運用香砂六君子湯加生姜治療脾胃虛弱型患者42例，治療后發(fā)現(xiàn)癥狀緩解程度、實驗室指標(尿酮體、電解質等)轉陰時間、住院時間皆優(yōu)于支持治療，有效率為95.24%。廖雪勤等[16]以理中湯加減(法半夏、生姜汁等)治療該病58例，總有效率為100%，無不良反應。樸文青等[17]以保生湯加減治療40例，治療1周后的癥狀積分、尿酮體改善情況優(yōu)于對照組，有效率為95%。葉曉蓉等[18]以和胃安胎飲為主方治療50例患者，總有效率94%，顯著優(yōu)于對照組的80%。孫彥民等[19]以干姜人參半夏湯提升常規(guī)療法近30%的有效率，且降低復發(fā)率。健脾益氣、和胃降逆為該病的經(jīng)典治法，多以四君子湯為主方，或加生姜、紫蘇、半夏等藥，用以止嘔安胎，療效顯著。

3.2 經(jīng)驗方、自擬方治療 因體質、地域、氣候等因素的影響，惡阻的具體治法存在差異，經(jīng)驗方可具奇效。韓冰認為該病以虛為主，故治療選用壽胎丸加黃芪、太子參、炒白術等藥，后辯證加巴戟天、紫蘇葉等藥，后又投加減橘皮竹茹湯，氣、血同治，諸證皆愈[20]。林潔以蘇葉、黃連比例為2∶1的蘇葉黃連湯加桑寄生、菟絲子等藥配合六君子湯加減治療該型患者，療效滿意[21]。經(jīng)驗治法多臨證配方，以健脾益氣為基礎治法，輔以調情志，清心火，補氣血，益肝腎等法以降逆安胎，多具良效；不足在于難以進行可重復性的規(guī)范化診療，對醫(yī)師的辨證論治水平及經(jīng)驗要求較高。

3.3 止嘔藥物半夏、干姜的應用與現(xiàn)代研究 惡阻病機根本在于中焦失和、沖氣逆胃，治療以健運中焦、平?jīng)_降逆為本，吳茱萸、半夏、紫蘇、干姜等為安胎止嘔常用藥，其中半夏雖屬妊娠禁忌，但因其療效顯著，深得醫(yī)家青睞，且其配伍干姜能降低生殖毒性，故舉例簡述?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中記載“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”。有研究[22]顯示，半夏在經(jīng)方中治胃病占首位，主治功效占比前三分別為降逆、止嘔、和胃[23]，為高頻止嘔藥。但上世紀80年代已證實生半夏具有催吐作用及生殖毒性，且近年有半夏蛋白對小鼠的抗早孕率達100%的報道[24]。然而，徐建亞等[25]發(fā)現(xiàn)生半夏與干姜、人參配伍，其毒性明顯降低或消失。因此半夏的劑量、用法及配伍仍為研究熱點；可以確定的是：生、干姜均可降低半夏的毒性，從而更好地發(fā)揮和胃降逆作用，其機制值得進一步研究。

4 臨床常用外治法

4.1 針刺療法 針刺治療脾胃虛弱型妊娠惡阻，重在調理沖任、暢通氣機，以治療嘔吐及兼癥，多采用健脾和胃、理氣調血等治法。呂艷瑩等[26]選用內關、足三里、脾俞、胃俞等穴，以平補平瀉手法治療該型患者，總有效率90.7%。虞蓓蓓等[27]則選取一次性無菌撳針，在足三里、內關的選穴基礎上加神門、印堂，再配合劉氏安胃飲治療該病41例，發(fā)現(xiàn)針刺具積極作用，且與血清β-hCG水平的增高無明顯關系。趙雨婷[28]以掀針留針于內關、足三里，配合穴位按壓治療32例患者，總有效率90.60%與尿酮體降低曲線均優(yōu)于支持治療和單純針刺。呂娟等[29]以掀針針刺內關穴、足三里穴，聯(lián)用毫針針刺公孫穴、內關穴，治療40例患者，結果顯示療程、癥狀緩解度及SAS、SDS評分均優(yōu)于單純掀針。針刺治療為常見臨床治療方式，以和胃降逆、補益氣血、調理沖任等治法為主，多選用脾、胃二經(jīng)，或加心、心包經(jīng)；配穴以內關、足三里為主，用以健脾理氣、和胃安胎，確有療效。

4.2 穴位敷貼療法 穴位貼敷法以經(jīng)絡腧穴理論為指導，通過穴位用藥治療疾病，神闕為治療惡阻的常用穴位。姚慧等[30]依據(jù)子午流注運用時穴敷貼(生姜汁，砂仁、蘇梗各50g)，選取中脘、神闕、足三里等穴，于氣血流注胃、脾經(jīng)時貼敷，治療該證60例；總有效率、復發(fā)率、療程及酮體轉陰率均優(yōu)于支持治療組。羅群帶等[31]采用健脾和胃、降逆止嘔中藥(成分：黨參、炒白術、紫蘇梗、法半夏等)敷貼于神闕穴治療63例患者，對比同成分湯劑組，患者依從性、癥狀改善時間及有效率均有所優(yōu)化。錢桂紅[32]同樣采用穴位敷貼(黨參、法半夏、炒白術、砂仁、紫蘇梗、陳皮、姜汁等)貼敷于神闕、內關、足三里等穴，聯(lián)合中藥治療對比單純中藥治療，臨證71例發(fā)現(xiàn)癥狀積分改善情況與總有效率均優(yōu)于對照組，且發(fā)現(xiàn)針刺能有效緩解急性嘔吐。王瓊芳[33]采用半夏、丁香、陳皮研末配鮮姜制作穴位敷貼，作用于內關、神闕、足三里等穴，有效率達97.56%，且平均療程縮短2～3 d。在治療脾胃虛弱型妊娠劇吐患者時，在經(jīng)絡腧穴理論指導下多采用神闕穴為主穴，加用脾經(jīng)、胃經(jīng)、心包經(jīng)要穴及降逆止嘔類藥物，治療惡阻療效明確，且能避免胃腸刺激。

4.3 耳穴埋豆及其他療法 筆者檢索近年文獻發(fā)現(xiàn)，耳穴埋豆、拔罐、推拿等方式治療脾胃虛弱型妊娠惡阻在臨床上偶見報道。朱鄭芳等[34]選取降逆止嘔、補益氣血的脾穴、胃穴及鎮(zhèn)靜安神的肝穴進行貼壓聯(lián)合補液加穴位注射維生素B治療兩個療程(主要選取肝穴、脾穴、胃穴)治療10d，共治療70例，對比單純補液治療，結果顯有效率為90.29%，且癥狀改善情況優(yōu)于對照組，并且縮短治療周期。張靜等[35]研究耳穴埋豆與中醫(yī)體質偏倚的關系，治療了108例妊娠劇吐患者，組內、組間比較顯示癥狀改善情況均具有統(tǒng)計學意義；并發(fā)現(xiàn)在妊娠劇吐孕婦中肝郁型、脾氣虛型患者占據(jù)80%以上。陳妍等[36]用火龍罐調和氣血、溫中散寒；選取膻中、中脘、脾俞、胃俞等穴治療該病30例，發(fā)現(xiàn)PUQE評分情況顯著低于常規(guī)治療組，總有效率93.30%，優(yōu)于對照組。張勇[37]以推拿點穴治療24例妊娠嘔吐患者1周，優(yōu)良率為91.7%，療效明確。通過觀察分析發(fā)現(xiàn)，耳穴埋豆、穴位注射、推拿、點穴的治療方式，多以經(jīng)絡腧穴理論指導，以降逆止嘔、補益氣血、理氣安神等原則選穴，療效顯著。

5 討論

妊娠惡阻嚴重影響孕婦孕期的生活質量，甚則危害孕婦與胎兒的生命安全[38]。妊娠劇吐會導致進食受限，紊亂內環(huán)境，有胎兒致死風險[39]。此外，并發(fā)內分泌紊亂(如甲狀腺)[40]、Wernicke綜合征[41-42]也多見報道，對孕婦、嬰兒威脅極大。且研究近年相關文獻發(fā)現(xiàn)，嘔吐雖發(fā)生在早期，但就醫(yī)時癥狀已持續(xù)一段時間，由于藥物安全問題，治療受緩。支持治療雖能維持母嬰的代謝平衡，緩解部分癥狀，但孕婦的長期耐受性欠佳[39]。研究[6，36]證實中西醫(yī)聯(lián)合治療脾胃虛弱型妊娠嘔吐比單純西醫(yī)治療效果更佳。因此，探尋一種安全、規(guī)范的中醫(yī)療法治療脾胃虛弱型妊娠患者具有臨床意義。

經(jīng)典方藥治療以健脾益氣之四君子湯加減治療具有可重復性及推廣價值，經(jīng)驗治法具個體化傾向，可重復性低；但湯藥的口服異味可能會增加孕婦的不適[43]，故在食入及吐時酌情使用；同樣，由于該病發(fā)展迅速，改進的外治法能增強其安全性，易于患者接受，但治療時間多超過兩周，對于急癥的處理往往難以作為單一首選方式[44]；可用作急性病癥輔助治療。因此，單一的治療手段難以滿足各類患者的治療，內外同治、標本兼顧的聯(lián)合治療應作為優(yōu)化診療的方向。值得一提的是，有學者報道的子午流注針法，或可增強療效。此外隨著現(xiàn)代藥理研究的發(fā)展，生半夏的劑量及配伍調控可增強其用藥安全性，不僅驗證了古籍中生半夏、干姜等藥物用于治療惡阻的記載，也為現(xiàn)代醫(yī)療方案提供理論指導。

總之，近十年來單純論述脾胃虛弱型妊娠惡阻的報道較少，并且包括部分散在樣本與病案舉例，難以取得大量的隨機、對照實驗證據(jù)，大多文獻重在敘述療效，缺乏詳細的藥理與機制分析。因此，中醫(yī)療法仍值得進一步規(guī)范，具體治療機理應進行詳細研究，以提高臨床診療的安全性與可重復性。