137例細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析

蔣紅雙，鄧敏華，李佳穎，黃棵，劉小鳳，雷卓青，黃婧渝

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530007)

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是臨床中常見的一種感染性肝臟疾病，研究表明其發(fā)病率為10.9/10萬，合并糖尿病患病率為37.24%，平均住院病死率為9.6%，病死率與年齡、糖尿病、惡性腫瘤、女性和慢性腎臟病有關(guān)[1]。隨著近年來合并糖尿病的PLA患者數(shù)量逐漸增多，PLA患者的病死率呈逐年升高趨勢(shì)[2]。但由于PLA的早期臨床特征缺乏特異性，給疾病的診斷和治療帶來了一定的挑戰(zhàn)，本研究通過回顧性分析細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特征及危險(xiǎn)因素，以期提升PLA的早期診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2021年10月于廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的細(xì)菌性肝膿腫患者137例。根據(jù)合并糖尿病情況將患者分為合并糖尿病組(A組)58例和非糖尿病組(B組)79例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入的細(xì)菌性肝膿腫的病例符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，①患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)不適、肝區(qū)壓痛等臨床表現(xiàn)；②腹部超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫；③臨床細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果呈陽性；④抗菌藥物治療后病灶消退；⑤經(jīng)皮肝穿刺或外科手術(shù)證實(shí)；⑥排除阿米巴、結(jié)核性肝膿腫。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2020年發(fā)布的中國(guó)2型糖尿病防治指南[4]。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.3 方法采用回顧查閱病歷的方法收集患者的一般資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等資料。一般資料：年齡、性別、住院天數(shù)、體溫、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、膽道疾病、膽道手術(shù)、腫瘤病史)。臨床癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、頭暈、乏力、黃疸。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEUT)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、白蛋白(Alb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿酸(UA)。其他指標(biāo):病原學(xué)、影像學(xué)、治療方式及治療療效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料對(duì)比兩組患者間均以中老年男性為主，A組平均年齡較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院天數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PLA的兩組基礎(chǔ)疾病比較中，A組中多合并高血壓及膽道疾病史，而B組中以合并膽道疾病及膽道手術(shù)史為主，兩組間在合并膽道手術(shù)、高血壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組PLA患者的一般資料對(duì)比

2.2 臨床表現(xiàn)A組與B組間的臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組中均以發(fā)熱、腹痛腹脹為主要臨床表現(xiàn)，其中PLA患者中發(fā)熱的人數(shù)為102例(74.45%)，無發(fā)熱的人數(shù)有35例(25.55%)。兩組患者中出現(xiàn)腹痛腹脹人數(shù)有69例(50.36%)，無腹痛腹脹人數(shù)為68例(49.63%)。

表2 兩組PLA的臨床表現(xiàn)對(duì)比[n(%)]

2.3 病原學(xué)結(jié)果兩組肝膿腫患者中，可檢出病原菌的為39例(26.62%)，其中肺炎克雷伯菌22例，大腸埃希菌10例。見表3。

表3 兩組PLA的病原學(xué)結(jié)果[n(%)]

2.4 影像學(xué)特征兩組在單個(gè)、多個(gè)膿腫數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肝膿腫的部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單個(gè)膿腫102例(74.45%)，右葉為主95例(69.34%)。見表4。

表4 兩組PLA的影像學(xué)對(duì)比[n(%)]

2.5 治療方法與預(yù)后兩組PLA治療方法中單純抗生素、抗生素+穿刺引流、抗生素+穿刺引流+手術(shù)三種治療方法的選擇無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組及B組的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療中，以單純抗生素、抗生素+穿刺引流為主。治療有效率為92.70%，未愈7例，死亡3例。見表5。

表5 兩組PLA的治療方法與預(yù)后對(duì)比[n(%)]

2.6 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，兩組PT、TBIL、DBIL、IBIL、Alb、ALT、AST比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，WBC、Hb、PLT、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞百分比、HCT、APTT、尿酸組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組PLA的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)比

3 討 論

3.1 PLA的流行病學(xué)和臨床特征本研究表明PLA多發(fā)于中老年人群，以男性為主，與既往研究類似[5]，該性別特征可能與中老年男性患者對(duì)自身健康管理意識(shí)的忽視有關(guān)，也可能與性激素對(duì)女性更易起保護(hù)作用相關(guān)[6]。本研究顯示PLA患者以發(fā)熱、腹痛腹脹的臨床表現(xiàn)為特點(diǎn)，多為單個(gè)膿腫，累及右葉多見。典型PLA臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛。另有既往研究[7-10]顯示PLA以男性患者為主(占64%)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(92%)，其次為上腹痛(84%)、厭食和嘔吐(32%)，72%患者的以右葉受累為主，與本研究結(jié)果較為一致。PLA存在非特異性的臨床特征，給疾病的診斷治療帶來了挑戰(zhàn)。

3.2 PLA的病原學(xué)與治療本研究顯示兩組間的致病菌均以肺炎克雷伯菌為主，其次為大腸埃希菌，與目前的研究結(jié)果基本一致[11]。既往研究顯示合并糖尿病的PLA患者較非合并糖尿病患者更容易出現(xiàn)敗血癥感染，因此對(duì)于合并糖尿病的PLA患者更應(yīng)早期關(guān)注，避免感染進(jìn)展加重。有研究顯示微生物送檢陽性率為53.5%，其中最常見的微生物是大腸桿菌(26.5%)，其次是鏈球菌(13.2%)[5]。本研究的病原菌檢出率為28.47%，與其他研究[5]相比病原菌檢出偏低，考慮與PLA患者在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)前已使用抗生素有關(guān)。因此在臨床工作中，應(yīng)盡量在使用抗生素前進(jìn)行血培養(yǎng)，或穿刺引流后行膿液培養(yǎng)，以提高致病菌的檢出率。當(dāng)膿腫直徑大于5 cm，應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)或經(jīng)皮引流治療[12]。另有一項(xiàng)回顧性研究表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(PNA)聯(lián)合抗生素治療3～6 cm肝膿腫安全有效[13]。本研究顯示PLA患者通過抗生素、經(jīng)皮或手術(shù)引流可以控制病情，與其他研究存在一致性。在我國(guó)東南部地區(qū)，肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫中，頭孢菌素或碳青霉烯加甲硝唑聯(lián)合經(jīng)皮穿刺或?qū)Ч芤魇怯行У闹委煼椒╗14]。本研究中的病例主要采用抗生素、抗生素聯(lián)合經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的治療方式，抗生素多選用三代頭孢菌素或青霉素類，治療有效率為91.36%，與既往的研究結(jié)果基本一致[15]。在臨床中細(xì)菌性肝膿腫預(yù)后不良，主要考慮與肝膿腫引流不暢有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，早期進(jìn)行肝膿腫引流，選用合適的抗生素，這樣有助于患者獲得更好的療效。

3.3 研究的結(jié)論和局限性本研究中，合并膽道疾病、膽道手術(shù)以及高血壓基礎(chǔ)疾病的患者更容易發(fā)生PLA；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，病原菌主要為肺炎克雷伯菌，膿腫主要分布在右葉，且多為單個(gè)；治療的主要方式以單純抗生素、抗生素+穿刺引流術(shù)為主。研究PLA的臨床特征、病原學(xué)、危險(xiǎn)因素，有助于細(xì)菌性肝膿腫的早期識(shí)別，及時(shí)使用抗菌藥物、穿刺引流，以期達(dá)到縮短病程、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的目的。雖然本研究納入的對(duì)象較多，分析指標(biāo)較為全面，但無法控制患者年齡、病程、診治方案等混雜因素，且為單中心研究，研究對(duì)象來源較為局限，有待更高質(zhì)量的多中心研究。