經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)對三叉神經(jīng)痛患者疼痛緩解及氧化應(yīng)激指標的影響

張源，張文進，梁阿銘

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州 450000)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是以三叉神經(jīng)支配區(qū)反復(fù)出現(xiàn)刺激性、電擊劇烈疼痛為特征的神經(jīng)疾病，有較高發(fā)病率且多見于老年群體，會造成血壓異常，影響患者身心健康[1-2]。早期TN患者以藥物治療為主，雖能獲得確切療效，但部分患者機體敏感度較低，藥物干預(yù)效果不佳，針對此類患者臨床則建議手術(shù)治療[3]。目前臨床治療TN術(shù)式較多，且以血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)、經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)(percutaneous microballoon compression, PMC)應(yīng)用較為廣泛，雖能獲得較為滿意的臨床療效，但不同操作手段對患者造成的損傷也不盡相同[4]。本研究選取我院部分TN患者分組進行對照研究，旨在從疼痛緩解情況、炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥等方面綜合評估PMC的臨床優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年12月至2021年3月收治的TN患者96例，依據(jù)手術(shù)方法不同分為壓迫組、減壓組，各48例。壓迫組男27例，女21例；年齡50～68歲，平均(59.35±3.95)歲；病程9～34個月，平均(23.77±5.37)個月；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均(22.83±1.36)kg/m2；疼痛位置：左側(cè)23例，右側(cè)25例；受累神經(jīng)：Ⅱ支14例，Ⅲ支18例，Ⅱ、Ⅲ支16例。減壓組男22例，女26例；年齡52～71歲，平均(60.73±5.29)歲；病程13～39個月，平均(24.35±5.74)個月；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均(23.10±1.40)kg/m2；疼痛位置：左側(cè)20例，右側(cè)28例；受累神經(jīng)：Ⅱ支11例，Ⅲ支20例，Ⅱ、Ⅲ支17例。兩組基線資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準符合《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》[5]中TN診斷標準；保守治療無效患者；近期未接受其他相關(guān)治療；無手術(shù)禁忌證；患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準臟器功能嚴重不全者；精神疾病患者；合并嚴重且未控制糖尿病、高血壓患者；合并顱面部血管性畸形或顱內(nèi)動脈瘤患者。

1.2.3 脫落標準隨訪流程較為繁瑣，導(dǎo)致患者主動退出試驗；患者搬遷、外出務(wù)工導(dǎo)致失聯(lián)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備患者均完善核磁共振成像、顱骨X線、CT等檢測及血管造影；均由同一醫(yī)師于無菌環(huán)境下完成手術(shù)。

1.3.2 壓迫組實施PMC，具體方法：患者仰臥插管實施全麻，消毒鋪無菌巾；在C型臂X光機透視下采用Hartel穿刺技術(shù)于患側(cè)口角外側(cè)(2.5 cm)穿刺至卵圓孔開口處，退出針芯可見腦脊液流出，將4F球囊沿穿刺針導(dǎo)入Meckel腔；以造影劑緩慢注入球囊，根據(jù)麥氏囊體積調(diào)整造影劑注射量，球囊壓力維持(1000～1200 mmHg)，至球囊出現(xiàn)倒梨或啞鈴狀，壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)3 min，退出穿刺針及導(dǎo)管，穿刺點壓迫5 min止血。

1.3.3 減壓組實施MVD，具體方法：患者側(cè)臥位，實施全麻，三釘頭架固定頭顱；選擇乙狀竇后入路于患側(cè)耳后內(nèi)上至橫竇下緣、外至乙狀竇后緣行約5 cm直切口，逐層分離皮膚及皮下組織，向兩側(cè)牽拉皮瓣，充分暴露顱骨；以咬骨鉗與顱骨作直徑為3 cm骨窗；硬腦膜切開后打開小腦延髓池，釋放腦脊液，小腦塌陷后將蛛網(wǎng)膜鈍性分離，使三叉神經(jīng)充分暴露，操作應(yīng)避免巖靜脈損傷；辨識三叉神經(jīng)粘連或壓迫責任血管，分離后以Teflon棉隔開；術(shù)中若出現(xiàn)腦脊液漏或竇損傷，先予修復(fù)，止血后醫(yī)用鹽水沖洗術(shù)區(qū)，縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，逐層縫合切口，無菌敷料固定。

1.3.4 實驗室方法采集患者術(shù)前及術(shù)后3 d肘靜脈血5 mL，室溫靜置30 min，離心30 min取血清，冷藏待測。以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL-1β、IL-6)水平，上海西塘公司提供試劑盒；以化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(希森美康公司，HISCL-800型)檢測晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，南京建成公司提供試劑盒。

1.4 觀察指標(1)比較兩組圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、住院時間、住院費用。(2)比較兩組術(shù)后當天及隨訪1年疼痛情況，以巴洛神經(jīng)外科研究所疼痛量表(BNI)評估疼痛，Ⅰ級：無疼痛；Ⅱ級：偶爾疼痛，無需藥物控制；Ⅲ級：使用藥物后無疼痛發(fā)作；Ⅳ級：藥物能控制疼痛但不能完全緩解；Ⅴ級：劇烈疼痛無法緩解。(3)對比兩組炎癥介質(zhì)(血清TNF-α、IL-1β、IL-6)水平。(4)對比兩組氧化應(yīng)激指標(血清GSH-Px、SOD、MDA、AOPP)水平。(5)并發(fā)癥情況，包括聽力減退、角膜炎、口唇皰疹、咬肌無力、面部麻木。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標壓迫組手術(shù)時間、住院時間短于減壓組，住院費用低于減壓組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況對比

2.2 術(shù)后疼痛緩解情況術(shù)后當天壓迫組疼痛緩解率91.67%(44/48)與減壓組95.83%(46/48)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.179，P=0.673)；隨訪1年，壓迫組脫落4例，減壓組脫落6例，壓迫組疼痛緩解率95.45%(42/44)與減壓組90.48%(38/42)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.233，P=0.630)。

2.3 血清炎癥介質(zhì)水平兩組術(shù)前血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3 d血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平升高，且壓迫組較減壓組低(P<0.001)。見表2。

表2 兩組血清炎癥介質(zhì)水平對比

2.4 血清應(yīng)激指標水平兩組術(shù)前血清GSH-Px、SOD、MDA、AOPP水平間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d兩組血清MDA、AOPP水平較術(shù)前升高，壓迫組較減壓組低，血清GSH-Px、SOD水平較術(shù)前降低，壓迫組較減壓組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標水平對比

2.5 并發(fā)癥情況壓迫組并發(fā)癥發(fā)生率37.50%(18/48)較減壓組14.58%(7/48)高(P<0.05)。見表4。

續(xù)表3

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

3.1 TN的發(fā)病機制TN為臨床常見顱神經(jīng)疾病，可分為原發(fā)性TN和繼發(fā)性TN。繼發(fā)性TN病因多與顱內(nèi)病變造成的小腦角區(qū)占位有關(guān)，如三叉神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)鞘瘤等，且經(jīng)影像學(xué)檢查即可確診[6]。而原發(fā)性TN發(fā)病機制復(fù)雜且尚未形成統(tǒng)一意見，多數(shù)報道其發(fā)生機制包括病毒感染學(xué)說、血管壓迫學(xué)說、中樞病變學(xué)說等[7-8]。而吳志偉等[9]研究指出，原發(fā)性TN發(fā)生與機體免疫機制也存在相關(guān)性，巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞及肥大細胞均造成三叉神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生改變，其中巨噬細胞能介導(dǎo)淋巴細胞釋放炎癥介質(zhì)損傷神經(jīng)組織，引起脫髓鞘病變，還能增強血管通透性，加重組織水腫；而肥大細胞參與免疫炎癥反應(yīng)能加重神經(jīng)損傷；血管內(nèi)皮細胞為病變核心，既能激活淋巴細胞又能參與傳遞。

3.2 TN的治療進展現(xiàn)階段關(guān)于TN的治療可分為保守治療和外科手術(shù)治療。保守治療是TN患者首選的治療方案，約70%的患者可以獲得較好的控制效果，主要通過藥物降低鈉離子和鈣離子通道的通透性，增強神經(jīng)細胞膜穩(wěn)定性，從而達到治療目的，但仍有部分患者機體敏感度低，對藥物不良反應(yīng)耐受度較差，最終導(dǎo)致治療結(jié)局不良[10]。而臨床醫(yī)師針對保守治療失敗患者建議及早實施外科手術(shù)治療。手術(shù)方法包括如MVD、PMC、經(jīng)皮甘油注射術(shù)、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)及立體定向伽馬刀治療等，其中以PMC、MVD應(yīng)用最為廣泛。MVD能松懈和解壓三叉神經(jīng)、減輕血管壓迫引起的TN，同時能抑制三叉神經(jīng)脫髓鞘進展，促進相鄰神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)恢復(fù)，進而促進臨床癥狀改善，但MVD創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢[11]。而PMC是在Shelden手術(shù)的基礎(chǔ)上改進而來，通過穿刺導(dǎo)入球囊，以充盈球囊壓迫半月節(jié)阻斷三叉神經(jīng)傳入痛覺纖維來緩解癥狀，是一種有效、操作簡單、低成本的治療方式[12]。

3.3 PMC與MVD的優(yōu)劣本研究顯示，兩組術(shù)后當天及隨訪1年疼痛緩解率無顯著差異，壓迫組手術(shù)時間、住院時間短于減壓組，住院費用低于減壓組，表明兩種手術(shù)均能有效減輕疼痛且有較好的遠期療效，但PMC能優(yōu)化手術(shù)情況，有助于術(shù)后恢復(fù)，可縮短住院時間，且能減輕患者經(jīng)濟負擔。而壓迫組并發(fā)癥總發(fā)生率高于減壓組，其原因可能與PMC在注液過程中神經(jīng)敏感度降低、神經(jīng)纖維受損有關(guān)[11]。本研究顯示，術(shù)后3 d壓迫組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平低于減壓組，表明PMC術(shù)能減輕機體創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)。其中TNF-α為促炎因子，能促使炎癥因子釋放，進而誘發(fā)炎癥反應(yīng)；IL-6是具有多功能的趨化因子，能激活級聯(lián)反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)疼痛介質(zhì)傳遞；IL-1β為痛覺過敏調(diào)節(jié)物質(zhì)，可有效反映機體炎癥反應(yīng)程度[13]。此外，臨床研究報道，氧化應(yīng)激反應(yīng)作為TN術(shù)后常見現(xiàn)象，與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)[14]。GSH-Px、SOD、AOPP、MDA為氧化應(yīng)激指標，機體受創(chuàng)時，應(yīng)激反應(yīng)被激活，體內(nèi)抗氧化物SOD、GSH-Px在清除氧自由基過程中不斷消耗，進而生成MDA、AOPP等代謝產(chǎn)物，故機體在受創(chuàng)后血清SOD、GSH-Px水平呈現(xiàn)降低狀態(tài)，血清MDA、AOPP水平呈現(xiàn)升高狀態(tài)，且其改變幅度與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[14-15]。本研究顯示術(shù)后3 d，壓迫組血清GSH-Px、SOD水平高于減壓組，MDA、AOPP水平低于減壓組，也證實了PMC能減輕機體創(chuàng)傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，PMC與MVD術(shù)用于治療TN均能有效緩解疼痛，且有較好的遠期療效；而PMC能減輕機體損傷，降低機體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后恢復(fù)，進而縮短住院時間，且能減輕患者經(jīng)濟負擔，但可增加并發(fā)癥風險。