雙邊滴水雙極電凝法和傳統(tǒng)鉗夾法斷肝技術(shù)的對比研究

陳智敏，游紅勇，莫玲斐，黎鵬武，李海，汪昱，董科

(1.四川省崇州市人民醫(yī)院肝膽外科，四川崇州 611230；2.四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都610000)

肝癌是全球高發(fā)病率的惡性腫瘤之一，位居我國惡性腫瘤致死率第三位[1]，嚴(yán)重威脅著我國人民的生命健康[2]。原發(fā)性肝癌主要分為肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌3種，其中肝細(xì)胞癌是原發(fā)性肝癌中最常見的一種[3-4]。肝切除術(shù)是治療肝臟惡性腫瘤的有效方法[5]，但在行肝切除術(shù)時肝創(chuàng)面出血一直以來都是肝膽外科醫(yī)生面臨的重要問題[6-7]。有研究表明，斷肝時出現(xiàn)大出血不僅增加肝臟切除并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致肝功能急速衰竭，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，降低病人遠(yuǎn)期生存率[8]。因此，本研究以我科和四川省人民醫(yī)院肝膽外科收治的肝癌患者為研究對象，比較單純鉗夾法和雙邊滴水雙極電凝法兩種肝臟實質(zhì)離斷方法的臨床止血效果，并分析相關(guān)的臨床指標(biāo)，以期為肝切除術(shù)后止血提供參考。

1 對象與方法

1.1 基本情況選擇2020年1月至2021年12月在我院和四川省人民醫(yī)院肝膽外科收治的120例肝癌切除術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中肝創(chuàng)面局部止血方式將患者分為研究組和對照組，每組60例。研究組患者使用雙邊滴水雙極電凝止血術(shù)治療，對照組采用單純鉗夾法止血術(shù)治療。研究組中男性31例，女性29例；年齡為36～75歲，平均(51.8±2.3)歲。對照組中男性30例，女性30例；年齡為35～74歲，平均(52.1±2.6)歲。并比較其術(shù)前的發(fā)病原因，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)、AFP及腹部彩超、腹部增強(qiáng)CT或MRI等影像學(xué)檢查。比較兩組年齡、性別、手術(shù)切除方式和肝功能分級(Child-pugh分級)等方面的差異性。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，資料均衡可比。見表1。

表1 研究組和對照組患者術(shù)前臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者本人無任何精神疾病史，在研究中可以正常交流；(2)所有的入組患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》中肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，術(shù)前B超、CT、MRI均符合肝臟腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤直徑大于3 cm；(3)研究對象均在2020年1月至2021年12月被本院和四川省人民醫(yī)院確診為肝細(xì)胞癌且行肝切除術(shù)的患者；(4)年齡在18～80歲之間；(5)符合肝葉部分切除手術(shù)治療適應(yīng)證，均無肝移植、肝臟切除病史，無遠(yuǎn)處腫瘤病灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他惡性腫瘤史、肝腎功能不全者；(2)有先天性的心臟功能異常者；(3)有相關(guān)藥物不良反應(yīng)疾病史者；(4)合并多種疾病或伴有重要臟器功能衰竭；(5)合并嚴(yán)重肝硬化、肝外轉(zhuǎn)移或血管侵犯、凝血功能異常、伴有自身免疫性疾病者。此次研究獲得了四川省人民醫(yī)院和崇州市人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采用單純鉗夾法離斷肝組織，研究組患者采用雙邊滴水雙極電凝法離斷肝組織。在整個研究過程中對所有入組的肝癌部分切除術(shù)患者進(jìn)行飲食控制，均有合理的生活作息規(guī)律，入組后禁止有任何不良生活習(xí)慣。手術(shù)前所有病例需完善血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物檢查，所有病例均在全麻下行開腹手術(shù)，切口選擇反L型切口，切開入腹，探查腹腔及肝臟，進(jìn)一步確定腫瘤的位置、大小、數(shù)目及腫瘤組織與周圍組織的關(guān)系，游離肝十二指腸懸韌帶，預(yù)置第一肝門阻斷帶。單手觸診肝臟，定位后沿著預(yù)切線，首先電刀切開肝包膜，再分別選用鉗夾法及雙邊滴水雙極電凝離斷肝實質(zhì)。所有患者術(shù)后均在膽總管處放置T管引流，以便觀察術(shù)后膽汁情況及出血情況。需要注意雙極電凝關(guān)鍵技術(shù)是：選取的雙極電凝不是普通的單邊滴水的雙極電凝，而是經(jīng)過改良的雙邊滴水的雙極電凝，從而達(dá)到最大限度地減少斷面結(jié)痂，影響止血效果，甚至術(shù)后結(jié)痂脫落導(dǎo)致斷面出血及膽漏。雙極電凝功率一般選擇70 W，根據(jù)實際情況可微調(diào)，并配合組織剪、吸引器完成肝實質(zhì)離斷。對于>3 mm的血管及膽管均需要結(jié)扎或縫扎止血，不到3 mm管道直接雙極電凝止血凝固即可，觀察并記錄結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)的變化情況，包括手術(shù)時間、第一肝門阻斷率、術(shù)中出血量、輸血率、住院時間、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后3天肝功能恢復(fù)情況(TBIL、ALT、AST)以及手術(shù)相關(guān)費用。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹腔感染、膽漏、斷面出血、急性肝功能衰竭、呼吸衰竭、術(shù)后24小時出血量、切口感染、肺部感染、腹腔積液等相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肝癌部分切除術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化比較兩組肝癌患者經(jīng)不同手術(shù)方式肝創(chuàng)面局部止血治療后，研究組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、手術(shù)相關(guān)費用和術(shù)后腹腔引流量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前肝功能相關(guān)指標(biāo)TBIL、ALT和AST的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第三天兩組患者的AST和ALT均升高，但研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%，低于對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為53.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

目前研究發(fā)現(xiàn)，人體肝臟生理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，血管非常豐富，術(shù)中容易出血且出血量較大，如若處理不及時會危及患者的生命安全，而且一般情況下手術(shù)無法完全徹底切除腫瘤病灶，最終給肝癌的治療增加了很大的困難[9-10]。在肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)中，可能出現(xiàn)的大出血可引起血膽漏、切口感染、肺部感染、腹腔積液等相關(guān)并發(fā)癥，甚至引起患者呼吸衰竭，止血不及時還會促進(jìn)術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，降低患者遠(yuǎn)期生存率[11]。有研究表明，在對肝癌患者行肝切除術(shù)時，術(shù)中選取適合的肝創(chuàng)面局部止血方法，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后具有重大意義[12]。

雙極電凝雖然廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科、婦科及耳鼻喉外科手術(shù)，但在肝膽外科中的應(yīng)用仍局限在部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本課題所選取的雙極電凝是經(jīng)過改良的新型雙邊滴水雙極電凝，能最大限度地減少肝斷面結(jié)痂，減少術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥，降低住院費用，在肝細(xì)胞癌患者肝切除術(shù)中行肝創(chuàng)面局部止血時具有良好的效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組并發(fā)癥總發(fā)生率，這一結(jié)果與李祥等人[7]及吳振陽[13]的研究結(jié)果一致，說明雙極電凝止血術(shù)的止血效果更好，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者術(shù)后身體康復(fù)。研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后的肝功能相關(guān)指標(biāo)ALT、AST均優(yōu)于對照組，這與王毅等人[12]的研究結(jié)果一致，說明運用雙極電凝技術(shù)的研究組受到的肝臟損害較小，有利于患者肝功能的快速恢復(fù)[8]。而且研究組患者的手術(shù)時間、手術(shù)相關(guān)費用、術(shù)后腹腔引流量、輸血率、術(shù)中出血量均低于對照組，說明經(jīng)過改良的新型雙邊滴水雙極電凝法在肝創(chuàng)面止血方面更加有優(yōu)勢，對肝組織損傷較小，可以更加有效地改善患者臨床癥狀，有利于患者的康復(fù)，而且費用較低，這與徐波等人[11]和江德全等[14]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，雙邊滴水雙極電凝法在肝細(xì)胞癌患者肝創(chuàng)面止血方面，臨床治療效果優(yōu)于單純鉗夾法斷肝術(shù)，可以改善肝癌部分切除術(shù)患者的肝臟功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，值得在臨床上推廣使用。