間斷性約束對(duì)重癥胰腺炎患者ICU獲得性衰弱及肌力的影響

王肖華，孔 超，蔣耀慶，黃利紅

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 寧夏銀川750004)

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)在臨床中也稱為ICU肌無(wú)力，指ICU住院患者出現(xiàn)不明原因引發(fā)的全身肌肉力量下降的綜合征，臨床中大多以四肢肌肉肌力下降、肌肉萎縮、癱瘓等為主，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生脫機(jī)困難等[1]。胰腺炎是由胰腺組織功能紊亂或損傷引發(fā)的機(jī)體炎癥，該病病因復(fù)雜，與長(zhǎng)期不良飲食和不良習(xí)慣相關(guān)，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐及腹脹等，若得不到及時(shí)正確治療，可能導(dǎo)致腹膜刺激征、胰腺壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，胰腺炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，有資料顯示制動(dòng)以及長(zhǎng)期臥床、神經(jīng)肌肉阻滯劑是該病的主要因素[2]。重癥胰腺炎患者需長(zhǎng)期臥床治療，置入管道較多，為避免意外脫管常采取約束管理?；颊咛幱诒粍?dòng)約束體位狀態(tài)，肌肉流失速度比單純臥床患者快，成為 ICU-AW的高危發(fā)展人群[3]。本研究對(duì)該類患者采用間斷性約束干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年7月1日～2020年8月31日我院收治的86例重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間>48 h；患者及家屬了解本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)；急性生理與慢性健康狀況量表(APACHEⅡ)評(píng)分>8分；四肢健全，有肢體活動(dòng)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無(wú)力患者；認(rèn)知功能障礙患者；神經(jīng)肌肉疾病或腦卒中后遺癥患者；中途退出或死亡患者；妊娠期或哺乳期患者[5]。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各43例，對(duì)照組男26例、女17例，年齡25～68(46.15±4.13)歲；認(rèn)知功能障礙量表評(píng)分(91.17±0.63)分。觀察組男24例、女19例，年齡26～69(46.87±4.22)歲；認(rèn)知功能障礙量表評(píng)分(91.34±0.61)分。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)約束護(hù)理措施。護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，妥善固定引流管，嚴(yán)格控制患者血糖，定期對(duì)患者進(jìn)行ACE評(píng)分，>90.5分表示認(rèn)知功能良好[6]。護(hù)理人員告知家屬飲食注意事項(xiàng)，避免攝入過(guò)多蛋白質(zhì)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取間斷約束干預(yù)。重點(diǎn)關(guān)注患者管道妥善固定情況，定期做好記錄和檢查，采用雙重固定方式，同時(shí)用枕頭將管道與患者身體隔開(kāi)，避免患者因轉(zhuǎn)身等動(dòng)作誤觸引流管[7]。①保護(hù)性約束。選擇質(zhì)地柔軟、大小寬松合適的約束工具，如肢體約束帶、約束手套等，保證患者每個(gè)位置具備一定通透性，松緊度控制在一指為宜，注重維持約束肢體的功能位置。約束完成后詢問(wèn)護(hù)理對(duì)象約束的具體感受，按照患者反饋意見(jiàn)調(diào)整材質(zhì)和部位及松緊度，盡可能讓患者舒適。保護(hù)性約束每天實(shí)施2 h，后松解1次，時(shí)間控制在20 min之內(nèi)，形成護(hù)患家屬保護(hù)性約束的管理體系，教會(huì)患者及家屬觀察約束位置的情況。重點(diǎn)關(guān)注約束手套的使用時(shí)間，定時(shí)查看患者皮膚顏色和肢體血運(yùn)狀態(tài)，若發(fā)生異常，要及時(shí)給予松解，避免不良情況發(fā)生。②物理性約束。針對(duì)情緒比較急躁或頻繁活動(dòng)的患者，可采取間斷式手、足約束方式。采取特質(zhì)的保護(hù)帶對(duì)患者手腕和腳踝進(jìn)行約束，調(diào)整好松緊度，若患者感覺(jué)難受，可在約束位置下方墊棉墊緩解，以此保護(hù)患者的皮膚組織。物理約束期間，護(hù)理人員要經(jīng)常查看約束位置的變化，必要時(shí)可給予按摩處理，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。③睡眠護(hù)理。為患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，很多患者在夜間睡眠質(zhì)量較差，護(hù)理人員可為睡前患者進(jìn)行穴位按摩，改善睡眠情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前和干預(yù)后3、7、10 d四肢肌力情況。采用肌力評(píng)定量表(MRC)進(jìn)行評(píng)定。0級(jí)：肌肉無(wú)收縮能力；1級(jí)：存在肌肉收縮但肢體無(wú)法正常移動(dòng)；2級(jí)：肢體可以移動(dòng)，但無(wú)法承受重力；3級(jí)：肢體可以承受重力，但不能抗阻力；4級(jí)：肢體可以抵抗一部分阻力；5級(jí)：肢體活動(dòng)自如，處于正常?？偡?0分，分?jǐn)?shù)高表示患者肌力越佳。量表Cronbach′s α為 0.90。②比較兩組ICU-AW發(fā)生率。③采用急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3 d癥狀改善情況，得分越低則癥狀改善越好。量表Cronbach′s α為 0.845。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MRC評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后MRC評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較(分，

2.3 兩組ICU-AW發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生ICU-AW 19例，發(fā)生率為44.18%；觀察組發(fā)生ICU-AW 7例，發(fā)生率為16.27%。兩組ICU-AW發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.938，P=0.004)。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)ICU-AW發(fā)生率不斷升高，對(duì)ICU患者出院后的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[8]?；颊咧饕R床表現(xiàn)為腹痛和頭暈，嚴(yán)重情況下會(huì)危及生命安全，由于患者自身對(duì)該疾病認(rèn)知不足，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，待確診后均為重癥胰腺炎表現(xiàn)，且治療時(shí)間延長(zhǎng)，疾病風(fēng)險(xiǎn)上升。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，健康人群完全臥床休息后肌肉流失量為每周的5%，而重癥患者每天是以1.7%的速度流失。重癥胰腺炎患者第1周的肌肉流失率在15%～20%，隨著患者制動(dòng)和臥床時(shí)間延長(zhǎng)，整體肌纖維會(huì)變細(xì)，膠原形成增加，產(chǎn)生結(jié)締組織，部分毛細(xì)血管會(huì)變成有孔毛細(xì)血管，且整體密度降低，酶活性也會(huì)減少，最后引發(fā)患者出現(xiàn)肌力下降和肌肉萎縮等情況[9]。有研究曾指出，長(zhǎng)期臥床是引發(fā)ICU-AW的主要危險(xiǎn)因素。因此，本研究提出間斷性約束行為干預(yù)，避免長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)狀態(tài)，降低ICU-AW發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后3 d MRC、APACHEⅡ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表明間斷性約束干預(yù)措施增加了患者的日?；顒?dòng)量，肌肉力量雖然有下滑趨勢(shì)，但整體走向幅度小[10]。觀察組干預(yù)后MRC評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，表明間斷性約束對(duì)緩解患者肌力下降程度是明顯有效的，因此患者APACHEⅡ評(píng)分也得到一定改善。

綜上，針對(duì)重癥胰腺炎患者給予間斷性約束干預(yù)，可提升患者肌力情況，降低ICU-AW發(fā)生率，改善患者健康情況。